Kłopoty sercowe – by wrócić do pełni sił i nie chorować w przyszłości

Zdjęcie: iStock


Polska należy do państw o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym – w 2021 r. zgony z powodu chorób układu krążenia stanowiły niemal 35 proc. całkowitej śmiertelności. Te przerażająco wysokie wskaźniki można by obniżyć i wielu zgonów, często przedwczesnych, uniknąć, dzięki wdrożeniu działań zapobiegawczych – zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej, której najważniejszym narzędziem jest rehabilitacja kardiologiczna.

Tekst prof. dr hab. med. Małgorzaty Kurpesy z Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownika Oddziału Rehabilitacji Kardiologicznej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr. Władysława Biegańskiego w Łodzi, przewodniczącej Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego:
Dzięki kompleksowemu i skoordynowanemu stosowaniu różnych procedur medycznych rehabilitacja kardiologiczna przyspiesza powrót do pełnej sprawności osób, które doświadczyły incydentu sercowo-naczyniowego, jednocześnie redukując znacząco prawdopodobieństwo wystąpienia ponownych takich incydentów w przyszłości.

Opierając się na dowodach w postaci wyników randomizowanych badań wieloośrodkowych, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne przyznało rehabilitacji kardiologicznej najwyższą klasę zaleceń w wytycznych dotyczących postępowania między innymi z pacjentami z zawałem serca, przewlekłym zespołem wieńcowym, po rewaskularyzacji wieńcowej czy z niewydolnością serca^1–4.

Rehabilitacja kardiologiczna jest ważnym elementem kontinuum diagnostyczno-terapeutycznego w kardiologii i każdy pacjent hospitalizowany z powodu choroby układu krążenia powinien przy wypisie otrzymać zalecenie skorzystania z programu rehabilitacji. Wskazania do rehabilitacji kardiologicznej są bardzo szerokie.

Nowoczesna rehabilitacja kardiologiczna to kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna (KRK), która jest programem indywidualizowanej wielodyscyplinarnej interwencji obejmującej:
– ocenę stanu klinicznego pacjenta, na co składa się badanie lekarskie i badania dodatkowe: laboratoryjne, elektrokardiograficzne, obrazowe,
– wdrożenie odpowiedniego treningu fizycznego,
– optymalizację leczenia farmakologicznego oraz funkcji urządzeń wszczepialnych (rozruszniki serca, kardiowertery-defibrylatory, urządzenia wspomagające pracę komór itd.),
– edukację prozdrowotną,
– poradnictwo dietetyczne,
– poradnictwo psychospołeczne i zawodowe.

Wszystkie te działania realizuje multidyscyplinarny zespół specjalistów, w skład którego wchodzą lekarze kardiolodzy, lekarze interniści, lekarze specjaliści rehabilitacji medycznej, fizjoterapeuci, dietetycy, psycholodzy oraz pielęgniarki.

Jak przebiega kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna?
Aby KRK przyniosła jak najwięcej korzyści zdrowotnych, powinna być wdrażana jak najszybciej i indywidualizowana zależnie od stanu klinicznego pacjenta. Ważne jest, aby była przez niego i jego rodzinę akceptowana, kooperacja pacjenta bowiem jest niezbędna w procedurach rehabilitacji kardiologicznej. Jest ona procesem wieloetapowym i powinna być prowadzona w sposób ciągły z płynnym przechodzeniem do kolejnych etapów.

Wyróżnia się dwa stadia KRK – wczesne i późne. Wczesna rehabilitacja kardiologiczna dzieli się na dwa etapy. Etap pierwszy powinien rozpocząć się jeszcze w miejscu hospitalizacji z powodu incydentu sercowo-naczyniowego (oddział kardiologii, kardiochirurgii lub chorób wewnętrznych) i trwać do momentu, w którym stan kliniczny chorego pozwoli na jego wypis. Celem rehabilitacji w etapie pierwszym jest przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia, doprowadzenie pacjenta do samowystarczalności w życiu codziennym i ocena reakcji na wysiłek fizyczny.

Etap drugi może być realizowany:
– na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej w formie stacjonarnej,
– w ośrodku dziennym w formie ambulatoryjnej,
– w miejscu zamieszkania pacjenta w formie kardiologicznej telerehabilitacji hybrydowej z wykorzystaniem internetowych platform telemedycznych i urządzeń do przesyłania danych w formie elektronicznej.

Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje 24 dni rehabilitacji w ośrodku/oddziale dziennym i od dwóch do pięciu tygodni rehabilitacji stacjonarnej. Ta druga forma powinna być zarezerwowana dla pacjentów z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz dla osób niebędących w stanie z przyczyn logistycznych przybywać na zajęcia w ośrodku dziennym.

Po zakończeniu drugiego etapu wczesnej KRK rozpoczyna się etap trzeci (późna rehabilitacja kardiologiczna), który trwa już do końca życia pacjenta, stanowiąc prozdrowotny tryb życia.

Na czym polega?
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna to – jak napisano powyżej – nie tylko trening fizyczny, choć jest on bardzo istotną jej częścią. Podstawową formą treningu w rehabilitacji kardiologicznej jest trening wytrzymałościowy realizowany najczęściej w formie ćwiczeń na cykloergometrze, marszu, nordic walking. W drugiej kolejności, co najmniej po tygodniu dobrze tolerowanych treningów wytrzymałościowych, dołączane są ćwiczenia oporowe mające na celu zwiększenie siły mięśniowej, a realizowane z wykorzystaniem sprzętu takiego, jak stepery czy atlasy. Treningi, zależnie od stanu klinicznego pacjenta, mogą być prowadzone w formie interwałowej lub ciągłej. Wybór formy ćwiczeń, czasu trwania i obciążenia treningowego dokonywany jest indywidualnie dla wszystkich pacjenta po przeprowadzeniu badania lekarskiego i elektrokardiograficznego testu wysiłkowego lub badania spiroergometrycznego.

Należy wspomnieć, iż oprócz wymienionych dopuszczalne są inne formy ćwiczeń fizycznych. Uważa się, iż bardzo korzystne dla pacjentów kardiologicznych są ćwiczenia z elementami yogi oraz tai chi. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do treningów fizycznych są niestabilny przebieg choroby układu krążenia oraz stany bezpośredniego zagrożenia życia.

Pacjenci uczestniczący w programach KRK odnoszą wiele korzyści zdrowotnych, do których zaliczyć należy między innymi:
– poprawę wydolności wysiłkowej układu krążenia i układu oddechowego,
– normalizację wartości ciśnienia tętniczego,
– poprawę profilu lipidów krwi ze zwiększeniem stężenia frakcji HDL i obniżeniem LDL cholesterolu,
– uregulowanie gospodarki węglowodanowej ze zmniejszeniem insulinooporności i poprawą kontroli cukrzycy lub zapobieganiem jej wystąpieniu,
– normalizację modulacji autonomicznego układu nerwowego, która przekłada się na działanie antyarytmiczne,
– poprawę podatności tętnic i funkcji śródbłonka naczyniowego,
– zahamowanie progresji miażdżycy,
– poprawę siły mięśniowej i redukcję ryzyka wystąpienia zespołu kruchości,
– normalizację masy ciała – pomoc w walce z nadwagą i otyłością,
– poprawę jakości życia,
– poprawę sprawności psychofizycznej i funkcjonowania pacjenta w społeczeństwie i rodzinie,
– szybszy powrót do aktywności zawodowej.

Korzyści z KRK są wynikiem plejotropowego działania treningu fizycznego. W połączeniu z edukacją chorych i optymalizacją terapii pozwala ono na redukcję ryzyka ostrych incydentów sercowo-naczyniowych oraz skraca czas leczenia po tych incydentach. W konsekwencji obserwuje się zmniejszenie liczby ponownych hospitalizacji, wydłużenie życia oraz poprawę jego jakości.

Co na to nauka?
W literaturze można znaleźć wiele publikacji dokumentujących korzyści, które daje KRK. Ostatnio bezpośrednich dowodów na to dostarczyły wyniki programu KOS-zawał (kompleksowa opieka specjalistyczna nad pacjentami po zawale serca), finansowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Program został wprowadzony w celu zmniejszenia śmiertelności w pierwszym roku po zawale serca. Każdy pacjent włączony do programu obligatoryjnie musi być wypisany po ostrej fazie zawału do ośrodka/oddziału rehabilitacji kardiologicznej oraz odbyć przynajmniej trzy wizyty w poradni kardiologicznej w pierwszym roku po zawale.

Analizy statystyczne wykazały znaczącą poprawę rokowania pacjentów uczestniczących w programie. W rocznej obserwacji okazało się, iż śmiertelność pacjentów objętych programem była o 41 procent niższa aniżeli chorych, którzy przebyli zawał serca, ale do programu nie zostali włączeni. Tak znaczącą poprawę rokowania przypisano nielimitowanemu dostępowi do rehabilitacji kardiologicznej i opieki ambulatoryjnej⁵. Korzystne wyniki rokownicze utrzymywały się również w obserwacji długoterminowej. Po trzech latach śmiertelność w grupie objętej programem wynosiła 8,6 procent vs 13,9 procent w grupie kontrolnej (p = 0,008). Równie istotne różnice dotyczyły wystąpienia nowych poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (21 proc. kontra 28 proc.)⁶. Co warto podkreślić, analizy pokazują, iż wszystkie formy rehabilitacji kardiologicznej (stacjonarna, w ośrodku dziennym, telerehabilitacja hybrydowa) wywierają podobne korzyści w aspekcie poprawy rokowania pacjentów w programie KOS-zawał.

Jak skierować pacjentów na KRK?
Poza programem KOS-zawał w Polsce nie istnieje żaden standard nakazujący kierowanie pacjentów po przebytym ostrym incydencie sercowo-naczyniowym lub zabiegu kardiochirurgicznym do ośrodka rehabilitacji kardiologicznej. Narodowy Fundusz Zdrowia przejął jedynie finansowanie świadczeń rehabilitacyjnych, co nie oznacza zobowiązania lekarzy do ich zlecania. Jednak w świetle obecnego stanu wiedzy oraz wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaniechanie KRK należy rozpatrywać w kategoriach błędu w sztuce. Niestety, w naszym kraju dostępność do rehabilitacji kardiologicznej jest ograniczona i wynosi zaledwie 28 proc. przy bardzo dużym zróżnicowaniu regionalnym (od 5 do 55 proc.).

Jedną z łódzkich placówek, w których pacjenci mogą korzystać z KRK, jest Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. dr. Władysława Biegańskiego. Powstał on w roku 2007, kiedy to wydzielono niewielką część pawilonu, w którym mieścił się Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, i uruchomiono Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej, a jego kierownikiem został prof. Jarosław Drożdż. Po jego odejściu ze szpitala kierowanie oddziałem powierzono mnie. Posiadał on wówczas piętnaście łóżek i prowadził jedynie rehabilitację stacjonarną. W krótkim czasie udało się uruchomić ośrodek dzienny, początkowo z niewielkim kontraktem NFZ, który jednak gwałtownie uległ zwielokrotnieniu. Po kilku latach zwiększono też do 20 liczbę łóżek na oddziale. Okres pandemii COVID-19 był dla oddziału rehabilitacji kardiologicznej bardzo trudny z uwagi na przekształcenie placówki w szpital jednoimienny, w którym leczono tylko pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2. Wówczas rozpoczęliśmy świadczenie usług w ramach hybrydowej telerehabilitacji kardiologicznej, którą wcześniej stosowaliśmy jedynie w formie testów. Ta nowoczesna, bezpieczna i skuteczna forma rehabilitacji świetnie się sprawdziła i umożliwiła kontynuowanie pracy oddziału w okresie pandemii. W 2021 r. dzięki funduszom, które udało się pozyskać dyrekcji szpitala, oddział przeszedł kompleksowy remont, w wyniku którego jego powierzchnia została istotnie powiększona. w tej chwili Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej w szpitalu jest spełniającą najwyższe standardy, nowoczesną placówką realizującą wszystkie formy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i posiadającą bogatą bazę diagnostyczną oraz rehabilitacyjną. Współpracując z Kliniką Kardiologii działającą w szpitalu, jesteśmy w stanie zapewnić naszym pacjentom natychmiastowy dostęp do wysokospecjalistycznych interwencji z zakresu hemodynamiki i elektrofizjologii, jeżeli tylko zaistnieje taka potrzeba. Na oddziale pracuje czterech lekarzy (trzech ze specjalizacją z kardiologii i jeden z chorób wewnętrznych), czterech fizjoterapeutów, psycholog i dietetyk. Doświadczony zespół pielęgniarski zapewnia całodobową opiekę hospitalizowanym pacjentom.

Zachęcam do kierowania pacjentów do naszego oddziału. Skierowania mogą być wystawiane przez oddziały kardiologii, kardiochirurgii, interny, poradnie kardiologiczne i rehabilitacyjne posiadające umowę z NFZ. Pacjent, który otrzymał skierowanie, może uzgodnić termin przyjęcia osobiście, w sekretariacie oddziału lub telefonicznie. Informacje na temat oddziału oraz telefony do kontaktu można znaleźć na stronie internetowej szpitala – www.bieganski.com.pl.