Na jakie rozwiązania czekamy w chorobach rzadkich?

W ostatnich latach w leczeniu wielu neurologicznych chorób rzadkich możemy mówić o sukcesie. Mamy coraz więcej nowoczesnych terapii, wiele leków jest dostępnych w wygodnej dla pacjentów podskórnej lub doustnej formie podania. Pewne kwestie przez cały czas wymagają poprawy, ale chorzy zyskali szansę na życie w większej sprawności.

Szacuje się, iż w Polsce 2–3 mln osób cierpi na choroby rzadkie, z których większość jest uwarunkowana genetycznie. Często choroby te mają charakter wieloukładowy, co sprawia, iż chorzy powinni pozostawać przez całe życie pod opieką wielu specjalistów. Obniżona sprawność tych osób i niemożność wykonywania przez nie i przez ich opiekunów pracy powodują obniżenie statusu socjoekonomicznego całej rodziny. W przypadku wielu chorób rzadkich istnieje skuteczne leczenie, za pomocą którego pacjenci mogą wrócić do normalnego lub w miarę normalnego funkcjonowania. A jak wygląda w praktyce leczenie chorych na padaczkę, miastenię i przewlekłą zapalną polineuropatię demielinizacyjną?

Padaczki najczęstszą chorobą neurologiczną u dzieci

Padaczka jest przewlekłą chorobą mózgu objawiającą się występowaniem powtarzających się napadów padaczkowych. Mimo postępów w diagnostyce u wielu pacjentów nie udaje się ustalić przyczyny choroby.

– 75 proc. padaczek ma swój początek w wieku dziecięcym i młodzieńczym. U około 70 proc. pacjentów udaje się uzyskać pełną kontrolę napadów, a u mniej więcej 30 proc. mamy do czynienia z padaczką trudno poddającą się leczeniu, nazywaną padaczką lekooporną. Część padaczek to encefalopatie padaczkowe i rozwojowe – choroby, które są wielokrotnie uwarunkowane genetycznie. Przebieg kliniczny tych zespołów jest często bardzo dramatyczny, zwłaszcza na początku, kiedy napadów padaczkowych jest bardzo dużo, dochodzi do opóźnienia rozwoju psychoruchowego dziecka, do pewnej jego degradacji, która wynika z liczby wyładowań padaczkowych. Dlatego ważne jest, aby działać szybko, skutecznie i w sposób celowany. A do tego potrzebna jest dobra diagnoza i medycyna precyzyjna – mówi prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Mamy nowe leki na padaczkę

Jak wspomina prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, w Polsce pacjenci chorzy na padaczkę są leczeni nowocześnie. Większość leków jest zarejestrowana i refundowana, a te, które nie są refundowane, dotyczą bardzo wąskiej grupy chorych i mogą być sprowadzane w mechanizmie importu docelowego. Poza tym mamy opracowane tzw. road maps, czyli wskazówki, jak chory z padaczką powinien wchodzić do systemu i jakie powinien mieć zaproponowane badania.

– W przypadku encefalopatii padaczkowych, takich jak np. zespół Dravet i zespół Lennoxa-Gastauta, w ubiegłym roku pojawił się program lekowy dotyczący dwóch nowych leków przeciwpadaczkowych: kannabidiolu i fenfluraminy. Te leki, podawane relatywnie wcześnie w odpowiednich kombinacjach z innymi lekami, mogą być dla tej grupy pacjentów szansą na poprawę i ustąpienie napadów. Niezwykle ważne jest jak najszybsze ustalenie rozpoznania, a w tym pomocna jest diagnostyka genetyczna – zauważa ekspertka.

Miastenia obniża jakość życia

Inną chorobą rzadką, autoimmunologiczną, jest miastenia (myasthenia gravis – MG), która charakteryzuje się osłabieniem siły mięśni i nadmierną męczliwością. zwykle rozpoczyna się od objawów ocznych, takich jak opadanie powieki lub powiek oraz stałe lub nawracające podwójne widzenie. U ponad połowy pacjentów w ciągu 2 lat od wystąpienia symptomów ocznych dochodzi do uogólnienia objawów. Osłabieniu ulegają wówczas mięśnie opuszkowe, co powoduje zaburzenia mowy, gryzienia i połykania. Bardziej męczliwe stają się też mięśnie kończyn górnych i dolnych, mięśnie osiowe oraz oddechowe.

– Miastenia jest chorobą nabytą, która może się rozpocząć w każdym wieku. Mamy dwa szczyty zachorowań. Pierwszy dotyczy młodych kobiet, drugi – mężczyzn po 50.–60. roku życia. Część pacjentów choruje relatywnie łagodnie, ale jest też grupa osób, które chorują przewlekle i ciężko, czasem z zaostrzeniami wymagającymi hospitalizacji, z niewydolnością włącznie i koniecznością leczenia respiratorem. Mówimy wówczas o przełomie miastenicznym, który jest stanem zagrożenia życia – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Nowy program lekowy w miastenii

Z pewnością 2024 r. był pierwszym od bardzo wielu lat bardzo dobrym czasem dla pacjentów z miastenią. Od 1 kwietnia 2024 r. chorzy mogą być leczeni w ramach programu lekowego B.157 – Leczenie chorych z uogólnioną postacią miastenii.

– W miastenii mamy do dyspozycji pewien zestaw leków o działaniu mało swoistym. Mówimy o doustnej i przewlekłej kortykoterapii, o niesteroidowych lekach immunosupresyjnych, z których większość weszła do leczenia w latach 60. ubiegłego wieku. Liczę na to, iż rok 2025 będzie tym, w którym nasi pacjenci realnie skorzystają z nowych możliwości leczenia. Mamy w tej chwili dostępne w programie lekowym trzy leki. Inne, widoczne na horyzoncie, są już zarejestrowane przez European Medicines Agency, kolejne czekają na rejestrację. istotną decyzją, która została podjęta w ubiegłym roku, była refundacja apteczna relatywnie bardziej nowoczesnego, skutecznego i dobrze tolerowanego leku doustnego. Mam nadzieję, iż w ciągu najbliższych kilku lat będziemy mogli chorych leczyć w sposób bardziej spersonalizowany, tak jak w reumatologii, gdzie lista dostępnych leków biologicznych jest długa, co pozwala dobrać najlepszą terapię dla konkretnego chorego – tłumaczy prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Leczenie miastenii z ograniczeniami

Nowy program lekowy jest szansą na odmianę losu pacjentów, którzy do tej pory codziennie zmagali się z uciążliwymi objawami i byli wyłączeni z aktywności społecznej. Na razie jednak z programu korzysta bardzo niewielu chorych. Przyczyną są problemy z rozliczaniem leków, a także surowe kryteria włączania pacjentów.

Jak podkreśla Anna Wolska ze Stowarzyszenia Osób Dotkniętych Chorobami Nerwowo-Mięśniowymi „Kameleon”, wachlarz leków w miastenii stale się poszerza. W zeszłym roku weszły do refundacji nowe innowacyjne metody leczenia.

– Jeden z leków jest przeznaczony wyłącznie dla osób serododatnich, a drugi zarówno dla serododatnich, jak i seroujemnych. Widzimy wśród członków naszego stowarzyszenia, iż osoby te czują się lepiej. jeżeli chodzi o efgartigimod alfa (Vyvgart), to rzeczywiście kryteria kwalifikacji do jego otrzymania w programie lekowym są dosyć rygorystyczne. Mogą z niego skorzystać tylko pacjenci z najcięższą postacią choroby. A my chcielibyśmy, żeby był dostępny dla szerszej grupy osób, szczególnie tych, które chorują dłużej i przeszły wszelkie dostępne terapie. Na sercu leżą nam również problemy pacjentów z miastenią seronegatywną, która jest diagnozowana coraz częściej. jeżeli chodzi o immunoglobulinę ludzką, to niestety jest ona w miastenii podawana wyłącznie na oddziałach neurologicznych. Mamy nadzieję, iż pojawi się możliwość jej zastosowania także w postaci podskórnej. Liczymy też na to, iż będzie możliwe podawanie tych innowacyjnych leków ambulatoryjnie, ponieważ dla osób z przewlekłymi chorobami każdy pobyt w szpitalu jest osobistym dramatem – mówi przedstawicielka pacjentów.

Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna

Kolejną nabytą chorobą układu nerwowego jest przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy – CIDP). U jej podłoża leży demielinizacyjny proces uszkadzający nerwy obwodowe i korzenie nerwowe. Klasyczna postać objawia się symetrycznym osłabieniem siły mięśniowej z towarzyszącymi zaburzeniami czucia i zniesionymi odruchami głębokimi, co może prowadzić do poważnych niepełnosprawności. Choroba może dotknąć człowieka w każdym wieku, chociaż najczęściej pierwsze objawy pojawiają się około 50. roku życia.

W Polsce nie ma oficjalnego rejestru pacjentów z CIDP. Chorobowość w naszym kraju, szacowana na ok. 2600 pacjentów, została określona na podstawie badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Holandii, do których wykorzystano bazę danych Integrated Primary Care Information (IPCI) z lat 2008–2017.

Jak zauważa prof. Anna Kostera-Pruszczyk, CIDP jest chorobą, której objawy narastają relatywnie powoli. To oznacza, iż mija nie mniej niż 8 tygodni do osiągnięcia ich maksymalnego nasilenia. Są pacjenci, u których rozpoznanie zajmuje znacznie więcej czasu i jest ustalane dopiero wtedy, kiedy pacjent w związku z chorobą przestaje samodzielnie chodzić. A może się tak wydarzyć choćby u połowy chorych na CIDP. Na szczęście można tych pacjentów leczyć, i to czasami bardzo skutecznie, dzięki czemu niektórzy z nich odzyskują sprawność sprzed choroby.

Leczenie pacjentów z CI DP

Program lekowy B.67 – Leczenie immunoglobulinami osób z chorobami neurologicznymi został wprowadzony w Polsce w połowie 2014 r., a więc funkcjonuje już dosyć długo. W pierwszej linii leczenia są dostępne leki z grupy glikokortykosteroidów. W razie ich nieskuteczności, niepełnej skuteczności lub wystąpienia działań niepożądanych sięga się po preparaty ludzkiej immunoglobuliny.

– Problem w tym, iż są to preparaty osoczopochodne, więc na co dzień zmagamy się z okresowymi problemami z ich dostępnością. Mamy w tej chwili możliwość leczenia w programie zarówno immunoglobulinami dożylnymi, jak i podawanymi podskórnie. Głównym celem terapii jest utrzymanie stabilnej poprawy, a to czasami jest łatwiejsze przy zastosowaniu preparatów podskórnych, które zapewniają stabilny poziom leku, pozwalają uniknąć pewnych wahań, fluktuacji, pogorszeń przed kolejnymi wlewami, co zdarza się przy terapii dożylnej – tłumaczy prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

– jeżeli jednak terapia jest prowadzona drogą dożylną, to pacjent wymaga regularnych, czasem częstych pobytów w szpitalu – raz na 4 czy 5 tygodni. To uniemożliwia mu pracę i realizację wielu życiowych obowiązków. Dlatego chorzy bardzo chętnie korzystają z terapii domowej, a więc preparatami podskórnymi. Dla pewnego odsetka z nich jest to optymalne leczenie. Generalnie cały świat stara się sprawić, żeby terapia była prowadzona w domu albo blisko domu pacjenta. Chciałabym, żeby nasze programy lekowe również podążały w tym kierunku. Poza tym możliwość przyjmowania przez pacjentów leków podskórnie jest ważna dla nas – lekarzy. Uwalnia bowiem nasze zasoby i pozwala nam zająć się w tym czasie kolejną grupą pacjentów – dodaje.

Inwestowanie w leki podawane podskórnie się opłaca

Stosowanie leków podawanych podskórnie przynosi korzyść nie tylko pacjentom i ich rodzinom. Jak się okazuje, jest to też zysk dla systemu ochrony zdrowia.

– Od roku pracuję w Ministerstwie Zdrowia i obserwuję toczące się batalie pacjentów i klinicystów o wprowadzenie terapii podskórnych. Tak było choćby z czynnikiem VIII podawanym dożylnie w hemofilii, gdzie mimo 8-krotnie wyższej ceny udało się nam wprowadzić preparat podawany podskórnie dzięki pewnym oszczędnościom i negocjacjom z firmą farmaceutyczną. Teraz w przypadku chorób rzadkich, o ile wprowadzamy jakiś nowy lek, przechodzimy na tzw. analizę wielokryterialną, w której bierze się pod uwagę nie tylko cenę leku i analizy ekonomiczne, ale także koszty pośrednie. o ile bowiem pacjentowi uda się pomóc, poprawić jego jakość życia, to ten pacjent i jego opiekun będą mogli pójść do pracy i na siebie zarobić. Dodatkowe koszty, których do tej pory nie brano pod uwagę, oraz jakość życia, którą też można jakoś oszacować, to parametry, które musimy uwzględniać w decyzjach refundacyjnych – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Urszula Demkow, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia.

– Wcześniej uważano, iż koszty leku są najważniejsze i koszty leczenia były szacowane wyłącznie jako koszty samego leku. Kiedy jednak patrzymy na całość terapii, okazuje się, iż koszty leczenia z wykluczeniem podania leku mogą być zdecydowanie wyższe niż z wykorzystaniem leku. Inwestycja w lek jest zdecydowanie tańszym rozwiązaniem niż brak tej inwestycji. Powiedziałbym tak: nie stać nas na nieleczenie. Stać nas na to, żeby korzystać z najbardziej efektywnych i najnowszych leków – dodaje Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich oraz Krajowego Forum na rzecz Terapii Chorób Rzadkich Orphan.

Czy to jest dobry czas dla chorób rzadkich?

Uchwalony w sierpniu zeszłego roku „Plan dla Chorób Rzadkich na lata 2024–2025” zawiera rozwiązania mające poprawić sytuację pacjentów z chorobami rzadkimi i ich rodzin. Zgodnie z jego zapisami działa już platforma informacyjna Choroby Rzadkie, na której zamieszczane są materiały dla pacjentów i lekarzy. Rozszerza się też system refundacji badań genetycznych, biochemicznych i obrazowych. Od marca zaczęła obowiązywać nowa taryfikacja świadczeń szpitalnych w zakresie chorób rzadkich. Na zaawansowanym etapie znajdują się prace przy tworzeniu Systemu dla Chorób Rzadkich, gdzie będą gromadzone dane zasilające Polski Rejestr Chorób Rzadkich, a także Karty Pacjenta z Chorobą Rzadką. Jak widać, w leczeniu chorób rzadkich jest postęp, przez cały czas jednak wiele kwestii wymaga poprawy.

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Konrada Rejdaka, kierownika Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezesa poprzedniej kadencji Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, w ostatnich 10–15 latach dokonał się przełom w leczeniu chorób rzadkich. Dzięki temu pacjenci z chorobami, które dotychczas uchodziły za bardzo ciężkie i wręcz nieuleczalne, stają się coraz bardziej sprawni i mobilni.

– Przed nami jednak spore wyzwanie dotyczące programów lekowych. Wiele z nich zostało wprowadzonych, jednak pojawiły się problemy z ich realizacją. Z uwagą będziemy monitorować program leczenia miastenii. w tej chwili trzeba i trochę odwagi, i dużego wysiłku, aby przeprowadzić chorego przez ścieżki kwalifikacyjne do leczenia. Ważne jest, aby nie zniechęcić samego pacjenta, ale też ośrodków, które rozważają realizację programu. Często bowiem na poziomie dyrekcji pojawia się lęk, czy te drogie terapie zostaną zrefundowane na czas, czy szpital się nie zadłuży. Te kwestie muszą zostać wyjaśnione. Poza tym musimy zapewnić ciągłość obserwacji chorym przez miesiące i lata. To też jest gwarancja sukcesu programu – mówi prof. Konrad Rejdak.

Prof. Anna Kostera-Pruszczyk odnosi się do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni (spinal muscular atrophy – SMA) w Polsce. Jej zdaniem sukces narodził się wiele lat przed uruchomieniem programu B.102.

– Już kilkanaście lat wcześniej był rejestr, świetnie zmapowani pacjenci, dostępna diagnostyka genetyczna. W momencie, kiedy pojawiła się terapia i zaczęły się rozmowy na temat refundacji, wiedzieliśmy, ilu jest chorych, gdzie mieszkają, jaki mają typ SMA. To wszystko zaczęło się, zanim marzyliśmy o terapii, bo nie śmieliśmy wówczas o niej marzyć. W tej chwili są pewne choroby, w których mamy zarejestrowane nowe leki i szukamy chorych, bo oni nie byli zdiagnozowani. Powinniśmy wyciągnąć z tej sytuacji wnioski na przyszłość. Nie bójmy się diagnozować pacjentów z chorobami, w których nie ma farmakoterapii. Opóźnienie diagnozy zawsze kosztuje zdrowie, emocje i pieniądze systemu. Na pewno bardzo ważne jest rozszerzenie przesiewu noworodkowego. Nie ma nic lepszego niż diagnoza przedobjawowa, która pozwala zapewnić pacjentom ścieżkę opieki i interweniować wtedy, kiedy jest to najskuteczniejsze – przekonuje ekspertka.

Zdaniem Stanisława Maćkowiaka można mówić o ogromnym postępie w dostępności leków na choroby rzadkie, choć oferta farmakologiczna dotyczy tylko 3 proc. z około 10 tys. opisanych chorób rzadkich.

– Dostępność leków na choroby rzadkie jest efektywna jedynie w sytuacji ich refundacji ze środków publicznych. Ten proces w ostatnim czasie bardzo przyspieszył i mamy nadzieję na dostęp do pełnej puli leków dla pacjentów z chorobami rzadkimi. Uważam za ogromny sukces to, iż udało się w tak krótkim czasie doprowadzić do systemowej opieki dla chorych na SMA, przez co cała populacja ma zapewnione najlepszej jakości leczenie na świecie. Jestem przekonany, iż jest możliwe, aby we wszystkich jednostkach chorobowych było podobnie. Chciałbym też podkreślić, iż chorzy na choroby rzadkie są leczeni i nie są porzuceni przez państwo. Brakuje jednak tego, aby opieka nad nimi była systemowa i kompleksowa. Do tego konieczne są systemowe rozwiązania zawarte w ustawie o chorobach rzadkich, nad której uchwaleniem aktualnie pracujemy – mówi Stanisław Maćkowiak.

Prof. Urszula Demkow podkreśla, iż Ministerstwo Zdrowia stara się wdrożyć wszystkie ambitne plany dotyczące leczenia chorób rzadkich. Niestety z powodu licznych przeszkód – legislacyjnych, finansowych, organizacyjnych – które pojawiają się po drodze, nie da się zrobić wszystkiego gwałtownie i naraz.

– Jestem pełna nadziei wobec „Planu dla Chorób Rzadkich”, a także powołania Rady ds. Chorób Rzadkich, w której składzie znaleźli się pracownicy ministerstwa, eksperci i pacjenci. jeżeli wszyscy połączymy wysiłki, to uda nam się zrealizować zadania. Myślę, iż w połowie 2025 r. zastanowimy się, jaki powinien być dalszy krok, bo na pewno pozostało wiele do zrobienia – podsumowuje.

Artykuł, który powstał na podstawie dyskusji podczas konferencji Szczyt Zdrowia Mózgu, ukazał się w „Kurierze Medycznym” 2/2025.