Bezpieczeństwo pacjentów w stomatologii jest tematem omawianym dość rzadko – mimo iż błędy w tym zakresie mogą mieć poważne konsekwencje. W amerykańskiej opiece stomatologicznej najczęściej zgłaszanym błędem są zabiegi przeprowadzone po niewłaściwej stronie jamy ustnej, a najpowszechniejszą przyczyną pomyłek – nieprzestrzeganie obowiązujących procedur. Wyniki badania podejmującego temat błędów jatrogennych opublikowano 6 października w „JADA” – czasopiśmie Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologicznego.
Autorzy publikacji podkreślają, iż jest to prawdopodobnie pierwsza analiza zdarzeń niepożądanych w stomatologii przeprowadzona w ramach dużego systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych.
– Uzyskane wyniki powinny zachęcić środowisko stomatologiczne do dyskusji nad tym, w jaki sposób gabinety mogą skuteczniej poprawić bezpieczeństwo pacjentów oraz wzmocnić kulturę bezpieczeństwa pracy – napisali naukowcy z zespołu kierowanego przez dr Ericę Lo, stypendystkę w Veterans Affairs National Center for Patient Safety w Ann Arbor.
Co najmniej 3 mln zgłoszonych błędów rocznie
Z wcześniejszych badań wynika, iż każdego roku choćby 3 mln Amerykanów mogą doświadczyć szkód związanych z leczeniem stomatologicznym. Dlatego zrozumienie natury błędów oraz sposobów ich zapobiegania ma najważniejsze znaczenie dla poprawy jakości opieki, a także odbudowy zaufania pacjentów do lekarzy stomatologów i ich zespołów.
Aby lepiej poznać charakter niepożądanych zdarzeń w stomatologii, badacze przeanalizowali dane o bezpieczeństwie pacjentów z bazy U.S. Veterans Health Administration (VHA) National Center for Patient Safety. Analizą objęto zgłoszenia z okresu od stycznia 2021 do listopada 2024 r. Do badania włączano raporty dotyczące zdarzeń, które miały miejsce w klinice stomatologicznej, na sali operacyjnej lub w placówce opieki zdrowotnej i były powiązane z wykonywanym zabiegiem stomatologicznym.
Spośród 1824 raportów podejmujących temat zagrożenia bezpieczeństwa pacjentów zaledwie 42 zawierały pełną analizę przyczyn źródłowych (ang. root cause analysis; RCA). Zgłoszenia, które nie skutkowały przeprowadzeniem RCA lub nie spełniały kryteriów koniecznych do jej wykonania ze względu na stopień szkody, nie zostały uwzględnione w badaniu.
Leczenie po niewłaściwej stronie jamy ustnej lub niewłaściwego pacjenta
Wśród 42 przeanalizowanych badań aż 17 (41%) dotyczyło przypadków zabiegów wykonanych po niewłaściwej stronie lub u niewłaściwego pacjenta. W 8 przypadkach (19% badań) odnotowano aspirację ciała obcego przez pacjenta – m.in. sytuację, w której pacjent połknął wiertło podczas odbudowy zęba. Około 7% raportów dotyczyło użycia nieprawidłowo wysterylizowanego sprzętu. Odnotowano także inne incydenty, takie jak np. zastosowanie przeterminowanych materiałów, awarie sprzętu oraz pożar w laboratorium dentystycznym.
Autorzy zwracają uwagę, iż badanie miało swoje ograniczenia. Zgłaszanie zdarzeń w systemie Veterans Health Administration jest dobrowolne, dlatego część sytuacji potencjalnie zagrażających bezpieczeństwu pacjentów mogła nie zostać odnotowana.
– Uzyskane wyniki rzucają światło na rodzaje zdarzeń występujących w tych gabinetach, które starają się wdrażać system uczenia się oparty na błędach – bez karania personelu – i mogą lepiej odzwierciedlać typy i skalę szkód, z jakimi personel medyczny mierzy się w codziennej praktyce – podsumowali autorzy badania „An analysis of dental adverse events in the Veterans Health Administration”.
Niewystarczająca znajomość anatomii radiologicznej, skupianie się tylko na niektórych zmianach zamiast na całościowym obrazie, nadmierne poleganie na zdjęciach pantomograficznych – to, według prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowskiej, najczęstsze błędy przytrafiające się lekarzom podczas radiologicznej diagnostyki okluzji. – Zdjęcia pantomograficzne są narażone na liczne artefakty i błędy techniczne. Są również niepowtarzalne i przez to porównywanie obrazu stawów skroniowo-żuchwowych w pewnym odstępie czasu również pozostawia wiele do życzenia – podkreśla specjalistka w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, kierownik Zakładu Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Źródła: https://www.drbicuspid.com/
https://jada.ada.org/
