Choć zamrożony bark z założenia nie stanowi wielkiego wyzwania diagnostycznego, to wciąż obserwuję przypadki pacjentów, którym przyczepiono tę ‚łatkę’, tylko dlatego, iż wykazują spore ograniczenie zakresu ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym. Zastanawiasz się skąd taka zależność? Myślę, iż istotnym czynnikiem w tym przypadku jest pomijanie ważnego kryterium diagnostycznego. Zamrożony bark jako kliniczna diagnoza, oprócz ograniczenia ruchomości, charakteryzuje się także brakiem zmian strukturalnych w obrazie RTG. Dlaczego ten drugi element jest tak istotny i czy faktycznie jest on konieczny dla postawienia jednoznacznej diagnozy? Odpowiedzi na te pytania i ogrom praktycznych wskazówek diagnostycznych czeka na Ciebie w dzisiejszym artykule.
RTG jako złoty standard diagnostyczny
Badanie rentgenowskie od dekad stanowi główne kryterium diagnostyczne w przypadku podejrzenia zamrożonego barku. Już sam Ernest Codman, proponując termin zamrożony bark, oprócz klinicznej charakterystyki problemu, zwracał uwagę na ‚normalny’ obraz kompleksu barkowego w badaniu RTG. Pewnie zastanawiasz się, gdzie tu logika. Skoro wyniki RTG nie wskazują żadnych charakterystycznych zmian strukturalnych, to po co w ogóle zlecać to badanie? Otóż warto zaznaczyć, iż zamrożony bark to diagnoza z wykluczenia, co w praktyce oznacza, iż w ramach różnicowania powinniśmy odrzucić inne potencjalne przyczyny sztywności kompleksu barkowego.
O jakich potencjalnych przyczynach mowa? Lista może być długa, a jej zawartość możemy podzielić na sztywność w wyniku zaburzeń wewnątrzstawowych, torebkowo-więzadłowych, zewnątrzstawowych oraz neurologicznych.
Gdy przyjrzysz się powyższemu zestawieniu, to wykluczenie poniższych problemów wpisuje się w zakres oceny rentgenowskiej:
- Choroba zwyrodnieniowo-wytwórcza stawu
- Zwichnięcie
- Złamanie
- Jałowa martwica
Co więcej, badanie RTG wyklucza przy okazji potencjalne czerwone flagi, tj. pierwotne lub wtórne zmiany nowotworowe w obrębie bliższego końca kości ramiennej.
Gdy spojrzymy na to z tej perspektywy, to na podstawie jednego, prostego i stosunkowo taniego badania mamy pewność, iż niczego nie pominęliśmy w naszym różnicowaniu. Myślę, iż teraz dostrzegasz dlaczego włączenie RTG jako kryterium diagnostycznego, może się okazać świetnym pomysłem.
Badanie rentgenowskie od dekad stanowi główne kryterium diagnostyczne w przypadku podejrzenia zamrożonego barku. Już sam Ernest Codman, proponując termin zamrożony bark, oprócz klinicznej charakterystyki problemu, zwracał uwagę na ‚normalny’ obraz kompleksu barkowego w badaniu RTG. Pewnie zastanawiasz się, gdzie tu logika. Skoro wyniki RTG nie wskazują żadnych charakterystycznych zmian strukturalnych, to po co w ogóle zlecać to badanie? Otóż warto zaznaczyć, iż zamrożony bark to diagnoza z wykluczenia, co w praktyce oznacza, iż w ramach różnicowania powinniśmy odrzucić inne potencjalne przyczyny sztywności kompleksu barkowego.
O jakich potencjalnych przyczynach mowa? Lista może być długa, a jej zawartość możemy podzielić na sztywność w wyniku zaburzeń wewnątrzstawowych, torebkowo-więzadłowych, zewnątrzstawowych oraz neurologicznych.
Gdy przyjrzysz się powyższemu zestawieniu, to wykluczenie poniższych problemów wpisuje się w zakres oceny rentgenowskiej:
- Choroba zwyrodnieniowo-wytwórcza stawu
- Zwichnięcie
- Złamanie
- Jałowa martwica
Co więcej, badanie RTG wyklucza przy okazji potencjalne czerwone flagi, tj. pierwotne lub wtórne zmiany nowotworowe w obrębie bliższego końca kości ramiennej.
Gdy spojrzymy na to z tej perspektywy, to na podstawie jednego, prostego i stosunkowo taniego badania mamy pewność, iż niczego nie pominęliśmy w naszym różnicowaniu. Myślę, iż teraz dostrzegasz dlaczego włączenie RTG jako kryterium diagnostycznego, może się okazać świetnym pomysłem.
Zamrożony bark – kij w mrowisko uznanych standardów
Zasadniczo mógłbym zakończyć ten artykuł na poprzednim akapicie, ale w 2019 roku, w jednym z brytyjskich żurnali pojawił się interesujący artykuł. Roberts i wsp. przedstawili pracę, w której poddali analizie 350 obrazów rentgenowskich, wykonanych u pacjentów z podejrzeniem zamrożonego barku. Okazało się, iż 342 obrazy włączone do badania, nie wykazały żadnych niepokojących zmian w strukturze kompleksu barkowego. Oznacza to, iż w ramach przebadanej tu populacji, ryzyko odnalezienia organicznej przyczyny sztywności barku wykazuje jedynie 2,3% badanych. Co więcej, każdy z 8 badanych z istotnymi zmianami strukturalnymi, w wywiadzie i historii chorobowej wykazywał niepokojące cechy.
Wniosek z cytowanego badania był więc taki, iż wykorzystanie RTG jako standardu diagnostycznego jest lekkim nadużyciem względem diagnostyki opartej o sam wywiad i badanie kliniczne pacjenta.
No i mamy problem, bo coś co było dotąd złotym standardem i jednym z dwóch zasadniczych kryteriów diagnostycznych dla zamrożonego barku zostało podważone.
No i co ja mam zrobić z tą wiedzą?
Dotychczas udało nam się ustalić, iż mamy dwa obozy w procesie diagnozowania zamrożonego barku. Jeden jest za wykonywaniem RTG jako standardowej procedury diagnostycznej, a drugi sugeruje, by z niego zrezygnować, jeżeli w wywiadzie nie pojawiają się niepokojące przesłanki, wskazujące potencjalne ryzyko patologii.
Wbrew pozorom, to, do którego obozu jest Ci bliżej jest drugorzędne względem tego ile ryzyka klinicznego i potencjalnych konsekwencji jesteś w stanie zaakceptować. Jest wielu pacjentów, którzy miesiącami, a choćby latami są leczeni w związku z diagnozą zamrożony bark. Przypomnę, iż problem ten określa się jako samoorganizującą się, co oznacza, iż na przestrzeni 1-4 lat symptomy samoistnie się wycofują (przynajmniej częściowo).
Czy to oznacza, iż jak pacjent nie reaguje po 6-12 miesiącach na leczenie ‚zamrożonego barku’, to wówczas zlecimy mu RTG? I jak się okaże, iż przyczyną sztywności jest patologia strukturalna, to z uśmiechem na twarzy zakomunikujemy pacjentowi, iż musimy nieco zmienić strategię?
No bo wie Pani, brak poprawy z perspektywy ostatniego roku wynika prawdopodobnie z nieprawidłowej diagnozy, która postawiłem na samym początku’. Wyszło to dopiero w tym badaniu RTG, które zrobiła Pani ostatnio
A co jeżeli pacjent zapyta – To dlaczego nie zrobiliśmy tego RTG od razu?
Myślę, iż niezależnie od tego co powiemy, przed i po tym może się pojawić dłuższa i bardzo wymowna cisza.
Czy sugeruję Ci zatem, iż powinieneś u każdego pacjenta z podejrzeniem zamrożonego barku zlecić RTG? Niekoniecznie. Staram się tylko wskazać Ci różnorodne spektrum możliwości, na które możesz się natknąć w procesie diagnozowania i leczenia pacjentów z zamrożonym barkiem.
RTG – Tak czy nie?
Gdy zamrożony bark jest Twoją myślą przewodnią w ramach diagnostyki, finalnie to Ty musisz podjąć decyzję czy wysłać pacjenta na badanie RTG. Jednak nie zostawię Cię samego z tą decyzją. Przygotowałem kilka wskazówek, które podpowiedzą Ci kiedy RTG jest absolutnie konieczne. Wspomnę też o sytuacja, w których przyjdzie Ci pracować bez wyniku badania rentgenowskiego.
Wyślij pacjenta na badanie RTG jeśli:
- Twój pacjent ma mniej niż 40 lub więcej niż 65 lat
- W wystąpienie dolegliwości poprzedzał uraz
- W historii chorobowej pojawia się przebyta operacja
- Historia chorobowa wskazuje na obciążenie nowotworem
- Pacjent jest obciążony osteoporozą lub długotrwale przyjmuje kortykosteroidy
- Pacjent nadużywa alkoholu
Powyższe sytuacje podsumowałem w ramach prostej grafiki, która mam nadzieję zapadnie Ci w pamięć.
Teraz czas na sytuacje, w których przyjdzie Ci pracować bez możliwości włączenia obrazu RTG w proces diagnostyczny. Taki scenariusz może wynikać ze specyfiki pacjenta. Być może Twój pacjent nie będzie chciał wykonać tego badania (z dowolnego powodu, niekoniecznie musi to być ten, który przytaczam poniżej).
Panie Marcelu wie Pan jak jest. To jest jednak promieniowanie, a ja nie chcę się poddawać takim czynnikom.
Idąc dalej, Twój pacjent może wykazywać czasowe lub trwałe przeciwskazania do wykonania RTG, bo przykładowo jest to kobieta ciąży.
Inna sytuacja może dotyczyć ograniczeń finansowych, gdzie pacjent stara się o to, by badanie wykonać w ramach NFZ. Pacjent może się zniechęcić faktem ilu lekarzy trzeba odwiedzić, by otrzymać skierowanie. No a finalnie przyjdzie mu jeszcze czekać na odległy termin badania.
Na samym końcu jesteś jeszcze Ty. Być może stwierdzisz, iż nie trzeba robić rentgena. To też jest w porządku. Pamiętaj jedynie, by poinformować pacjenta o ryzyku i potencjalnych konsekwencjach takiej decyzji. jeżeli pacjent nie ma z tym problemu, to masz zielone światło i możecie działać.
To tyle w temacie diagnostyki radiologicznej zamrożonego barku. Mam nadzieję, iż ta krótka lektura pozwoli Ci kompleksowo podejść do tematu i spojrzeć na niego wielowymiarowo.
Jeśli chcesz się podzielić własnymi doświadczeniami i przykładowo poszerzyć listę sytuacji, gdzie RTG jest absolutnie konieczne, to sekcja komentarzy przyjmie Cię z otwartymi ramionami.
Skoro już jesteśmy przy komentarzach, to będę ogromnie wdzięczny, jeżeli zostawisz tam po sobie ślad, jeżeli ten artykuł okazał się pomocny. To napędza do dalszego tworzenia treści. Z góry serdecznie dziękuję i do następnego.
Roberts, S., Dearne, R., Keen, S., Little- wood, C., Taylor, S., & Deacon, P. Routine X-rays for suspected frozen shoul- der offer little over diagnosis based on history and clinical examination alone. Musculoskeletal Care, 17 (2), 288-292, 2019.
Akademia Enedu
Więcej na temat zamrożonego barku dowiesz się z listopadowego cyklu nagrań w ramach projektu Wzorce kliniczne. Czeka na Ciebie wprowadzenie, diagnostyka, terapia i rozmowa z gościem, którym w listopadzie jest Sebastian Walczyk.
