Analiza posturalna, ciało i chód pacjenta

Ah, słodka różnorodności dyskusji toczonych w fizjoterapeutycznym kręgu…!

• „Masz za duże przodopochylenie miednicy!”
• „Coś tu nie gra, kolce są nierówne…”
• „Nie masz co się dziwić przy tak szpotawych kolanach”
• „ Stary, jaka kosmiczna hiperlordoza!”
• „Rzeczywiście, mocno Ci ta łopatka ucieka w protrakcję”

No i właśnie….Tylko siąść pod lipowym liściem, odpocząć sobie i słuchać…

Zanim ktokolwiek poczuje się urażony jednym z powyższych sformułowań, spieszymy poinformować, iż zbieżność zdań i dysfunkcji jest zupełnie przypadkowa. Są one jedynie nieśmiałą, przyznajemy – odrobinę ironiczną próbą ilustracji pewnego obowiązującego od lat konceptu oceny wizualnej pacjenta. „Body Reading”, jak zostało to już przez wielu filozoficznie określone. zwykle już na studiach jesteśmy uczeni analizy postawy ciała i chodu pacjenta oraz generalnie poszukiwania w jego ruchach klucza do rozwiązania diagnostycznej zagadki. Ileż to już terapii zostało zrealizowanych i zaplanowanych przy wykorzystaniu tego rodzaju diagnostyki, jako elementu wywiadu.

Analiza posturalna, ciało i chód pacjenta

Pytanie: Jak wielu z nas, obserwując pacjentów, ich wygląd zewnętrzny, a potem analizując przebieg zakończonej sukcesem terapii doszło kiedyś do wniosku, iż w zasadzie parametry i proporcje zewnętrze pacjenta są wciąż takie same. A mimo to poprawa funkcji czy redukcja dolegliwości bólowych znaczna. Hiperlordoza jak była, tak jest. Barki nie cofnęły się ani milimetr do tyłu, a pacjent jakby sprawniejszy. Pytanie kolejne: co z tą całą analizą posturalną? Czy ona w ogóle ma znaczenie? A jeżeli tak, to czy zawsze jest konieczna i kluczowa? No i adekwatnie to na jakiej podstawie powstały takie, a nie inne wzorce „idealnej postawy ciała”, kolejności aktywacji mięśni i tak dalej….

Dysfunkcja kompleksu barkowego, a stabilizacja łopatki

Na część tych rozterek postanowiła w 2014 r. odpowiedzieć ekipa badaczy z Waszyngtonu. Na ofiarę wyznaczono łopatkę. Punktem wyjścia do rozważań stał się paradygmat mówiący o tym, jak ważna dla dysfunkcji kompleksu barkowego jest STABILIZACJA ŁOPATKI. Zwrócili oni uwagę na fakt, iż bardzo liczne publikacje powołują się na ten termin, natomiast żadna z nich nie wyjaśnia i nie uzasadnia w szczegółach, dlaczego adekwatnie owa stabilizacja miałaby być tak bardzo potrzebna i kluczowa w terapii.

Czym jest stabilizacja łopatki?

Zaczynając od najprostszej definicji, stabilizacja łopatki (ang. scapular stabilization) jest to taki zakres ruchu łopatki, w którym system mięśniowy potrafi w pełni kontrolować trajektorię jej ruchu, choćby w przypadku działających destabilizująco czynników zewnętrznych. Formuła ta zdaniem autorów wymusza określenie układu jako stabilny lub niestabilny. Nie może być on częściowo stabilny. Z kolei w definicji niestabilności stawu mówi się o ruchu przekraczającym fizjologiczny limit, bez elementu adekwatnej kontroli mięśniowej. Ciąg ten sugeruje więc, iż „niestabilna” łopatka to taka, która po chwilowej utracie kontroli na trajektorią swojego ruchu wskutek oddziaływania obciążeń zewnętrznych, nie może już do tego ruchu powrócić. Wiemy jednak, iż ruch łopatki jest bardzo złożony i w swoim klasycznym modelu składa się z wielu parametrów, z których nie wszystkie z nich muszą być zaburzone. To sprawia, iż dużo trafniejszym dla ruchu łopatki jest określenie „prawidłowy”/”nieprawidłowy” zamiast „stabilny”/”niestabilny”. To z kolei uniemożliwia-zdaniem autorów-obiektywną, kwantyfikowalną ocenę owej „prawidłowości”.

Dyskineza łopatki, a obręcz barkowa – zależność i ocena subiektywna

Idąc dalej, rozpoznaną dyskinezę łopatki często poddaje się terapii mającej na celu poprawę stabilizacji. W tym przypadku dyskineza traktowana jest niemal jako swojego rodzaju diagnostyczny wyznacznik i automatyczne zaplanowanie terapii. Co się jednak okazuje? Zgodnie z przeglądem dokonanym przez autorów, nigdzie wprost nie udowodniono bezwzględnej zależności pomiędzy występowaniem dyskinezy łopatki, a brakiem stabilnej, w pełni funkcjonalnej obręczy barkowej. Brak jest również wystandaryzowanych testów, które mogłyby o tej dyskinezie obiektywnie świadczyć. Pozostaje tylko ocena subiektywna, zależna od wyszkolenia i doświadczenia terapeuty. Jak więc można w ogóle wprowadzać termin „stabilności”, skoro choćby nie wiemy dokładnie czym on jest?

„Ale przecież widać jak się asymetrycznie rusza i ucieka!”. No tak. Widać. Ale czyż nie widać różnic w biomechanice chodu, pracy obręczy barkowej oraz biodrowej i wielu innych u osób w pełni zdrowych, funkcjonalnych i z pełną stabilizacją mięśniową? Wystarczy rozejrzeć się na ulicy, żeby dojrzeć dziesiątki systemów chodu. Wszystkie w granicach normy. A no właśnie! O te granice i ich subiektywność się rozchodzi. Dlaczego to akurat łopatka padła ofiarą, która dostaje „linijką po łapach” za każdy fałszywy (w mniemaniu terapeuty oczywiście) ruch.

Teoria Układów Dynamicznych

No i wreszcie klasyczny, ortopedyczny model biomechaniczny twierdzący, iż pewna odmienność ruchu od normy świadczy o nieprawidłowym (patologicznym) wzorcu. Z pomocą w jego skutecznym zastąpieniu przychodzi Teoria Układów Dynamicznych [2]. Zmienność odzwierciedla różnorodność wzorców koordynacji wykorzystywanych do wykonania konkretnych czynności. Jest to równocześnie silny dowód na elastyczność oraz możliwości adaptacyjne systemu nerwowo-mięśniowego w torowaniu nowych dróg dla danych „sytuacji ruchowych”.

Poruszona dziś kwestia to prawdziwy temat-rzeka. Szczerze mówiąc, zasiadając do czytania tego artykułu nie przypuszczaliśmy, iż będzie on sięgał po wiedzę z wielu różnych działów tak naprawdę nie tylko medycznych, bo i elementy matematyki, logiki i filozofii wkradają się w słowa autorów. Sama Teoria Układów Dynamicznych to temat na niejedną książkę. Wszystko to, co przeczytał do tego momentu Szanowny Czytelnik (o ile dotrwał, rzecz jasna) jest więc choćby nie kwintesencją artykułu, a jedynie namiastką myśli przedstawianych w tekście. Dajcie znać, czy tematyka ta budzi Wasze szersze zainteresowanie. jeżeli jest zapotrzebowanie na więcej, to oczywiście temat można od strony naukowej jeszcze trochę przekopać! Zarówno kwestię samej łopatki, jak i całego ‘body readingu’. No i, tradycyjnie, dajcie też upust swemu zachwytowi lub oburzeniu towarzyszącym czytaniu argumentacji Kolegów Naukowców z Waszyngtonu i Pogadajcie o Fizjoterapii!

/Krzyś

Bibliografia:

1. McQuade, K., Borstad, J. and de Oliveira, A. (2016). Critical and Theoretical Perspective on Scapular Stabilization: What Does It Really Mean, and Are We on the Right Track?. Physical Therapy, 96(, pp.1162-1169
2. Sherman A. Dynamical systems theory in physiology. J Gen Physiol. 2011;138:13–19

Źródło ilustracji:

1. McQuade, K., Borstad, J. and de Oliveira, A. (2016). Critical and Theoretical Perspective on Scapular