Nadziąślaki są to łagodne, ograniczone zmiany rozrostowe dziąsła wyrostka zębodołowego lub części zębodołowej żuchwy. Zmiany te wykazują zróżnicowany obraz kliniczny i histopatologiczny. Na przestrzeni 10 lat w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM zdiagnozowano 889 guzów łagodnych jamy ustnej, wśród których najliczniejszą grupę – 376 przypadków – stanowiły zlokalizowane zmiany rozrostowe dziąseł. Analizie poddano następujące parametry: wiek, płeć chorych, umiejscowienie oraz typ nadziąślaków. Wyniki są zgodne z dostępnym piśmiennictwem i potwierdzają częstsze występowanie nadziąślaków u kobiet.
Łagodne, zlokalizowane zmiany rozrostowe dziąseł to najczęściej występujące zmiany guzopodobne tkanek miękkich jamy ustnej [1]. Są one powszechnie określane mianem nadziąślaków. Termin ten określa wyłącznie lokalizację guzów i odnosi się do zróżnicowanej grupy ziarniniaków o odmiennych cechach klinicznych, histopatologicznych, a także różnych rokowaniach. Cechą wspólną wszystkich nadziąślaków jest nadmierny miejscowy rozrost tkanek dziąsła, polegający na zwiększeniu liczby komórek – w odróżnieniu od zmian przerostowych charakterystycznych np. dla polekowych zapaleń dziąseł [2]. Mimo iż nazwa ‚nadziąślak’ nie powinna być stosowana jako rozpoznanie histopatologiczne, w piśmiennictwie polskim przez cały czas obowiązuje tzw. kliniczno-histopatologiczna klasyfikacja, dzieląca nadziąślaki na trzy główne grupy: nadziąślaki zapalne, włókniste i olbrzymiokomórkowe [3]. Natomiast w piśmiennictwie anglosaskim obowiązuje podział zlokalizowanych zmian rozrostowych jamy ustnej przyjęty przez WHO w 1971 r. Według tej klasyfikacji nadziąślaki zapalne zaliczane są do rozległej grupy ziarniniaków ropotwórczych (granuloma pyogenicum), nadziąślaki włókniste należą do grupy zlokalizowanych rozrostów włóknistych (focal fibrous hiperplasia), natomiast nadziąślaki olbrzymiokomórkowe są określane jako obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe (peripheral giant-cell granuloma). Ponadto część autorów wyróżnia dodatkową grupę hiperplazji włóknistych z ogniskami metaplazji kostnej, nazywaną obwodowym włókniakiem kostniejącym [4, 5].
Pomimo iż nadziąślaki są zmianami relatywnie często spotykanymi w jamie ustnej i stanowią przedmiot licznych badań, do tej pory nie udało się jednoznacznie ustalić ich etiologii. Przypuszczalnie mogą wywodzić się zarówno z włókien ozębnej, jak i z tkanki łącznej dziąsła. Najczęściej lokalizują się w okolicy zębów, ale spotykane są przypadki nadziąślaków na bezzębnym wyrostku dziąsłowym oraz w okolicy wszczepów śródkostnych [6, 7]. Do czynników sprzyjających występowaniu łagodnych zmian rozrostowych dziąseł zalicza się zarówno czynniki miejscowe, jak i ogólne.
Czynniki miejscowe to najczęściej przewlekły uraz dziąsła spowodowany przez złogi kamienia nazębnego, ostre brzegi ubytków próchnicowych, uraz zgryzowy lub działania jatrogenne (nawisające brzegi wypełnień, nieprawidłowe uzupełnienia protetyczne, aparaty ortodontyczne). Występowaniu nadziąślaków mogą również sprzyjać czynniki ogólne, takie jak zmiany stężenia hormonów płciowych. Wzrost stężenia hormonów steroidowych w surowicy krwi kobiet nasila odpowiedź zapalną dziąseł na czynniki urazowe oraz bakteryjne. Do takiego wzrostu może dojść zarówno w warunkach fizjologicznych (ciąża, okres pokwitania), jak również w związku z przyjmowanymi lekami (antykoncepcja hormonalna, hormonalna terapia zastępcza) [8, 9]. Czynniki ryzyka w przypadku nadziąślaków towarzyszących implantom mogą dodatkowo mieć źródło w materiałach stosowanych w leczeniu implantoprotetycznym i ich charakterze drażniącym tkanki.
Obraz kliniczny
Występowanie nadziąślaków zwykle nie powoduje u pacjentów żadnych dolegliwości bólowych. Guzy dziąsła, umiejscowione w odcinkach bocznych szczęki lub żuchwy, zwykle rosną powoli i dopiero po osiągnięciu znacznych rozmiarów są zauważane przez pacjentów – gdy są już na tyle duże, iż utrudniają spożywanie pokarmów lub noszenie uzupełnień protetycznych. Natomiast nadziąślaki zlokalizowane na brodawkach dziąsłowych zębów przednich przeważnie skłaniają pacjentów do szybszej konsultacji stomatologicznej ze względów estetycznych. Chorzy zgłaszają się również do lekarza w obawie przed procesem nowotworowym. Opierając się wyłącznie na obrazie klinicznym nie można postawić jednoznacznego rozpoznania ani wykluczyć obecności zmiany nowotworowej. Każdorazowo w przypadku wystąpienia guza dziąsła należy wykonać diagnostykę radiologiczną, w celu wykluczenia lub potwierdzenia resorpcji kości, która często towarzyszy nadziąślakom. Umożliwi to wybór prawidłowej techniki zabiegowej, gwarantującej długotrwały sukces terapeutyczny. Wystąpienie resorpcji powierzchownej kości, rozchwianie zębów sąsiadujących z guzem może wskazywać na konieczność wykonania radykalnego zabiegu usunięcia nadziąślaka. Polega on na wycięciu guza z marginesem tkanek zdrowych, ekstrakcji sąsiadujących zębów oraz usunięciu powierzchownej warstwy kości objętej procesem resorpcji. Taki poszerzony zabieg ma na celu doszczętne usunięcie zmiany patologicznej, a tym samym uniknięcie nawrotu guza.
Pomimo bardzo zróżnicowanego obrazu klinicznego nadziąślaków oraz wielu cech wspólnych łączących wszystkie typy zlokalizowanych zmian rozrostowych, istnieje również szereg cech, które mogą ułatwić różnicowanie pomiędzy poszczególnymi typami.
Nadziąślaki zapalne
Pozostałe nazwy stosowane zamiennie dla tej grupy patologii to: nadziąślak ziarninowy, ziarniniak naczyniotwórczy, angiogranuloma oraz granuloma pyogenicum. Makroskopowo mają one zwykle postać niewielkiego guzka dziąsła wyrastającego z brodawki międzyzębowej. Charakterystyczny jest przede wszystkim kolor guza – żywoczerwony do purpurowego, wyraźnie oddzielający tkankę nadziąślaka od zdrowego dziąsła. Dodatkowo guzek ten jest kruchy, łatwo krwawi (nawet przy niewielkim urazie), na jego powierzchni może pojawić się biaława powłoka stanowiąca włóknikowy nalot (ryc. 1).
Taki wygląd nadziąślaków związany jest z ich budową mikroskopową. Składają się one głównie z licznych naczyń krwionośnych oraz komórek zapalnych (ryc. 2) [10–12].
Nadziąślaki włókniste
Nadziąślaki włókniste, zaliczane w tej chwili do grupy zlokalizowanych rozrostów włóknistych, to niewielkich rozmiarów elastyczno-twarde guzki, najczęściej umiejscowione na brodawkach międzyzębowych. Pokryte są różową, niezmienioną zapalnie błoną śluzową i w przeciwieństwie do nadziąślaków zapalnych pod względem koloru nie odróżniają się znacząco od otoczenia (ryc. 3). Histologicznie obfitują w dojrzałą tkankę łączną z niewielką liczbą naczyń krwionośnych oraz małą liczbą komórek zapalnych (ryc. 4).
Uważa się, iż nadziąślaki włókniste mogą być kolejnym stadium rozwoju nadziąślaków zapalnych, ponieważ zaobserwowano, iż długo utrzymujące się ziarniniaki zapalne ulegają włóknieniu, ich wzrost zostaje zahamowany i zarówno makroskopowo, jak i histopatologicznie zaczynają przypominać nadziąślaki włókniste [13].
W części guzów, poza utkaniem włóknistym, spotykane są ogniska zwapnień lub skostnień. Wobec tego niektórzy autorzy zaliczają te zmiany rozrostowe do odmiennej grupy zwanej obwodowymi włókniakami kostniejącymi [14].
Nadziąślaki olbrzymiokomórkowe
Nadziąślak olbrzymiokomórkowy (obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy) jest guzem, który może sprawiać najwięcej problemów, zarówno jeżeli chodzi o prawidłowe rozpoznanie, jak i leczenie. Podobnie jak nadziąślaki zapalne i włókniste lokalizuje się w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy, natomiast w przeciwieństwie do nich osiąga w dosyć krótkim czasie znaczne rozmiary. Ponadto może powodować zmiany w istocie zbitej kości, z którą sąsiaduje, prowadząc do powstania nieckowatych zagłębień, a także do rozchwiania lub resorpcji zębów. Klinicznie nadziąślak olbrzymiokomórkowy ma zwykle postać dużego guza osadzonego na szerokiej podstawie, koloru od jasnoróżowego do niebiesko-purpurowego. Jego powierzchnia jest często pokryta włóknikowym nalotem, a ze względu na znaczne rozmiary mogą się na niej pojawić owrzodzenia (ryc. 5). Mikroskopowo charakterystyczne są dla niego wielojądrowe komórki olbrzymie występujące wśród fibroblastów i komórek zapalnych. Mogą występować wylewy krwi, złogi hemosyderyny, metaplazja kostna (ryc. 6).
Nadziąślak olbrzymiokomórkowy wykazuje dużą, w porównaniu do innych typów nadziąślaków, skłonność do nawrotów przy niedoszczętnym wycięciu. Powyższe cechy mogą sugerować proces nowotworowy, jednak obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy jest łagodną zmianą rozrostową i nie wykazuje skłonności do metaplazji nowotworowej [15, 16].
Z uwagi na nieswoiste cechy kliniczne nadziąślaków należy różnicować je z innymi zmianami patologicznymi przebiegającymi ze zwiększoną objętością dziąseł. Należą do nich m.in. przerostowe zapalenie dziąseł, łagodne guzy nowotworowe (brodawczak, włókniak prawdziwy), nowotwory złośliwe (raki, mięsaki). Dane z wywiadu, badania klinicznego jak również zdjęć radiologicznych mogą być przydatne w różnicowaniu nadziąślaków, natomiast do postawienia ostatecznego rozpoznania niezbędne jest wykonanie badania histopatologicznego.
Cel pracy
Celem pracy jest prezentacja materiału Zakładu Chirurgii Stomatologicznej WUM dotyczącego pacjentów z nadziąślakami w 10-letnim okresie obserwacji, ze szczególnym uwzględnieniem charakterystyki epidemiologicznej oraz klinicznej.
Materiały i metody
Analizą objęto 376 pacjentów (245 kobiet i 131 mężczyzn) ze zlokalizowanymi zmianami rozrostowymi dziąseł spośród 889 pacjentów zgłaszających się i leczonych w okresie 10 lat w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM z powodu guzów łagodnych tkanek miękkich jamy ustnej. W opracowaniu danych rozpatrywano następujące parametry: wiek i płeć pacjentów, lokalizację zmian rozrostowych oraz rozpoznanie histopatologiczne. Materiał do badania stanowiły karty historii choroby pacjentów, wyniki badań histopatologicznych oraz bieżące obserwacje kliniczne.
Wyniki
Zlokalizowane zmiany rozrostowe dziąseł występowały u 376 pacjentów spośród 889 ze zdiagnozowanymi guzami tkanek miękkich jamy ustnej, co stanowiło 42,3% wszystkich guzów łagodnych jamy ustnej. Przy podziale nadziąślaków na 3 grupy badane nadziąślaki zapalne stanowiły 47%, nadziąślaki włókniste – 32%, a obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe – 21%. Nadziąślaki zdiagnozowano u 245 kobiet i 131 mężczyzn. Także w każdym z trzech typów badanych nadziąślaków więcej guzów występowało u osób płci żeńskiej. Rozkład występowania nadziąślaków w zależności od płci przedstawia wykres 1.
Wiek pacjentów wahał się od 6 do 87 lat, przy czym średnia wieku leczonych pacjentów wynosiła 54 lata. Największa liczba nadziąślaków diagnozowana była u osób między 40 a 60 rokiem życia (wykr. 2). Nadziąślaki częściej lokalizowały się w szczęce niż w żuchwie – odpowiednio 56% i 44%.
Dyskusja
Wyniki badań epidemiologicznych wykazują, iż łagodne zmiany rozrostowe dziąseł są najliczniejszą grupą zmian guzopodobnych jamy ustnej. Szacuje się, iż nadziąślaki stanowią od 43% do 52,7% łagodnych guzów jamy ustnej [17, 18]. Przeprowadzone przez autorów pracy badania są zgodne z piśmiennictwem – nadziąślaki stanowiły 42% wszystkich łagodnych guzów tkanek miękkich jamy ustnej. W badaniach autorów nadziąślaki stwierdzano zarówno u dzieci i młodzieży, jak i osób po 80 roku życia, jednak szczyt zachorowań przypadał na przedział wiekowy 40–60 lat, co ma odzwierciedlenie w dostępnym piśmiennictwie.
Zlokalizowane zmiany rozrostowe mogą występować w każdym wieku, zarówno przy zębach mlecznych, jak i stałych, a szczyt zachorowań wypada na 3–4 dekadę życia w przypadku nadziąślaków zapalnych i włóknistych oraz 5–6 dekadę w przypadku nadziąślaków olbrzymiokomórkowych [15]. Najbardziej charakterystyczna dla nadziąślaków jest dwukrotnie większa zachorowalność kobiet niż mężczyzn [19]. Również na podstawie analizy przeprowadzonej przez autorów pracy zauważono zdecydowaną predylekcję nadziąślaków do płci żeńskiej – zarówno w odniesieniu do wszystkich grup, jak i w przypadku podziału nadziąślaków na poszczególne typy. Na podstawie badań własnych, jak też dostępnych badań epidemiologicznych, najczęściej występującym typem były nadziąślaki zapalne, następnie włókniste, a najrzadziej stwierdzano występowanie obwodowych ziarniniaków olbrzymiokomórkowych [20]. Większość nadziąślaków lokalizuje się w szczęce w odcinku przednim, rzadziej w żuchwie, co również zgadza się z doniesieniami autorów publikacji [21, 22] (wykr. 3).
Wnioski
Badania przeprowadzone przez autorów pracy potwierdzają różnorodny obraz kliniczny zlokalizowanych zmian rozrostowych dziąseł i konieczność obowiązkowego badania histopatologicznego w celu postawienia prawidłowego rozpoznania.
Wyniki analizy epidemiologicznej są zgodne z piśmiennictwem i potwierdzają tezę, iż nadziąślaki stanowią najliczniejszą grupę łagodnych zmian rozrostowych jamy ustnej. Wskazują także na zdecydowaną przewagę występowania nadziąślaków u kobiet, co jest, jak się uważa, związane ze zmianami hormonalnymi interferującymi w reaktywność tkanek na miejscowe czynniki drażniące.
Piśmiennictwo:
1. Seyedmajidi M., Hamzehpoor M., Bagherimoghaddam S.: Localized lesions of oral cavity: a clinicopathological study of 107 cases. Res. J. Med. Sci., 2011, 5: 67–72.
2. Savage N.W., Daly C.G.: Gingival enlargements and localized gingival overgrowths. Aust. Dent. J., 2010, 55, Suppl. 1: 55–60.
3. Niedzielska I.: Nadziąślak – guz zapalny czy nowotworowy. Pol. Merk. Lek., 2008, 24: 140–149.
4. Fowler, C.B.: Benign and malignant neoplasms of the periodontium. Periodontology 2000, 1999, 21: 33–83.
5. Salum F.G. i wsp.: Pyogenic granuloma, peripheral giant cell granuloma and peripheral ossifying fibroma: retrospective analysis of 138 cases. Minerva Stomatol., 2008, 57, 5: 227–232.
6. Peñarrocha-Diago M.A. i wsp.: Peripheral giant cell granuloma associated with dental implants: clinical case and literature review. J. Oral Implantol., 2012, 38: 527–532.
7. Olmedo D.G. i wsp.: Reactive lesions of peri-implant mucosa associated with titanium dental implants: a report of 2 cases. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2010, 39, 5: 503– 507.
8. Radwan-Oczko M.: Wybrane patologie przebiegające z powiększeniem objętości dziąseł. Przyczyny, obraz kliniczny, histologiczny i leczenie. Dental Forum, 2008, 36, 1: 61–71.
9. Bugała-Musiatowicz B. i wsp.: Badania ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych w nadziąślakach olbrzymiokomórkowych. Czas. Stomatol., 2003, 56, 7: 475–478.
10. Jafarzadeh H., Sanatkhani M., Mohtasham N.: Oral pyogenic granuloma: a review. J. Oral Sci., 2006, 48, 4: 167–175.
11. Epivatianos A. i wsp.: Pyogenic granuloma of the oral cavity: comparative study of its clinicopathological and immunohistochemical features. Pathol. Int., 2005, 55, 7: 391–397.
12. Bhaskar S.N., Jacoway J.R.: Pyogenic granuloma – clinical features, incidence, histology, and result of treatment: report of 242 cases. J. Oral Surg., 1966, 24: 391–398.
13. Begovic E.A., Macan D., Bolfek I.: Epulis – clinical appearance and histopathological analysis. Acta Stomatol. Croatica, 2004, 38, 4: 296–297.
14. Farquhar T. i wsp.: Peripheral ossifying fibroma: a case report. J. Can. Dent. Assoc., 2008, 74, 9: 809–812.
15. Chaparro-Avendaño A.V., Berini-Aytés L., Gay-Escoda C.: Peripheral giant cell granuloma. A report of five cases and review of the literature. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal., 2005, 10, 1: 53–57.
16. Mighell A.J., Robinson P.A., Hume W.J.: Peripheral giant cell granuloma: a clinical study of 77 cases from 62 patients, and literature review. Oral Dis., 1995, 1: 12–19.
17. Al-Khateeb T.H.: Benign oral masses in a Northern Jordanian population-a retrospective study. Open Dent. J., 2009, 3: 147–153.
18. Buchner A., Shnaiderman-Shapiro A., Vered M.: Relative frequency of localized reactive hyperplastic lesions of the gingiva: a retrospective study of 1675 cases from Israel. J. Oral Pathol. Med., 2010, 39, 8: 631–638.
19. Pentenero M. i wsp.: The prevalence of oral mucosal lesions in adults from the Turin area. Oral Dis., 2008, 14, 4: 356–366.
20. Rezvani G. i wsp.: Proliferative activity in oral pyogenic granuloma: A comparative immunohistochemical study. Indian J. Pathol. Microbiol., 2010, 53, 3: 403–407.
21. Peralles P.G. i wsp.: Gingival and alveolar hyperplastic reactive lesions: clinicopathological study of 90 cases. Braz. J. Oral Sci., 2006, 18, 5: 1085–1089.
22. Shamim T. i wsp.: A retrospective analysis of gingival biopsied lesions in South Indian population: 2001–2006. Med. Oral Pathol. Oral Cir. Bucal., 2008, 13, 7: e414–418.
Słowa kluczowe: nadziąślak, rozrost, granuloma pyogenicum, zmiany egzofityczne
Lek. dent. Lidia Gefrerer, dr n. med. Wojciech Popowski, prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz – Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Praca powstała w ramach projektu badawczego nr 1S113/PM51/14 realizowanego w latach 2013–2014 ze środków dotacji statutowej uzyskanej przez Wydział Lekarsko-Dentystyczny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Artykuł pod pełnym tytułem „Nadziąślaki – charakterystyka kliniczna oraz ocena epidemiologiczna na podstawie materiału Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego” został pierwotnie opublikowany w nr. 5(57)/15 czasopisma e-Dentico.
