Ocena zakażenia rany to najważniejszy element w procesie diagnostyki rany. Infekcja może znacząco opóźniać, a choćby uniemożliwiać gojenie, dlatego tak ważne jest jak najszybsze wdrożenie odpowiednio dopasowanej terapii. O rozwoju drobnoustrojów w ranie mogą świadczyć objawy, takie jak zaczerwienienie, ból, obrzęk. Jednak nie zawsze się one pojawiają. Jak prawidłowo ocenić zakażenie rany?
Autor: dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran
Jak dochodzi do zakażenia rany?
Zakażenie rany oznacza replikację bakterii w tkankach, a nie tylko w łożysku rany.
Czynnikami ryzyka rozwoju drobnoustrojów w ranach są:
- niedożywienie,
- immunosupresja,
- źle kontrolowana cukrzyca,
- otyłość,
- wychudzenie (kacheksja),
- nieprawidłowy styl życia (stres, nadużywanie alkoholu, palenie nikotyny, brak snu, obniżona aktywność fizyczna – amobilność, brak aktywności fizycznej – akinezja),
- wiek: zaawansowany – osoby w podeszłym wieku lub bardzo młody wiek (noworodki),
- leczenie sterydami i lekami immunosupresyjnymi,
- radioterapia i chemioterapia,
- niedokrwienie,
- niska perfuzja tkanek.
Ponadto poprzez powstanie urazu zmienia się odczyn skóry i tkanek, co ułatwia bakteriom kolonizację i replikację:
- podwyższenie kwaśnego pH skóry (pH 5,5) i obojętnego tkanek (pH7) do patologicznego poziomu zasadowego pH>7,3,
- rozwój zakażenia podwyższa pH do 9,
- rozwój biofilmu do 12.
Rozwój zakażenia i gojenie miejscowe jest uzależnione od rodzaju bakterii kontaminujących ranę i ich budowy oraz od Quorum sensing (porozumiewanie enzymatyczne/chemiczne lub wyczuwanie bakterii). Quorum sensing (QS) to białka sygnałowe wytwarzane przez bakterie w 9 różnych systemach wydzielniczych (cząstki sygnałowe zwane autoinduktorami). QS umożliwia bakteriom dostęp do składników odżywczych, odpowiada za bioluminescencję, kontroluje formację biofilmu, reguluje czynniki zjadliwości bakterii warunkujące chorobotwórczość (wirulencję), warunkuje ekspresję wzorca genów, reguluje proces adaptacji, wymianę genów oporności i wirulencji, omija układ odpornościowy gospodarza, niszczy inne mikroorganizmy.
Rodzaje bakterii w ranach
Rozwój zakażenia i odporność bakterii na leczenie zależy od ich budowy komórkowej. Ranę po urazie do 30 dni kolonizują bakterie Gram dodatnie, pochodzące z mikrobiomu skóry, powyżej 30 dni także bakterie Gram ujemne w tym beztlenowe. U części osób chorych przewlekle mogą jednak występować od początku oba rodzaje bakterii i zależy to od rodzaju i ilości bakterii w mikrobiomie skóry.
| Budowa komórek bakteryjnych | ||
| Bakterie Gram dodatnie | Element | Bakterie Gram ujemne |
| Gruba (20-80 nm), jest antygenem warunkującym chorobotwórczość | Ściana komórkowa | Cienka |
| Brak | Przestrzeń peryplazmatyczna | Obecna, zawiera białka, m.in. wpływające na oporność na antybiotyki |
| 20-40 warstw, które zawierają kwasy tejchojowe i tejchuronowe, a czasem lipotejchojowe | Mureina/peptydoglikan | 1 warstwa, brakuje kwasów tejchojowych |
| Brak | Błona komórkowa | Obecna |
| Niewielka ilość | Białko na błonie komórkowej lub mureinie | Wysoki poziom |
| Brak | Błona komórkowa | Zbudowana z dwóch warstw fosfolipidów oraz lipopolisacharydów (białek) lub lipooligosacharydów |
| Produkują i wydzielają egzotoksyny | Toksyny bakteryjne | Endotoksynami są lipopolisacharydy(białka) lub lipooligosacharydy znajdujące się na błonie komórkowej i uwalniane są po śmierci komórki |
| Dwa systemy | Quorum sensing | Jeden system, tylko Pseudomonas aeruginosa posiada 3 systemy |
| Wysoka w tym na antyseptyki i antybiotyki, mniejsza na miody medyczne | Odporność na środki przeciwdrobnoustrojowe | Niska odporność na antyseptyki, większa odporność na miody medyczne, ale dodatkowo wytwarzają otoczki chroniące przed związkami przeciwdrobnoustrojowymi w tym antybiotykami |
| Niskie pH łożyska rany pH<5( przy biofilmie pH<4,3), wysoka temperatura i enzymy trawienne oraz miody medyczne i maść z żywicy | Wrażliwość | Wrażliwe na niskie pH<5(biofilm <4,3) i na antyseptyki mniej na miody medyczne |
Bakterie beztlenowe kolonizują 48% ran z objawami zakażenia i 38% ran uznawanych za niezakażone. U chorych po przeszczepach, poddawanych terapii immunosupresyjnej, zakażonych HIV, długotrwale leczonych antybiotykami i chorych na cukrzycę rozwijają się zakażenia grzybicze , głównie drożdżopodobne Candida albicans ,ale mogą to być także grzyby lipofilne, pleśniowe i dermatifity, często tworzą biofilm razem z bakteriami i są oporne na leki przeciwgrzbicze.
U pacjenta z raną, u którego z jakiegokolwiek powodu prowadzona była antybiotykoterapia, rany zawsze są kolonizowane przez bakterię Pseudomonas aeruginosa, która przetrwa w tkankach do dwóch lat, pomimo pozornie skutecznego leczenia. Bakteria jest wrażliwa tylko i wyłącznie na niskie pH.
Objawy zakażenia
W zakażeniach ran przewlekłych często nie występują objawy ogólnoustrojowe zakażenia i podwyższone markery zapalne – leukocyty, CRP, OB. Objawy zakażenia ran są odmienne u osób zdrowych i osób chorych przewlekle. Natomiast u obu – osoby chorej i zdrowej – wydzielina ropna jest osobnym objawem zakażenia.
U osób zdrowych są to co najmniej 2 mocno nasilone objawy klasyczne/kardynalne.
U osób chorych przewlekle występują co najmniej 2 objawy kliniczne. Objawy klasyczne mogą nie występować, a ich obecność bez objawów klinicznych oznacza wyłącznie mocno nasilony stan zapalny, a nie zakażenie. U osób chorych przewlekle zawsze należy odróżnić objawy stanu zapalnego i zakażenia – nie jest to proste zadanie, jednak niezbędne, bowiem postępowanie ze stanem zapalnym i z zakażeniem jest odmienne.
| Objawy stanu zapalnego i zakażenia | |
| Objawy klasyczne | Objawy kliniczne |
| Ból | Zwiększony wysięk surowiczy |
| Obrzęk | Opóźnione gojenie |
| Zaczerwienienie | Przebarwiona ziarnina |
| Podwyższona miejscowo temperatura | Krucha ziarnina |
| Zaburzenia funkcji | Kieszenie |
| Ropny wysięk | Odór |
| Rozpad tkanek / zwiększenie ilości martwicy | |
Rozwój zakażeń
Rozwój zakażeń u osób zdrowych i chorych przewlekle przebiega inaczej.
U osób zdrowych zakażenie ogólnoustrojowe, czyli sepsa lub posocznica, może, ale nie musi, rozwinąć się w ciągu 3 godzin. U tych osób kontaminacja, kolonizacja i rozwój biofilmu przebiegają jednoczasowo. A więc to biofilm określa czas podania antybiotyku u osoby zdrowej. Już po 2 godzinach biofilm zaczyna blokować dostęp antybiotyków do zranionej tkanki, a po 6 blokuje go całkowicie.
U osób chorych przewlekle kolonizacja następuje dopiero w ciągu 48 godzin, a rozwój zakażenia powyżej 48 godzin.
Przyczyną takich dużych różnic jest stała obecność stresu oksydacyjnego u osób chorych przewlekle, który opóźnia replikację bakterii i paradoksalnie chroni pacjenta przed ogólnoustrojowymi zakażeniami bakteryjnymi.
Pacjent chory przewlekle rzadko wymaga antybiotykoterapii, bo rzadko rozwija się zakażenie ogólnoustrojowe. Niebezpieczeństwo sepsy u osoby chorej przewlekle występuje u osób z osłabionym układem immunologicznym w zakażeniach paciorkowcowych. W takim przypadku sepsa rozwija się przy mianie bakterii >10 2CFU/g.
| Rana ostra / osoba zdrowa | Rozwój zakażenia | Rana przewlekła/ osoba chora przewlekle |
| Brak, narasta po 4 godzinach od urazu | Stres oksydacyjny przy urazie | Obecny |
| Narastają do 12 godzin, mocno nasilone oznaczają zakażenie | Objawy klasyczne infekcji | Rzadko obecne i zawsze oznaczają wyłącznie stan zapalny nie zakażenie |
| Natychmiast | Kontaminacja | <104 CFU/g |
| Natychmiast | Kolonizacja | W ciągu 48 godzin 104 CFU/g
Bakterie mikrobiomu |
| Natychmiast | Początek zakażenia | > 48 godzin (105 CFU/g) |
| 2 godziny od urazu | Biofilm | >107 CFU/g |
| Po 12 godzinach od urazu | Powikłania gojenia | >107 CFU/g |
| Nasilające się objawy klasyczne i zaburzenia termoregulacji | Zakażenie miejscowe/utajone | 105-107CFU/g
Objawy kliniczne <2 cm wokoło brzegów rany |
| Zakażenie jawne/ głębokie tkanek | 107-108CFU/g
Objawy kliniczne >2 cm wokoło brzegó |
|
| >2 godzin od urazu (>102CFU/g) | Zakażenie rozprzestrzeniające się | 108-1010CFU/ó, objawy kliniczne występują 2-5 cm wokół brzegów rany |
| <3 godzin
(105 CFU/g) |
Zakażenie ogólnoustrojowe | W ciągu godziny, > 5 cm wokoło brzegów rany
>102 CFU/g paciorkowce beta-hemolizujące |
U większości osób chorych przewlekle przy poziomie bakterii 105CFU/g tkanki dopiero zaczyna się rozwijać zakażenie miejscowe, które przekracza możliwości układu odpornościowego do samogojenia i wymagana jest interwencja kliniczna. Ale ten sam poziom bakterii u osoby zdrowej po ostrym urazie oznacza już zakażenie ogólnoustrojowe.
U osób chorych przewlekle stwierdzenie zakażenia i określenie jego etapu wymaga poza obecnością objawów klinicznych, także 2 objawów klasycznych.
| Poziom/ miano bakterii w ranie niegojącej się zależnie od etapu zakażenia | ||
| Etap rozwoju | Miano bakterii | Objawy |
| Kontaminacja | <104CFU/g | Bez replikacji i bezobjawowa |
| Kolonizacja | 104CFU /g | Bezobjawowa replikacja |
| Krytyczna kolonizacja lub zakażenie utajone /powierzchniowe | 105-107CFU/g | Obejmuje tylko łożysko rany i objawia się miejscowym obrzękiem lub stwardnieniem tkanki; rumieniem > 0,5 cm <2 cm wokół rany; lokalną tkliwością lub bólem; zwiększoną miejscowo temperaturą i zwiększonym wysiękiem. Obecne są objawy skali NERDS – <3 małe nasilenie, >3 średnie nasilenie infekcji. Najczęściej brak ogólnoustrojowych oznak lub objawów infekcji. |
| Zakażenie jawne tkanek miękkich | 107-108CFU/g | Obejmuje struktury głębsze niż skóra i tkanki podskórne (np. kość, staw, ścięgno, mięsień), obecne są co najmniej 2 objawy kliniczne zakażenia oraz 2 klasyczne rozciągające się >2 cm od brzegów rany (>3w skali NERDS i/lub <3 objawy w skali STONEES). Często brak ogólnoustrojowych oznak lub objawów infekcji. |
| Zakażenie rozprzestrzeniające się | 108-1010CFU/g | Objawy klasyczne stanu zapalnego: 2-5 cm wkoło rany, obecne są co najmniej 2 objawy kliniczne (w skali STONEES >3) Często brak ogólnoustrojowych oznak lub objawów infekcji. |
| Zakażenie ogólnoustrojowe | >102CFU/g tkanki | Objawy klasyczne stanu zapalnego >5cm wkoło brzegów rany i co najmniej 2 objawy kliniczne infekcji lub w skali STONEES >3. |
Różnice w objawach zakażenia
Objawy zakażenia u osób chorych przewlekle mogą być zmniejszone, zmienione lub maskowane przez obecność:
- neuropatii, która maskuje lub wywołuje ból;
- niedokrwienia, które zmniejsza rumień i naciek zapalny, obniża temperaturę tkanek;
- niewydolność żylną, która obniża temperaturę i wywołuje stwardnienie tkanek;
- ropny wysięk zawsze jest osobnym pojedynczym objawem zakażenia;
Zakażenie tkanek głębokich u osób młodych i u osób w podeszłym wieku znacznie różni się objawami:
- u osób młodych zawsze występuje bardzo silny ból, a objawy skórne mogą być niezauważalne,
- u osób w wieku podeszłym zakażenie może nie wywoływać bólu, ale zawsze są obecne objawy skórne pod postacią przebarwień, obrzęku, pęcherzy lub sączących zmian skórnych.
U osób chorych przewlekle w przebiegu zakażeń w tym w cukrzycy i w chorobach układu krążenia oraz u osób w wieku podeszłym, zawsze rozwija się martwica rozpływna, czasem także zgorzel wilgotna (twardy naciek w tkankach wyczuwalny palpacyjnie).
Diagnoza zakażenia
Dostępnych jest kilka skal oceny poziomu zakażenia ich dobór zależy od posiadanych umiejętności klinicznych oceny rany.
Osoba nieposiadająca wiedzy i umiejętności w diagnostyce i leczeniu ran w ocenie pacjenta może posłużyć się skalą TILI. Według tej skali antybiotykoterapia celowana powinna być włączona w przypadku obecności 1 parametru bezpośredniego lub 5 z 6 parametrów pośrednich.
| Skala TILI dla niespecjalistów gojenia ran | |||
| Parametry bezpośrednie zakażenia | Parametry pośrednie zakażenia | ||
| Presence of wound pathogens | Obecność patogenów w ranie ostrej | Erythema to surrounding skin | Rumień |
| Surgical septic wound | Niegojąca się rana pooperacyjna | Heat | Zwiększona temperatura |
| Presence of free pus | Obecność wydzieliny ropnej w ranie | Oedema, induration or swelling | Obrzęk lub naciek zapalny |
| Spontaneous pain or pressure | Samoistny ból lub ból przy ucisku | ||
| Stalled wound healing | Upośledzone gojenie rany | ||
| Increase and/or change of colour or smell of exudate | zmiana koloru i/lub zapachu i/lub ilości wysięku | ||
| 5 z 6 parametrów pośrednich oznacza obecność zakażenia, a obecność co najmniej 1 parametru bezpośredniego oznacza konieczność włączenia antybiotykoterapii | |||
Ekspert gojenia ran powinien rany ocenić w skalach oceny przeznaczonych do różnicowania zakażenia powierzchniowego i głębokiego. Rekomendowane są odpowiednio skale NERDS i STONEES, ale można zastosować także dwie nieznane do tej pory skale UPPER i LOWER. W interpretacji obu rodzajów skal STONEES i LOWER obecność poniżej 3 objawów oznacza słabo nasilone zakażenie tkanek głębokich, a powyżej 3 objawów oznacza obecność zakażenia tkanek głębokich, obecność poniżej 3 objawów w skalach NERDS lub UPPER zakażenie o małym nasileniu i powyżej 3 zakażenie powierzchniowe.
| Różnicowanie poziomu zakażenia | |
| NERDS – infekcja powierzchniowa | STONNES – infekcja głęboka tkanek |
| N – Non healing –brak cech gojenia
E – Exudate Increasing –zwiększony wysięk R – Red and Bleeding surface tissu – zaczerwieniona i krwawiąca ziarnina D – Debris (slough or eschar) – martwica sucha lub rozpływna S – Smell or odour from wound –odór |
S – Size is bigger –powiększenie owrzodzenia
T – Temperature is increased (of wound and surrounding tissue) –miejscowo podwyższona temperatura O – Os-probes to bone or bone visible – widoczna lub wyczuwalna narzędziem kość N – New areas of breakdown -nowe owrzodzenia E – Exudate increasing- zwiększona ilość wysięku E – Erythema/Edema – rumień i/lub obrzęk S – Smell -brzydki zapach z owrzodzenia |
| NERDS <3 objawów – zakażenie miejscowe słabo nasilone
STONNES <3 – słabo nasilone zakażenie tkanek głębokich |
|
| Skala UPPER – objawy kliniczne zakażenia powierzchownego rany | |
| Zakażenie ograniczone do łożyska | Oznaki i objawy |
| U: unhealthy tissue/ uszkodzona tkanka | Obecność >50% nekrozy , czerwona krucha(krwawiąca) tkanka lub nieprawidłowe przebarwienie ziarniny |
| P: pain/ ból | Nagłe pojawienie się nasilenia bólu |
| P: poor healing/opóźnione gojenie | Zmiany rozmiaru rany mniejsze niż 10% w ciągu ostatnich 7 dni |
| E: exudate/wysięk | Umiarkowany do dużego |
| R: reek/ odór | Obecność nieprzyjemnego zapachu |
| Skala LOWER – Objawy kliniczne zakażenia tkanek głębokich | |
| Zakażenie obejmujące tkanki okalające ranę | Oznaki i objawy zakażenia rany |
| L: larger in size/ powiększenie rany | Zwiększenie rozmiaru rany lub nowe rany satelitarne |
| O: osseous tissue/ tkanka kostna | Rana odsłaniająca kości |
| W: warmth/ ciepło | Podwyższona temperatura wokół rany o ponad 1,11°C (2°F) w porównaniu do temperatury w obszarze proksymalnym lub badana symetrycznie |
| E: (o)edema/ obrzęk | Łagodny do umiarkowanego |
| R: redness/ zaczerwienienie | Zaczerwienienie >2 cm poza brzegiem rany |
Wczesną diagnostykę obecności zakażenia ran oraz wskazanie miejsc do pobrania wyskrobin lub tkanki do badania mikrobiologicznego można przeprowadzić dzięki fluorescencji np. lampy Wooda albo przy użyciu detektora lub aplikacji w telefonie iPhone – Moleculight iX albo ostatecznie w świetle niebieskim. Kolor czerwony w aplikacji Moleculight iX oznacza bakterie powierzchniowe (obecne tylko w łożysku rany), różowy podpowierzchniowe (obecne w tkankach) natomiast jasnoniebieski (cyjan) lub rozmyty biały oznacza obecność Pseudomonas aeruginosa. Zdjęcie wykonane w aplikacji należy zawsze porównać z tradycyjnym JPG.
Zakażenia ran w aplikacji Moleculight iX: A i B rany chirurgiczne goleni, C- zapalenie naczyń średnich skóry, D – owrzodzenie żylno-niedokrwienne kostki przyśrodkowej.
Ogólnoustrojowe objawy zakażenia
Do objawów ogólnoustrojowych zakażenia u osoby chorej przewlekle zalicza się obecność co najmniej 2 objawów klasycznych zapalenia >5 cm wkoło rany (w ZSC >2 cm) oraz co najmniej 2 innych objawów ogólnoustrojowych: gorączka > 38,20C lub hipotermia <36° C; Tętno > 90 uderzeń / minutę; ciśnienie <100mmHg, Częstość oddechów > 20 oddechy / minutę lub PaCO2 <4,3 kPa (32 mmHg); Liczba białych krwinek > 12.000 lub <4000 / mm3 lub > 10% leukocytów niedojrzałych wpw.
Głównym objawem zakażenia ogólnoustrojowego u osób zdrowych są zaburzenia termoregulacji (gorączka <38,50C lub hipotermia <360C), a u chorych przewlekle jest to ból, natomiast u chorych na cukrzycę – rozregulowanie glikemii i złe samopoczucie. Zaburzenia termoregulacji u osób chorych przewlekle występują niezwykle rzadko
Piśmiennictwo
Attinger Ch. E. Clinical approach to wounds debridement and wound bed preparation including the use of dressings and wound healing adjuvants. Plastic and Reconstructive Surgery Issue: Volume 117(7S) SUPPLEMENT, June 2006, pp 72S-109S
Bartoszewicz M., Krasowski G. et al. Wskaźnik terapeutyczny miejscowego zakażenia rany(TILI) jako przydatne narzędzie w efektywnej pielęgnacji ran niegojących się dla lekarzy i pielęgniarek Podstawowej Opieki Zdrowotnej, lekarzy rodzinnych i personelu Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych. Forum Zakażeń 2020;11(6):285-295
Bjarnsholt T., Schultz G., Kirketerp-Møller K., Fletcher J., Malone M. The role of biofilms in delayed wound healing. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Florence Congress. Position Document. Management of Biofilm. Wounds International 2016:4-9
Bluestein D., Javaheri A. Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management. American
Bowler P.G., Parsons D. Combatting wound biofilm and recalcitrance with a novel anti-biofilm Hydrofiber1 wound dressing. Wound Medicine 14 (2016) 6–11
Chung P.Y., Toh Y.S. Pathogens and Disease (2014), 70, 231–239
Cole W. Novel Bacterial Auto-fluorescence Imaging Device Can Lead to More Targeted Debridement. Volume 13 Issue 4 – April 2019 Pages:14-20 https://www.todayswoundclinic.com/articles/novel-bacterial-auto-fluorescence-imaging-device-can-lead-more-targeted-debridement
Cooper R., Kirketerp-Møller K. Non-antibiotic antimicrobial interventions and antimicrobial stewardship in wound care. JOURNAL OF WOUND CARE VOL 27, NO 6, JUNE 2018
Cooper R.A. Understanding wound infection. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd, 2005: 2-5
Dean S.N., Bishop B.M., van Hoek M.L. Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa biofilm to alpha-helical peptides: D-enantiomer of LL-37. Frontiers in Microbiology | Cellular and Infection Microbiology July 2011 | Volume 2 | Article 128 |103-113
Diaz M.R., King J.M., Yahr T.L. Intrinsic and extrinsic regulation of type III secretion gene expression in Pseudomonas aeruginosa. Frontiers in Microbiology | Cellular and Infection Microbiology April 2011 | Volume 2 | Article 89 |135-144
Diegelmann R.F.,Evans M.C. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing. Frontiers in Bioscience 9, 283-289, January 1, 2004
Dissemond J., Strohal R. et al. therapeutic index for lokal infektions score validiti. J Wound Care 2020;29(12):726-734
Duddy OP, Bassler BL (2021) Quorum sensing across bacterial and viral domains. PLoS Pathog 17(1): e1009074. https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1009074
Gardner S.E., Hillis S.L., Frantz R.A. Clinical Signs of Infection in Diabetic Foot Ulcers With High Microbial Load. Biological Research for Nursing Volume 11 Number 2 October 2009 119-128
Gethin et al, Evidence for person-centred care in chronic wound care: A systematic review and recommendations for practice, J Wound Care. 2020; 29(9):Sup9
Gokoo Ch. A Primer on Wound Bed Preparation. Journal of the American College of Certified Wound Specialists (2009) 1, 35–39
Gottrup F., Apelqvist J., Bjansholt T., CooperR., Moore Z., Peters E.J.G., Probst S. EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds Evidence, controversies and suggestions. Journal of Wound Care Vol 2 2 . No 5 . EWMA Documen t 2013
Grandclement C., Tannieres M., Morera S., Dessaux Y., Faure D. Quorum quenching: role in nature and applied developments. FEMS Microbiology Reviews, fuv038, 40, 2016, 86–116. doi: 10.1093/femsre/fuv038
Grzybowski J., Dzierżanowska D. Człowiek i drobnoustroje -współistnienie i konfrontacja. Wydawnictwo Alfa medica Press2014
Gutwein L.G., Panigrahi M., Schultz G.S., Mast B.A. Microbial Barriers. Clin Plastic Surg 39 (2012) 229–238 doi:10.1016/j.cps.2012.04.002
Harding K.,Carville K.,Chadwick P.,Moore Z.,Nicodème M.,Percival S.L.,Romanelli M.,Schultz G.,Tariq G. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management Wounds International, 2019
Hawver L.A.,Jung S.A.,Ng W-L. Specificity and complexity in bacterial quorum-sensing systems. FEMS Microbiology Reviews, fuw014, 40, 2016, 738–752 doi: 10.1093/femsre/fuw014
Hill R., Rennie M.Y., Douglas J. Using Bacterial Fluorescence Imaging andAntimicrobial Stewardship to Guide Wound Management Practices: A Case Series. Ostomy Wound Management 2018;64(8):18–28
Howell-Jones R.S.,Wilson M.J.,Hill K.E., Howard A.J., Price P.E., Thomas D.W. A review of the microbiology, antibiotic usage and resistance in chronic skin wounds. Journal of Antimicrobial Chemotherapy January 13, 2005 doi:10.1093/jac/dkh513; Downloaded from http://jac.oxfordjournals.org/ by guest on November 11, 2015
Hughes G., Webber M.A. Novel approaches to the treatment of bacterial biofilm infections. British Journal of Pharmacology (2017) 174 2237–2246
Høiby N., Bjarnsholt T., Moser C. et al. ESCMID* guideline for the diagnosis and treatment of biofilm infections 2014. ESCMID GUIDELINES VOLUME 21, SUPPLEMENT 1, S1-S25, MAY 01, 2015 DOI:https://doi.org/10.1016/j.cmi.2014.10.024
Ikram R. Microbiological assessment of infected Wounds . Best Tests | June 2013 | 2-9
Kamaruzzaman N.F., Tan L.P. , Yazid K.A.M., Saeed S.I., Hamdan R.H., Choong S.S. ,Wong W.K. , Chivu A., Gibson A.J. Targeting the Bacterial Protective Armour; Challenges and Novel Strategies in the Treatment of Microbial Biofilm. Materials 2018, 11, 1705; doi:10.3390/ma11091705
Klockgether J., Cramer N., Wiehlmann L., Davenport C.F., Tümmler B. Pseudomonas aeruginosa genomic structure and diversity . Frontiers in Microbiology | Cellular and Infection Microbiology July 2011 | Volume 2 | Article 150 | 6-23
Kramer A., Dissemond J., Kim S., Willy C., Mayer D, Papke R., Tuchmann F., Assadian O. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol. 2018;31(1):28-58.
Lipsky B.A., Hoey Ch. Topical Antimicrobial Therapy for Treating Chronic Wounds. Clin Infect Dis (2009) 49 (10): 1541-1549.
Metcalf D., Bowler P., Parsons D. Wound Biofilm and Therapeutic Strategies. http://dx.doi.org/10.5772/63238 Chapter 14 :271-298
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Stosowanie antybiotyków w wybranych zakażeniach skóry i tkanek miękkich. Narodowy Instytut Leków . Warszawa 2012
Parsons D., Metcalf D. Understanding local barriers to wound healing. Next-generation antimicrobial dressings: AQUACEL Ag+ Extra and Ribbon. London: Wounds International, 2014 (Suppl): 1-5 . Available to download from: www. woundsinternational.com;
Pena RT, Blasco L, Ambroa A,González-Pedrajo B,Fernández-García L, López M,Bleriot I, Bou G, García-Contreras R,Wood TK and Tomás M (2019)Relationship Between QuorumSensing and Secretion Systems.Front. Microbiol. 10:1100.doi: 10.3389/fmicb.2019.01100
Percival S.L., Finnegan S., Donelli G., Vuotto C., Rimmer S., Lipsky B.A. Antiseptics for treating infected wounds: Efficacy on biofilms and effect of pH. Crit Rev Microbiol, Early Online: 1–17. 2014 Informa Healthcare USA, Inc. DOI: 10.3109/1040841X.2014.940495
Percival S.L., Finnegan S., Donelli G., Vuotto C., Rimmer S., Lipsky B.A. Antiseptics for treating infected wounds: Efficacy on biofilms and effect of pH. Crit Rev Microbiol, Early Online: 1–17. 2014 Informa Healthcare USA, Inc. DOI: 10.3109/1040841X.2014.940495
Poole K. Pseudomonas aeruginosa: resistance to the max. Frontiers in Microbiology | Cellular and Infection Microbiology April 2011 | Volume 2 | Article 65 |90-102
Probst S, Apelqvist J, Bjarnsholt T, Lipsky BA, Ousey K, Peters EJG. Antimicrobials and Non-healing Wounds: An Update. J Wound Management, 2022;23(3 Sup1):S1-S33. DOI:10.35279/jowm2022.23.03.sup01
Roth A., Krishnakumar A., Rahim Rahimi R. Ozone as a Topical Treatment for Infected Dermal Wounds. Front. Biosci. (Elite Ed) 2023; 15(2): 9 https://doi.org/10.31083/j.fbe1502009
Roy S., Elgharably H., Sinha M., et al. Mixed-species biofilm compromises wound healing by disrupting epidermal barrier function. J Pathol 2014; 233: 331–343. DOI: 10.1002/path.4360
Ruffin M., Brochiero E. Repair Process Impairment by Pseudomonas aeruginosa in Epithelial Tissues: Major Features and Potential Therapeutic Avenues. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. May 2019 | Volume 9 | Article 182
Rutherford S.T., Bassler B.L. Bacterial Quorum Sensing: Its Role in Virulence and Possibilities for Its Control. Cold Spring Harb Perspect Med 2012;2:a012427
Schultz G., A comprehensive biofilm-based management approach Improving standard care for all wound types. Wounds June 2016 titled: Expert Recommendations for Optimizing Outcomes in the Management of Biofilm to Promote Healing of Chronic Wounds. Wounds. 2016;28[suppl 6]:S1-S20).
Schultz G.,Bjarnsholt T.,James G.A.,Leaper D.J.McBain A.J.,Malone M., Stoodley P.,Swanson T., Tachi M., Wolcott R.D., for the Global Wound Biofilm Expert Panel. Consensus guidelines for the identification and treatment of biofilms in chronic nonhealing wounds. Wound Healing Society. Wound Rep Reg (2017) 25 744–757
Schultz G.S., Sibbald R. G., Falanga V., Ayello E.A. et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration VOL. 11, NO. 2, Supplement march–april 2003
Sen Ch.K. Wound Healing Essentials: Let There Be Oxygen. Wound Repair Regen. 2009 ; 17(1): 1–18. doi:10.1111/j.1524-475X.2008.00436.x.
Serra R., Grande R., Butrico L., Rossi A., Settimio U.F., Caroleo B., Amato B., Gallelli L., de Franciscis S. Chronic wound infections: the role of Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. Expert Rev. Anti Infect. Ther. Early online, 1–9 (2015)
Sibbald R.G., Goodman L., Armstrong D.G. et al. Wound Bed Preparation 2021. Advances in Skin & Wound Care • April 2021 pp183-195
Sibbald R.G., Orsted H., Schultz G.S., Coutts P., Keast D. Preparing the Wound Bed 2003: Focus on Infection and Inflammation. Ostomy Wound Manage. 2003;49(11):24-51.
Swanson T et al. International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in Clinical Practice. Wounds International. 2022
Swanson T., Angel D., Sussman G.,Cooper R.,Haesler E.,Ousey K.,Carville K.,Fletcher J,Kalan l., Keast D.,Leaper D.,Schultz G.,Black J.,Call E. Wound Infection in Clinical Practice. Principles of best practice. International Consensus Update 2016. International Wound Infektion Institute
Szkiler E. Antyseptyki .Różnice i podobieństwa. Chirurgia Plastyczna I Oparzenia 2021;9(2):39–47
Szkiler E. Diagnostyka i różnicowanie ran przewlekłych . Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece . 2018;4(3):85-89
Szkiler E. Wstępna ocena ran przewlekłych dzięki aplikacji Moleculight i:X. Przegląd piśmiennictwa i doświadczenia własne. Forum Leczenia Ran 2020;1(2):75-85
Trott A.T. Rany i obrażenia.Zaopatrywanie i pielęgnacja w stanach nagłych.Wydawnictwo Elsevier Urban& Partner.2013
Wolcott R.D.,Cox, S. The effects of a hydroconductive dressing on wound biofilm. Wound Healing Southern Africa 2016;9(2):18-20
Woo K.Y. AQUACEL Ag+ DRESSINGS: in practice. Next-generation antimicrobial dressings: AQUACEL Ag+ Extra and Ribbon. London: Wounds International, 2014 (Suppl): 10-11 . Available to download from: www. woundsinternational.com;
