Dla większości dobrych ośrodków bilansowanie zabiegu robotowego jest fikcją. Za operacje wykonane laparoskopowo lub robotowo dostajemy niemalże tyle samo – różnica to ok. 2 tys. zł, bo nie możemy zastosować do zabiegu robotowego współczynników, które są stosowane do laparoskopii. Ten system, jaki mamy, powoduje, iż szpital mały, powiatowy, który jakimś cudem zdobył robota, jest w efekcie w lepszej sytuacji finansowej niż kliniki z wieloletnim doświadczeniem – mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Budzyński, Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie.
– Podczas poświęconej robotyce konferencji w Wojskowym Instytucie Medycznym powiedział Pan, iż finansowanie procedur robotowych to fikcja. Dlaczego? Przecież ta metoda operacji rozwija się dynamicznie, już blisko 100 szpitali dysponuje robotami?
Prof. Andrzej Budzyński – Finansowanie procedur robotowych jest trudnym zagadnieniem. Przez lata nie mogliśmy się doprosić od NFZ oceny procedur, które byłyby określane jako robotowe i tak rozliczane. w tej chwili taka procedura znalazła się w tzw. koszyku świadczeń i przy większości zabiegów wyceniana jest faktycznie wyżej niż ta sama procedura przeprowadzona innym sposobem. Wynika to z faktu, iż w międzyczasie dla wybranych szpitali pojawiła się możliwość skorzystania z wyższego progu rozliczenia procedur np. laparoskopowych.
– Na czym te rozliczenia polegają?
– Można je uzupełnić o kilka współczynników. W przypadku raka jelita grubego – bo jako chirurg ogólny tylko tę procedurę omawiam – mamy możliwość dołożenia do standardowej kwoty, jaką otrzymujemy od NFZ za zabieg laparoskopowy lub robotowy, kilku współczynników: jakościowego, ilościowego oraz dla ośrodka, który przeprowadza dużą liczbę danej procedury. Szpitale poddają się też dobrowolnej walidacji, zwanej akredytacją. jeżeli uzyskamy dobrą ocenę, możemy otrzymać mnożnik 1,2 za każdy współczynnik. Poza tym mamy ośrodki specjalistyczne, które prowadzą program kompleksowej opieki nad pacjentem z rakiem jelita grubego (KON-JG). Ten program pozwala nam też dołożyć jeszcze dodatkowe kwoty za leczenie tych pacjentów. Są to wszystko rzeczy przeznaczone dla ośrodków wyrastających ponad przeciętność.
– Czyli referencyjnych?
– Tak, w pewien sposób referencyjnych, ponieważ przeprowadzają tych operacji więcej, mogą się poszczycić wyższą jakością zabiegów i włożyły mnóstwo wysiłku organizacyjnego, by dostać się do programu KON-JG, na który składa się nie tylko operowanie, ale sposób kwalifikacji do nich chorych oraz pięcioletnie kontrole odległe. Spełniliśmy te warunki, musimy jednak rozliczać zabieg laparoskopowy praktycznie w tej samej cenie, co wykonany robotowo. Płatnik nie przewidział możliwości zastosowania tych samych współczynników do zabiegów robotowych. I to jest właśnie powód tego, iż dla większości dobrych ośrodków bilansowanie zabiegu robotowego jest fikcją. Za operacje wykonane laparoskopowo lub robotowo dostajemy niemalże tyle samo – różnica to ok. 2 tys. zł. Tak na dobrą sprawę zoperowanie chorego przy użyciu systemu robotowego jest prezentem od szpitala dla chorego. Otrzymuje lepszej jakości zabieg, ale nas ten zabieg kosztuje więcej. Oczywiście, my dalej nie jesteśmy na minusie, jeżeli chodzi o bilans finansowy, ale zarabiamy mniej, przez co ledwie się mieścimy w tych pieniądzach, które otrzymujemy z NFZ.
– Jednak szpitale metodą robotową operują raka nerki, usuwają pęcherz z rakiem lub dokonują zabiegu cystektomii radykalnej z rekonstrukcją dróg moczowych. To jaka jest prawda?
– Uzasadnię to na przykładzie mojego obszaru działania, gdzie operacje raka żołądka czy raka trzustki nie są osobno refundowane. Za każdą wykonaną gastrektomię, nieważne jakim sposobem, dostajemy tyle samo. W realiach mojego oddziału zdecydowana większość operacji trzustki przeprowadzana jest laparoskopowo. jeżeli jednak zwolniło się miejsce, to mam zgodę dyrektora, by metodą robotową zoperować np. trzustkę. jeżeli spojrzy pan na czystą kwotę, to różnica wynosi kilkanaście tysięcy złotych. Zabieg wykonany laparoskopowo kosztuje ponad 20 tys. zł, a robotowo blisko 40 tys. zł. Różnica jest duża, jednak zabieg laparoskopowy w ośrodku wysokiej jakości ze wszystkimi przedstawionymi wcześniej współczynnikami wyjdzie za prawie tyle samo co robotowy. A my tych współczynników nie możemy zastosować do zabiegu robotowego. I stąd mamy do czynienia z fikcją.
– Jak to zmienić?
– Po prostu dołożyć te same współczynniki dla ośrodków spełniających normy wysokiej jakości zabiegów robotowych. Ten system, jaki mamy, powoduje, iż szpital mały, powiatowy, który jakimś cudem zdobył robota, jest w efekcie w lepszej sytuacji finansowej niż kliniki z wieloletnim doświadczeniem.
– Wystarczy hojny samorząd?
– Dokładnie tak. jeżeli lokalny polityk obiecał swoim wyborcom, iż po wyborach zadba o rozwój opieki zdrowotnej w swoim rejonie, a na dodatek ma siłę przebicia, uzyskał dotacje unijną lub z innego źródła, to kupi robota, czym zapunktuje u wyborców. Nieważne, iż taki ośrodek wykonuje mało operacji jelita grubego, nie ma współczynnika ilościowego i jakościowego, nie wystąpił o akredytację lub nie wypadła ona najlepiej i nie jest w programie KON-JG, to i tak NFZ rozlicza zabieg laparoskopowy za 23 tys., a robotowy za 38 tys. zł. W ten sposób system promuje ośrodki słabe, gdzie wykonuje się mało zabiegów. Dzięki tym przepisom „wskakują” one na tę samą półkę finansowania, którą zdobyliśmy dzięki doświadczeniu wielu lat bycia ośrodkiem referencyjnym, o wysokiej ocenie. Na początku bardzo wierzyliśmy, iż skoro pojawią się procedury robotowe, przyzwoicie wycenione, to jak dołożymy do tego wspomniane współczynniki, będziemy zarabiać jak na laparoskopii, rozwijać się, inwestować, może choćby kupić z własnych środków następnego robota…. Tak się nie stało, mniejsze szpitale zyskują na systemie robotowym więcej niż placówki referencyjne. Za każdą operację otrzymują kilkanaście tysięcy złotych więcej, dzięki czemu są w stanie amortyzować sprzęt i kupować bez problemu narzędzia do niego. Gdyby rozliczały procedurę laparoskopowo tak, jak my, byłyby finansowo na minusie.
– Poszczęściło się, ale nie do końca. Mają roboty, ale do operacji muszą wynajmować operatorów. Prof. Chłosta określił tych lekarzy jako objazdowych wycinaczy. Dlaczego?
– Taki operator, najczęściej nieźle opłacany, przyjeżdża na konkretny zabieg, po czym udaje się do następnego pacjenta lub wraca do macierzystej jednostki. Całkowicie ginie w tym modelu ciągłość opieki nad chorym, giną decyzje związane z okresem pooperacyjnym, z którymi muszą się mierzyć miejscowi lekarze.
– By chirurg wziął odpowiedzialność nie tylko za wykonany zabieg, ale też za ewentualne powikłania, musi być związany odpowiednim kontraktem?
– Technicznie jest to trudne w realizacji. Małemu ośrodkowi opłaca się wynająć operatora na 1-2 dni w tygodniu. Pozyskanie specjalisty na dłużej jest kosztowne, będzie oczekiwał od szpitala takiej samej stawki za pozostały czas. choćby jeżeli szpital ugiąłby się pod taką presją, to za chwilę pozostali chirurdzy z tego ośrodka wyciągną do dyrektora dłoń po podobne pieniądze, a tego szpital mógłby nie wytrzymać.
To rodzi kolejny problem, który nie przekłada się wyraźnie na finanse, ale dotyczy natury psychologicznej i relacji personalnych. Proszę sobie wyobrazić atmosferę na tak małym oddziale, gdzie wykonuje się 30-40 operacji jelita grubego rocznie i w wyniku zakupu robota przestają je przeprowadzać lokalni chirurdzy, a jedynie objazdowy operator. Miejscowym chirurgom pozostaje przygotować chorego, zdiagnozować, położyć na stole a potem zajmować się nim w okresie pooperacyjnym, często również lecząc powikłania.
– W ten sposób kreujemy celebrytów medycznych?
– Tworzy się przepaść między chirurgami do roboty i chirurgami do robota. Ten problem nie kończy się na objazdowych chirurgach. Chirurgia jelita grubego jest chirurgią trakcyjną. Oznacza to, iż większość takich zabiegów mieści się w zakresie zainteresowania większości chirurgów. Nie ma tutaj tak skomplikowanej chirurgii, jak w przypadku trzustki, wątroby czy przełyku, gdzie mamy do czynienia z bardzo wysoką półką specjalistów, na którą nie każdy chirurg się wespnie. Chirurgia jelita grubego jest bardzo atrakcyjna, zarówno dla nieco starszego rezydenta, jak i chirurga przed emeryturą. To w miarę wdzięczny obszar działania. Ryzyko powikłań, owszem, występuje, ale nie często i jeżeli choćby wymaga dłuższej hospitalizacji, to stosunkowo rzadko grozi powikłaniami śmiertelnymi. Większość lekarzy chce to robić. Natomiast w systemie robotowym jest tak, iż zabiegi może przeprowadzać certyfikowany chirurg. Żeby utrzymał swoją akredytację i mógł się rozliczać z NFZ, musi ich wykonać co najmniej 50 rocznie. jeżeli jest to ośrodek, który przeprowadza rocznie 200-300 takich zabiegów, to może takich operatorów być 3-4. W tym mniejszym szpitalu jest, powiedzmy, 3-5 chirurgów i każdy z nich robił po kilkanaście zabiegów. Kiedy dyrektor czy ordynator wyznacza człowieka, który się certyfikuje z chirurgii robotowej, to raptem całą chirurgię jelita grubego zabiera tylko on. W większości szpitali zespół nie jest zadowolony z pojawienia się robota, nagle odpada im działka chirurgii, którą chętnie realizowali i byli zadowoleni. Wynika to z faktu, iż ten system stawia nie na ośrodek, tylko na chirurga, jednego-dwóch certyfikowanych. Poza tym w programie kształcenia rezydentów jest przewidziana określona liczba operacji raka jelita grubego. Jak oni mają się kształcić, jeżeli wszystkie operacje na oddziale przeprowadzają 1-2 osoby lub wynajęty operator?
– Reasumując, problemów przybywa. Czy ma Pan pomysł, jak powinien być skonstruowany plan rozwoju systemów robotowych?
– System powinien wrócić do współczynników zwiększających wycenę, stworzyć możliwości lepszego finansowania dla ośrodków, które włożyły mnóstwo wysiłku, by stać się placówkami referencyjnymi. Taki ośrodek powinien stać w hierarchii wyżej niż ośrodek z małą liczbą zabiegów, bez parametrów jakościowych. System robotowy powinien mieć te same współczynniki, które dzisiaj mają operacje przeprowadzane laparoskopowo. A druga rzecz: płatnik ma za zadanie tworzyć ośrodki high volume i słusznie, bo powinny być to ośrodki, a nie chirurdzy high volume. To placówka powinna wykonywać dużo zabiegów, a nie jeden chirurg. Wtedy wrócimy do normalnej atmosfery w zespole, do możliwości prawidłowego kształcenia.
– Roboty wyzwalają emocje. Jak pacjent ma się w tym wszystkim odnaleźć, gdzie szukać dobrego ośrodka referencyjnego?
– Niestety, nie istnieje realna walidacja ośrodków robotowych, jak w przemyśle farmaceutycznym, samochodowym czy u deweloperów. Brakuje nam obiektywnych wykładników oceny, nie mamy rejestrów, możliwości porównania, iż szpital A ma mniejszą ilość powikłań i śmiertelności niż szpital B. Te dane nie są nigdzie publikowane, nie ma żadnych rejestrów w chirurgii ogólnej. Dzisiaj ocena szpitali małych czy dużych bardziej zależy od dobrego marketingu, public relations niż faktów. Obiektywny rejestr powinien obejmować nie tylko śmiertelność, liczbę powikłań, ale też odległe wyniki onkologiczne, to, ilu mamy chorych z nawrotami, rozsiewem choroby. Wtedy obiektywnie wiedzielibyśmy, który ośrodek jest lepszy. Na tej podstawie pacjent wiedziałby, dokąd należy iść. Na razie ośrodki prężą muskuły, ogłaszając wszem i wobec: mamy robota, a szpital za płotem go nie ma. Nieważne, jaka jest jakość zabiegów, ważne, iż można się pochwalić, licząc, iż takie działania odbiorą część chorych innej placówce.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
