Celem pracy jest prezentacja przypadku wystąpienia zębiaka zastawnego u 13-letniej pacjentki wraz z opisem towarzyszących zaburzeń zgryzowych oraz podjętego leczenia skojarzonego chirurgicznego i ortodontycznego. Ponadto, w oparciu o przegląd aktualnego piśmiennictwa, przedstawiono współczesną klasyfikację, etiologię i obraz kliniczny patologii. Na szczególną uwagę zasługują nieprawidłowości zgryzowe towarzyszące zębiakom, które wymagają interwencji ortodontycznej.
Zębiaki to łagodne guzy nowotworopodobne, wywodzące się z zawiązków zębowych. Często określane są jako hamartomy, czyli ograniczone twory zbudowane z nieprawidłowo rozmieszczonych dojrzałych tkanek charakterystycznych dla danego narządu. W przypadku zębiaków są to zębopochodne elementy nabłonkowe i mezenchymalne budujące szkliwo, zębinę, cement korzeniowy oraz miazgę w różnej proporcji i zróżnicowanym stopniu zorganizowania, w zależności od typu guza. Ze względu na istniejące różnice histomorfologiczne Światowa Organizacja Zdrowia wyodrębniła dwa podstawowe rodzaje zębiaków: złożone (odontoma complexum) oraz zestawne (odontoma compositum).
W praktyce klinicznej stwierdza się ponadto jeszcze dwie odmiany, niewyszczególnione przez WHO, co przedstawiono w tabeli I [1–3]. Klasyfikacja zębiaków w polskim piśmiennictwie jest niejednolita, w związku z tym w niniejszej pracy uwzględniono podział przyjęty przez Kaczmarzyka i Stypułkowską (pierwotnie zaproponowany przez Krusia w 1997 roku) [1].
Epidemiologia zębiaków
Według danych piśmiennictwa rozpoznanie odontoma dotyczy ponad 67% przypadków guzów zębopochodnych; jest to zatem najpowszechniej występująca patologia tego typu. Spośród rodzajów zębiaków dominuje wariant zestawny (stanowiący według różnych danych choćby do 75% zębiaków), diagnozowany z podobną częstością u kobiet i mężczyzn [2, 3]. Może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej rozpoznawany jest u pacjentów w drugiej dekadzie życia, gdyż wówczas guz manifestuje się klinicznie w postaci zaburzenia wyrzynania zębów stałych. W rzadkich przypadkach zębiaki stwierdza się w uzębieniu mlecznym [4].
Etiologia
Przyczyny powstawania zębiaków są niewyjaśnione, choć wśród prawdopodobnych czynników etiologicznych wymienia się miejscowy uraz, infekcje oraz zaburzenia genetyczne [2, 5]. Teoria, iż są to zmiany pochodzenia nowotworowego została zarzucona i w tej chwili przyjmuje się, iż są to nowotworopodobne guzy zębopochodne o typie hamartoma. Działanie wspomnianych wyżej czynników endogennych i egzogennych na wczesnym etapie odontogenezy skutkuje nieprawidłową interakcją między ektodermą i mezenchymą, upośledzeniem procesu mineralizacji i powstaniem patologii rozwojowej. Przypuszcza się, iż zębiaki mogą wywodzić się z dojrzałych ameloblastów, wysp resztkowych Serresa lub komórek zewnętrznego nabłonka narządu szkliwotwórczego [5]. Dużą uwagę badaczy zajmuje sugerowane tło genetyczne, w tym nieprawidłowości genów odpowiedzialnych za proces odontogenezy.
Warto podkreślić, iż obecność mnogich zębiaków jest jednym z objawów polisymptomatycznego zespołu Gardnera [1, 5–7], czyli rodzinnej polipowatości jelit. Choroba ta, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, wiąże się z niemal stuprocentowym ryzykiem rozwoju złośliwego nowotworu jelita grubego. Zatem wieloogniskowe występowanie zębiaka powinno wzbudzić czujność onkologiczną lekarza, zwłaszcza jeżeli w obrębie głowy i szyi stwierdza się również obecność innych patologii, takich jak torbiele naskórkowe, naczyniakowłókniaki, kostniaki oraz hiperdoncja [1].
Wydaje się, iż istotnym czynnikiem przyczynowym jest również uraz zęba mlecznego. Pionowa siła działająca pośrednio na zawiązek stałego następcy prowadzi do powstania zmian morfologicznych inicjujących tworzenie zębiaków [5]. Rodzaj pourazowej patologii zależy od wieku pacjenta i etapu rozwoju uzębienia, zaś zaobserwowane różnorodne lokalizacje zębiaków w obrębie wyrostka zębodołowego mogą świadczyć o tym, iż miało miejsce przemieszczenie zawiązka prowadzące do jego malformacji [5].
Z ortodontycznego punktu widzenia interesująca wydaje się hipoteza o roli stłoczeń pierwotnych w etiologii tworzenia zębiaków. Według Hitchina [7], w wyniku nadmiernych sił działających w przypadku braku wystarczającej ilości miejsca w łuku, dochodzi do przemieszczenia korzenia zęba mlecznego i jego negatywnego oddziaływania na rozwijający się zawiązek zęba stałego.
Obraz kliniczny
Rozwój zębiaków jest powolny i zwykle bezobjawowy. Są zwykle wykrywane przypadkowo na zdjęciach radiologicznych zleconych z innych wskazań, na przykład w ramach diagnostyczno-terapeutycznego protokołu postępowania ortodontycznego. Zębiak zestawny, choć może wystąpić w każdym rejonie wyrostka zębodołowego, najczęściej lokalizuje się w przednim odcinku szczęki. Jest to cechą swoistą, gdyż inne guzy zębopochodne, w tym również zębiak złożony, rozpoznawane są częściej w bocznym odcinku żuchwy [1, 2, 8].
Pierwszym niepokojącym symptomem sugerującym obecność patologii są zaburzenia erupcji zębów – takie jak opóźnione wyrzynanie, obecność zębów zatrzymanych, przetrwałych zębów mlecznych oraz nieprawidłowe ustawienie zęba w łuku (nachylenia, przemieszczenia) [8]. Za ząb zatrzymany uznaje się w pełni wykształcony ząb, który nie uległ wyrznięciu i tkwi w kości, mimo iż zgodnie z normą rozwojową powinien być obecny w łuku zębowym. Kryteria diagnostyczne zębów zatrzymanych przedstawia tabela II [8]. W przypadku zębiaków zestawnych patologią tą dotknięte są zwykle górne zęby sieczne i kły, choć w niniejszej pracy, jak również w piśmiennictwie, obecne są doniesienia o mniej typowych lokalizacjach guza, takich jak przedni odcinek żuchwy z towarzyszącym zaburzeniem wyrzynania dolnych zębów siecznych stałych [9–11]
Rozpoznanie zębiaka zastawnego ułatwia patognomoniczny obraz radiologiczny – dobrze odgraniczona owalna struktura, we wnętrzu której znajduje się masa niewielkich ząbków, określonych jako odontoidy. W badaniu histopatologicznym, które wykonuje się zwykle po całkowitym wyłuszczeniu guza, stwierdza się struktury zębopodobne zbudowane ze szkliwa, zębiny, cementu korzeniowego oraz otoczone włóknistą tkanką łączną. Nie stwierdza się cech naciekania czy resorpcji otaczającej kości. Obecność dobrze wykształconych odontoidów o wysokim stopniu zorganizowania tkankowego jest cechą ułatwiającą diagnostykę różnicową z zębiakiem złożonym (charakteryzującym się chaotycznym i niejednorodnym ułożeniem tkanek zębowych) [5, 6].
Leczenie
Metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne polegające na całkowitym wyłuszczeniu guza. Rokowanie jest korzystne i nie stwierdza się tendencji do nawrotów. Powikłania w postaci rozwoju torbieli zębopochodnej lub wapniejącego torbielowatego guza zębopochodnego są bardzo rzadkie [2]. Problemem terapeutycznym są zaburzenia zgryzowe związane z obecnością guza, zwłaszcza obecność zębów zatrzymanych [9, 10]. Wymaga to wdrożenia leczenia wieloetapowego, interdyscyplinarnego chirurgiczno-ortodontycznego. Wraz z wyłuszczeniem zębiaka preferuje się jednoczasowe odsłonięcie niewyrzniętych zębów i śródzabiegowe naklejenie zamków ortodontycznych. Uzyskanie dostępu do zatrzymanych zębów i przyłożenie do nich trakcji ortodontycznej w postaci wyciągu dowiązanego do aparatu stałego wspomaga wyrzynanie i pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z ich lokalizacją w kości (resorpcje, torbiele) [8–12].
Opis przypadku
Pacjentka, lat 13, zgłosiła się do Centrum Stomatologii „Rodzina” w Łodzi celem konsultacji braku zęba 31 oraz 32 w łuku zębowym. Pacjentka posiadała zdjęcie pantomograficzne wykonane 5 lat wcześniej, była pod stałą opieką ortodontyczną. Na dostarczonym zdjęciu (ryc. 1) widoczne były nieprawidłowości w okolicy zębów siecznych dolnych po stronie lewej. Można było zaobserwować dodatkowe struktury pochodzenia zębowego, umieszczone powyżej prawidłowych zawiązków zębów siecznych 31 oraz 32. Aktualne zdjęcie OPG potwierdziło obecność wyżej wymienionych struktur. Pacjentka przez ten okres leczona była aparatami wyjmowanymi, lekarz prowadzący nie zadecydował o zmianie planu leczenia i chirurgicznym usunięciu zębiaka.
Pacjentce została wykonana pełna aktualna dokumentacja medyczna, niezbędna do rozpoczęcia leczenia ortodontycznego. Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono brak zębów 31 oraz 32 w jamie ustnej, przetrwały korzeń mlecznego zęba siecznego w okolicy brakujących zębów (ryc. 2, 3), przesunięcie linii pośrodkowej w dolnym łuku w stronę lewą o 2 mm (ryc. 4), zmniejszenie przestrzeni dla zatrzymanych zębów stałych siecznych. Na wykonanym zdjęciu pantomograficznym (ryc. 5) widoczne były przez cały czas struktury zębopochodne w okolicy zębów siecznych żuchwy, zatrzymane zęby 31 i 32 z zamkniętymi otworami wierzchołkowymi korzeni oraz poszerzenie mieszka zębowego wokół korony zęba 31, rozrzedzenie beleczek kostnych w okolicy wierzchołka korzenia zęba 41; widoczna była także nasilona mezjoinklinacja zęba 41.
W pierwszym etapie leczenia pacjentce wykonano zabieg (ryc. 6, 7) w znieczuleniu nasiękowym. Po odsłonięciu płata śluzówkowo-okostnowego w okolicy 33–42 usunięto zębiaka, składającego się z czterech odontoidów (ryc. 8). Jednoczasowo naklejono zaczepy ortodontyczne do zębów zatrzymanych 31 i 32 wraz z ligaturami metalowymi. Naklejony został aparat stały cienkołukowy w systemie Roth slot 0,022” w łuku dolnym. Dokonano niwelacji i uszeregowania zębów w żuchwie na łuku NiTi Bio-kinetixTM 0,016”. W kolejnym etapie zastosowano łuk 0,018” stalowy oraz sprężynkę otwartą, celem uzyskania miejsca dla zatrzymanych zębów siecznych.
Po odtworzeniu miejsca zaczęto sprowadzanie zęba 32 do łuku przy zastosowaniu ligatury metalowej. W pierwszej kolejności do łuku został sprowadzony ząb 32, po czym wykonano kontrolne zdjęcie pantomograficzne (ryc. 9).
Po 11 miesiącach leczenia naklejono aparat górny cienkołukowy w systemie Roth slot 0,022” oraz zdjęto zaczep i przyklejono zamek na częściowo już wyrzniętym zębie 32 (ryc. 10). Powrócono do łuku okrągłego 0,016” NiTi termalnego, celem dokonania całkowitej niwelacji zęba 32. Następnie wymieniono łuk na 0,018” stalowy i dzięki sprężynki otwartej odtwarzano miejsce dla zęba 31 (ryc. 11, 12).
W kolejnej fazie leczenia zastosowano łuk 0,016” × 0,022” stalowy i rozpoczęto aktywne sprowadzanie zęba 31 (ryc. 13). Najpierw użyto w tym celu ligatur metalowych, a następnie ligatur elastycznych. Wykonano kontrolne zdjęcie zębowe i zadecydowano o zmniejszeniu siły na okres 3 miesięcy – ze względu na poszerzoną ozębną przy sprowadzanym zębie i w obawie przed resorpcją wierzchołka korzenia.
W 21. miesiącu leczenia naklejono zamek na ząb 31 oraz wymieniono łuk na 0,014” NiTi, celem niwelacji zęba, a następnie zastosowano stalowy łuk 0,016” × 0,022”. Pacjentka wykazywała brak współpracy w zakresie utrzymywania prawidłowej higieny jamy ustnej. Z tego powodu zadecydowano o jak najszybszym zakończeniu aktywnego leczenia i zastosowano standardowe leczenie retencyjne.
Wnioski
Podsumowując przedstawiony powyżej przypadek, warto podkreślić, iż w momencie stwierdzenia zaburzeń wyrzynania zębów stałych, niezbędne jest wykonanie kontrolnego zdjęcia pantomograficznego i jak najwcześniejsza interwencja w przypadku obecności jakiejkolwiek przeszkody uniemożliwiającej prawidłową wymianę uzębienia. Niestety, u pacjentki po wykonaniu pierwszego zdjęcia pantomograficznego (w wieku 8 lat) nie podjęto odpowiedniego leczenia, co skutkowało zatrzymaniem zębów stałych, częściowym zamknięciem dla nich przestrzeni w łuku oraz nieprawidłowościami zębów sąsiednich. W tym przypadku wcześniejsze podjęcie interwencji chirurgicznej mogłoby umożliwić samoistne wyrzniecie się zębów stałych, a leczenie ortodontyczne byłoby na pewno mniej skomplikowane, krótsze i niosłoby za sobą mniejsze ryzyko powikłań.
W wyniku leczenia uzyskano prawidłowe warunki zgryzowe (ryc. 14–16), niemniej jednak doszło do nieznacznej resorpcji wierzchołków korzeni zębów 31, 42 i 41.
Piśmiennictwo
1. Kaczmarzyk T. i wsp.: Nowotwory zębopochodne i guzy nowotworopodobne kości szczękowych. Wydanie I. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2009, s. 107–115.
2. Bereket C. i wsp.: Complex and compound odontomas: analysis of 69 cases and a rare case of erupted compound odontoma. Niger. J. Clin. Pract., 2015, 18, 6: 726–730.
3. Salgado H., Mesquita P.: Compound odontoma – case report. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, 2013, 54, 3: 161–165.
4. Takashima Y. i wsp.: Odontoma associated with unerupted primary tooth in primary dentition – three cases. Pediatr. Dent. J., 2017, 28, 1: 19–24.
5. Govindrajan S. i wsp.: Complex composite odontoma with characteristic histology. Case Rep. Dent., 2013, Epub 2013 Jun 15.
6. Barba L.T. i wsp.: Descriptive aspects of odontoma: literature review. Revista Odontológica Mexicana, 2016, 20, 4: e265–e269.
7. Hitchin A.D.: The aetiology of the calcified composite odontomes. Br. Dent. J., 1971, 130, 11: 475–482.
8. Eswara U.M.A.: Compound odontoma in anterior mandible – a case report. Malays. J. Med. Sci., 2017, 24, 3: 92–95.
9. Stępień P., Nieckula P., Wojtowicz A.: Zębiak – guz zębopochodny – opis przypadków i przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Probl., 2010, 47, 1: 107–110.
10. Tuczyńska A. i wsp.: Compound odontoma in the mandible – case study and literature review. Dev. Period. Med., 2015, 19, 4: 484–489.
11. da Costa C.T. i wsp.: Central incisor impacted by an odontoma. J. Contemp. Dent. Pract., 2008, 9, 6: 122–128.
12. de Abreu da Silva Bastos V. i wsp.: Management of over retention of permanent incisor impacted by compound odontoma: clinical, radiological, and microscopic evaluation. Pediatr. Dent. J., 2018 [dostęp 15.05.2018]. Dostępny w Internecie ‹https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0917239417301301›.
Lek. dent. Majka Woźniak – NZOZ Centrum Stomatologii „Rodzina” w Łodzi
Lek. dent. Renata Golińska-Mróz – NZOZ Centrum Stomatologii „Rodzina” w Łodzi
Lek. dent. Agnieszka Nawrocka – Zakład i Poradnia Ortodoncji, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Artykuł został pierwotnie opublikowany w nr. 2(70)/18 czasopisma e-Dentico.
