Ostry ból, który narasta z dnia na dzień, a gdy jest już trochę lepiej, zaczyna się problem ograniczenia ruchomości. Problem, który trwa miesiącami, a choćby latami. Tak w uproszczeniu możemy przedstawić zamrożony bark z perspektywy pacjenta. Czy z perspektywy specjalistów możemy o tym problemie powiedzieć coś więcej? Jakie są czynniki determinujące? W czym tkwi istota, czy mechanizm powstawania tego problemu? Między innymi o tym, w dzisiejszym wpisie.
Zamrożony bark i jego etiologia
Już na samym wstępie, bez owijania w bawełnę zaznaczę, iż etiologia zamrożonego barku wciąż jest owiana tajemnicą. Nie znamy bezpośredniego czynnika determinującego, a aktualne hipotezy wskazują na korelację kilku grup czynników, do których możemy zaliczyć:
- czynniki genetyczne
- czynniki mechaniczne
- czynniki metaboliczne
- czynniki immunologiczne
Mimo faktu, iż wspomniane czynniki są uwzględniane w wieloczynnikowej etiologii problemu, to nie dysponujemy danymi, które określałyby jaka jest istotność poszczególnych czynników lub jakie powiązania między nimi, mogą zwiększać ryzyko rozwoju pierwotnej postaci zamrożonego barku.
Może coś jednak wiemy?
Pocieszeniem i swego rodzaju drogowskazem na przyszłość, może być fakt, iż co raz więcej wiemy o patofizjologii samego schorzenia. Bardzo istotną rolę odgrywają tu proces zapalny i towarzysząca mu fibroza, które determinują charakterystykę obrazu klinicznego pacjenta w poszczególnych fazach przebiegu choroby.
By pomóc Ci w zrozumieniu tego procesu, spróbuję stworzyć uproszczony obraz zmian, które toczą się na kolejnych etapach.
Zacznijmy od obrazu zdrowego stawu, który z perspektywy histologicznej prezentuje gładką i jednorodną warstwę maziówki oraz torebkę włóknistą zawierającą pojedyncze fibroblasty i włókna kolagenowe (głównie typu I).
Schematyczne przedstawienie histologicznych adekwatności torebki stawu ramienno-łopatkowego
W kolejnym kroku przyjrzyjmy się dynamice zmian, które wyznaczają z perspektywy histologicznej cechy charakteryzujące poszczególne fazy schorzenia.
Schematyczne przedstawienie histologicznych adekwatności torebki stawu ramienno-łopatkowego
Analizując patomechanizm zamrożonego barku przedstawiony powyżej, odniosę się po krótce do każdego z etapów. Pamiętaj jednak, iż fazy te są sztucznym wytworem, w którym ciężko wyznaczyć jednoznaczne ramy czasowe dla przejścia między nimi. Mogą one stanowić wyznacznik dla diagnostów obrazowych, którzy na bazie prezentowanych na schemacie cech, określą miejsce pacjenta w dynamice całego procesu chorobowego.
Faza bólowa
W przebiegu stanu zapalnego jako mechanizmu odpowiedzialnego za gojenie tkanki, obserwujemy komórki charakterystyczne dla tego procesu. Jednak w przypadku zamrożonego barku, dochodzi do aktywacji samonapędzającej się kaskady prozapalnej, w której mamy do czynienia z lokalną angiogenezą. W konsekwencji dochodzi do neowaskularyzacji maziówki i pojawienie się nocyceptywnych zakończeń nerwowych, najczęściej w obszarze interwału stożka rotatorów (z ang. rotator interval – RI), więzadła kruczo-ramiennego (z ang. coracohumeral ligament – CHL), zachyłka pachowego (z ang. axillary pouch – AP) oraz kaletki podbarkowej (z ang. subacromial bursa – SAB).
Co warte podkreślenia, na tym etapie nie obserwujemy jeszcze żadnych zmian w obrębie torebki włóknistej. Stąd dominującym symptomem w tej fazie jest silny ból, ale nie obserwujemy jeszcze ograniczeń ruchomości w obrębie kompleksu barkowego.
Faza zamarzania
Ten etap charakteryzuje się nasiloną fibroplazją. Wyróżniamy określony fenotyp fibroblastów, który w ramach aktywacji przez komórki odpornościowe (cytokiny prozapalne i czynniki wzrostu) ulega remodelowaniu. Rezultatem tego procesu jest dezorganizacja struktury kolagenu, co oprócz lokalnej zmiany w metabolizmie tkanki łącznej, wpływa także na zmianę w strukturze torebki włóknistej i jej potencjał do przenoszenia obciążeń mechanicznych.
Faza zamrożenia
W tej fazie obserwujemy już włóknienie torebki stawowej, czemu towarzyszy różnicowanie się fibroblastów do miofibroblastów, które będą dodatkowo obkurczać torebkę. W ramach dezorganizacji kolagenu z poprzedniej fazy, włókna kolagenowe typu I są zastępowane przez włókna kolagenowe typu III.
Faza rozmarzania
Nie znamy na ten moment determinantów wystąpienia i przebiegu fazy rozmarzania, ale możemy zaobserwować, iż w jej przebiegu dochodzi do wytworzenia zwłóknienia wokół torebki, które stanowi tkankową bliznę.
Obkurczenie torebki stawu, czyli zamrożony bark w praktyce
Po solidnym przestudiowaniu patomechanizmów zaangażowanych w rozwój zamrożonego barku, czas na małe podsumowanie, które wskaże Ci jakie elementy są najważniejsze dla rozwoju sztywności torebki stawowej. Zebrałem je w ramach przyjaznej infografiki.
Grupy czynników, które determinują sztywnienie torebki stawowej w przebiegu zamrożonego barku
Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za obkurczanie torebki stawowej jest różnicowanie się fibroblastów do miofibroblastów. Proces ten napędzają zarówno aspekty chemiczne związane z aktywnością mediatorów prozapalnych, jak również czynniki mechaniczne, które odnoszą się do mechanosensytywności fibroblastów. Zaznaczę jeszcze, iż oba wspomniane czynniki tworzą coś w rodzaju błędnego koła, w którym chemiczne i metaboliczne obciążenie tkanki stanem zapalnym, determinuje nasilenie stresu mechanicznego, który z kolei potęguje różnicowanie fibroblastów i napędzanie kaskady prozapalnej.
Przenosząc tę wiedzę na naszą codzienną pracę z pacjentem, musimy pamiętać, iż modulowanie prozapalnego środowiska tkanki łącznej może wpływać korzystnie nie tylko na aspekt dolegliwości bólowych, ale również na samą przebudowę torebki stawowej, zmniejszając stres mechaniczny i ograniczając potencjalną sztywność w wyniku jej obkurczenia.
Take home massage
Warto zatem już na wczesnym etapie uczulić pacjentów, by nie próbowali na siłę mobilizować ograniczeń ruchomości i kierowali się bólem, jako granicą wyznaczającą możliwości ruchowe w danym momencie procesu zdrowienia. To również dobra rada dla Ciebie, by nie próbować za wszelką cenę mobilizować torebki, przekraczając przy tym granicę bólu.
Więcej w temacie zamrożonego barku
Jeśli temat zamrożonego barku wciąż jest dla Ciebie enigma i borykasz się z diagnozowaniem, edukowaniem i prowadzeniem pacjentów z tym schorzeniem, to zapraszam Cię na konferencję online Kompleks barkowy od A do Z. W tematykę zamrożonego barku, wprowadzi nas niezwykły specjalista z 20-letnim doświadczeniem w zawodzie fizjoterapeuty. Tym specjalistą jest Rafał Krasicki. Nasza konferencja online, to doskonała okazja, by uczyć się w komfortowych warunkach od najlepszych specjalistów w branży.
Aktualnie możesz kupić bilet na konferencję w promocyjnej cenie, ale promocja trwa jedynie do 26 stycznia lub do wyczerpania puli tańszych biletów. Mamy ich jedynie 150 więc nie zwlekaj z decyzją. Kliknij w poniższy obrazek i zapoznaj się ze szczegółami oraz pełną agendą konferencji. To spotkanie aż 8 topowych specjalistów!
