Prof. Dariusz M. Kowalski o wyzwaniach w diagnostyce i leczeniu raka płuca w Polsce

Pomimo ogromnego postępu terapeutycznego wyniki przeżyć w raku płuca w Polsce wciąż należą do jednych z najgorszych w Europie. Co jest tego główną przyczyną?

Przede wszystkim musimy pamiętać, iż ocena trendów dotyczących śmiertelności lub przeżyć – jednorocznych, dwu-, trzy- czy pięcioletnich – wymaga odpowiednio długiej obserwacji, rzetelnych rejestrów oraz czasu. Nie możemy więc powiedzieć, iż nic się nie zmienia. Wręcz przeciwnie – dzięki wprowadzeniu terapii innowacyjnych mediany przeżycia oraz odsetki przeżyć wieloletnich w raku płuca poprawiły się i jestem przekonany, iż ta poprawa będzie postępować. Jednocześnie wciąż pozostaje poważny problem: przez lata nie mieliśmy w Polsce populacyjnego programu badań przesiewowych, który pozwoliłby na wykrycie raka płuca we wczesnym stadium.

Mamy jednak bardzo dobre wiadomości: Ministerstwo Zdrowia proceduje właśnie wprowadzenie niskodawkowej tomografii komputerowej do koszyka świadczeń gwarantowanych. Oznacza to, iż stanie się ona pełnoprawnym badaniem przesiewowym, tak jak mammografia czy kolonoskopia. Skuteczność tego badania jest bardzo wysoka – wskaźnik wykrywalności w programach pilotażowych wynosił ok. 2,7–2,9 proc., czyli ponad trzykrotnie więcej niż w przypadku mammografii. To zdecydowanie najlepszy wynik spośród wszystkich badań przesiewowych.

Czy zatem obecna ścieżka diagnostyczna odpowiada realnym potrzebom klinicznym pacjentów?

Na pewno jest coraz lepsza, choć wymaga dopracowania. Mamy dziś znacznie większą dostępność do szybkiej diagnostyki obrazowej – tomografii komputerowej czy badania PET-CT, a także do metod inwazyjnych oraz małoinwazyjnych, które umożliwiają pobranie odpowiedniej ilości materiału tkankowego. To fundament diagnostyki, ponieważ samo obrazowanie, choćby najbardziej zaawansowane, daje tylko podejrzenie – dopiero patomorfolog, mając odpowiednio pobraną tkankę, może postawić jednoznaczne rozpoznanie.

W XXI wieku nie wystarczy już rozróżnienie „rak niedrobnokomórkowy” czy „rak drobnokomórkowy”. Musimy znać dokładny typ i podtyp nowotworu, a przede wszystkim uzyskać materiał, który umożliwia wykonanie pełnego badania molekularnego, ponieważ to ono decyduje, czy pacjent trafi na leczenie celowane, immunoterapię, leczenie skojarzone, czy też potrzebna będzie zupełnie inna strategia. Warunkiem poprawy wyników jest więc szybka, wysokiej jakości diagnostyka, najlepiej zamknięta w ciągu dwóch, maksymalnie czterech tygodni. jeżeli trwa dłużej, tracimy szansę na leczenie radykalne.

A różnice regionalne? Wciąż słychać, iż dostęp do optymalnego leczenia zależy w dużej mierze od miejsca zamieszkania.

To niestety prawda, choć sedno problemu nie leży w dostępie do terapii, ale w dostępie do diagnostyki molekularnej. Np. jeden ośrodek wykonuje wciąż tylko trzy podstawowe mutacje, podczas gdy inny – jak nasz – od lat stosuje sekwencjonowanie nowej generacji, które pozwala analizować kilkanaście czy kilkadziesiąt zmian naraz. A to dziś warunek konieczny, bo „tort molekularny” raka płuca jest coraz bardziej rozdrobniony i tylko pełna diagnostyka umożliwia dobranie adekwatnego leczenia.

Dlatego tak potrzebne są Ośrodki Doskonałości Diagnostyki i Leczenia Raka Płuca (ang. Lung Cancer Units), które mają nie tylko odpowiednie zaplecze technologiczne, ale także doświadczone zespoły torakochirurgów, onkologów klinicznych, radioterapeutów, patomorfologów i biologów molekularnych i pulmonologów. Wiele współczesnych terapii jest zbyt skomplikowanych, aby mogły być prowadzone w każdym szpitalu. Leczenie neoadiuwantowe, radiochemioterapia jednoczasowa, kwalifikacja do immunoterapii to procedury, które wymagają zarówno wiedzy, jak i infrastruktury. Bez tego różnice regionalne będą się utrzymywać.

Czy w takim razie model wielospecjalistycznych zespołów funkcjonuje w Polsce realnie, a nie tylko „na papierze”?

Zdecydowanie tak i należy to mocno podkreślić. Leczenie raka płuca od dawna nie jest indywidualną decyzją pojedynczego lekarza. adekwatna ścieżka terapeutyczna powinna być ustalona na konsylium, w którym uczestniczy torakochirurg, onkolog kliniczny, radioterapeuta, patomorfolog, biolog molekularny, radiolog, pulmonolog, a w modelu opieki koordynowanej także koordynator i pielęgniarka. Ten zespół jest coraz większy, ale „skomplikowanie” procesu ma jedno zadanie – zapewnić choremu leczenie jak najlepsze, najbardziej adekwatne i zgodne z aktualną wiedzą.

Co jest zatem najważniejsze, jeżeli chcemy realnie poprawić wyniki leczenia raka płuca w Polsce?

Kluczowe są trzy rzeczy. Po pierwsze: mniej zachorowań, czyli skuteczna profilaktyka pierwotna. Walka z paleniem to przez cały czas fundament, bo większość raków płuca wiąże się właśnie z tym czynnikiem ryzyka. Po drugie: masowe wdrożenie badań przesiewowych z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej, która pozwala wykrywać raka płuca na wczesnym, wyleczalnym etapie. Po trzecie: szybka i kompletna diagnostyka obejmująca zarówno badanie PET-CT, jak i pobranie pełnowartościowego materiału do badań molekularnych.

Potrzebujemy też lung cancer unitów, które zagwarantują wysoki standard leczenia oraz minimalizację różnic regionalnych. I wreszcie: stałej aktualizacji programów lekowych. Obecny program leczenia raka płuca i międzybłoniaka opłucnej jest bardzo dobry, jednak dynamika rozwoju nowych technologii jest ogromna. Co kilka miesięcy pojawiają się kolejne terapie i chcielibyśmy móc wdrażać je tak szybko, jak robią to wiodące ośrodki europejskie.

Powiedzmy jeszcze o tym, jaka jest rola lekarzy POZ w profilaktyce i wczesnej diagnostyce raka płuca – w końcu to oni jako pierwsi mają kontakt z pacjentem…

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej znają swoich pacjentów latami, wiedzą, kto pali papierosy, kto należy do grupy ryzyka. Ich zadaniem jest więc nie tylko namawianie do rzucenia palenia, ale także informowanie o możliwości wykonania badań przesiewowych, gdy program zacznie funkcjonować. jeżeli pacjent spełnia kryteria, lekarz POZ powinien go zakwalifikować i skierować na niskodawkową tomografię komputerową. Lekarze POZ muszą też pamiętać, iż objawy raka płuca – przewlekły kaszel, krwioplucie, chrypka, ból w klatce piersiowej, nawracające infekcje – wymagają natychmiastowej reakcji. To właśnie lekarz POZ może zlecić nie tylko RTG, ale również tomografię komputerową klatki piersiowej oraz wystawić kartę DiLO. Te decyzje mają ogromny wpływ na to, czy pacjent trafi na leczenie odpowiednio wcześnie. A w raku płuca czas ma ogromne znaczenie, często bowiem decyduje o tym, czy leczenie będzie radykalne, czy jedynie paliatywne.

Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski – onkolog kliniczny, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie