W codziennej praktyce fizjoterapeutycznej, pacjenci z dolegliwościami odcinka szyjnego, to chleb powszedni. Szacuje się, iż choćby 85-95% dolegliwości w tym obszarze ma charakter niespecyficzny, co sprawia, iż ustalenie hipotezy diagnostycznej bywa dla nas wyzwaniem. Pacjent nierzadko oprócz dolegliwości szyjnych wspomina o bólu w obszarze łopatki lub ogólnie kończyny górnej. Wobec takiej sytuacji, umiejętność wnioskowania klinicznego i uporządkowana ścieżka diagnostyczna mogę się okazać kluczowymi aspektami w planowaniu procesu terapii.
Z drugiej strony, mamy też pacjentów z objawami o nieco bardziej charakterystycznym wzorcu. Objawy te mogą sugerować podrażnienie korzeni nerwowych, które potocznie określamy mianem rwy barkowej. Jak nie przegapić tego wzorca dolegliwości, z jakich narzędzi skorzystać w diagnostyce i wreszcie jak zaopatrzyć terapeutycznie tych pacjentów? Między innymi na te pytania odpowiadam w dzisiejszym wpisie.
Brak obiektywnych wyznaczników
Na starcie warto zaznaczyć, iż nie dysponujemy szerokim wachlarzem obiektywnych i bardzo swoistych testów, które z dużym prawdopodobieństwem potwierdzałyby szyjny zespół korzeniowy (rwę barkową). Stąd warto sfokusować się na ocenie subiektywnej w postaci wywiadu i historii chorobowej. Jak wspomniałem wcześniej, zespół korzeniowy w obszarze szyjnym, nierzadko jest mylony z problemami barkowymi więc w rozmowie z pacjentem warto poszukać wskazówek, które mogą ukierunkować dalszą diagnostykę.
Czym zatem charakteryzuje się szyjny zespół korzeniowy? Zwykle jest to kombinacja kilku cech, tj. ból somatyczny, ból korzeniowy oraz radikulopatia. By lepiej zrozumieć znaczenie tych pojęć, przybliżę Ci krótką definicję każdego z nich.
- Ból rzutowany (przeniesiony) – dolegliwości odczuwane w innym rejonie ciała, niż ten, w którym toczy się pierwotny problem. W swej charakterystyce jest niedermatomalny i rozlany (obszarowy, pacjent ma trudność z jednoznacznym umiejscowieniem bólu), opisywany jako tępy i rozpierający. Może mieć pochodzenie somatyczne lub trzewne. Trzewny ból rzutowany, to stymulacja nocyceptywna, pochodząca z obszaru narządów wewnętrznych, np. ból ischemiczny w przebiegu zawału mięśnia sercowego. Z kolei somatyczny ból rzutowany, to stymulacja nocyceptywna z tkanek somatycznych, tj. kości, chrząstki, mięśnie, np. ból rzutowany ze stawów międzywyrostkowych.
- Ból korzeniowy (radicular pain) – spowodowany potencjałami czynnościowymi, wywołanymi z aksonu korzenia nerwu lub zwoju korzenia nerwu. Jako przyczynę bólu korzeniowego uznaje się mechaniczne lub chemiczne podrażnienie tkanki nerwowej. Typowy ból korzeniowy jest ostry, rozdzierający i dobrze zlokalizowany. Najczęściej przebiega wzdłuż zajętego nerwu (linia, wąska taśma bólowa). Co ważne, wbrew powszechnej opinii, ponad 70% przypadków bólu korzeniowego ma niedermatomalny charakter.
- Radikulopatia – problem, który pierwotnie nie wiąże się z bólem. Dotyczy osłabienia lub utraty funkcji nerwu w konsekwencji uszkodzenia jego korzenia. Jako uszkodzenie możemy rozpatrywać ischemię na skutek zaburzeń w zaopatrzeniu krwionośnym (aksonotmesis) lub faktyczne uszkodzenie tkanki nerwowej (neurotmesis, neuropraxia). Radikulopatia objawia się osłabieniem lub zniesieniem czucia dotyku i temperatury, osłabieniem lub zniesieniem odruchów ścięgnistych oraz osłabieniem siły mięśniowej.
Co warto zaznaczyć, wspomniane elementy manifestują się bardzo indywidualnie. Oznacza to, iż próg Twojego gabinetu może przekroczyć pacjent, z dominacją bólu korzeniowego w obrazie klinicznym. Z drugiej strony może to być pacjent, który niespecjalnie odczuwa ból, a jakość jego życia obniżają deficyty sensoryczne i/lub motoryczne w postaci osłabienia czucia, parestezji czy osłabienia siły mięśniowej. Oczywiście wobec wspomnianych skrajności, najczęstsza sytuacja gabinetowa łączy po trochu wszystkie wspomniane elementy, które bezwzględnie należy monitorować w całym procesie terapii.
Rwa barkowa i testy diagnostyczne
Na próżno szukać tu świętego grala diagnostycznego, bo nie ma jednego testu, który potwierdzałby diagnozę rwy barkowej. Jednak nie martw się, bo jeżeli zrozumiesz powyższe pojęcia i odnajdziesz podobną charakterystykę w rozmowie z pacjentem, to będzie to wstępna wskazówka, by w ramach badania przedmiotowego wykonać kilka istotnych testów. Łącznie testów ortopedycznych w klastry (grupy testów), zwiększa czułość i swoistość takiego badania, co znacznie ułatwia dalsze wnioskowanie.
W przypadku rwy barkowej, najczęściej polecaną grupą testów jest Klaster Weinnera. Zaliczamy do niego:
- Test Spurlinga
- Test trakcyjny
- Test rotacji głowy
- Test napięciowy kończyny górnej (najczęściej Upper Limb Tension Test A)
Na poniższym filmie możesz się zapoznać z procedurą wykonania i interpretacji testu napięciowego kończyny górnej. Materiał pochodzi z Bazy wideo Akademii Enedu. Więcej tego typu filmów znajdziesz tutaj.
Gdy Klaster Weinnera okaże się dodatni, o czym świadczy dodatni wynik minimum 3 z 4 testów, to w kolejnym kroku warto przejść do badania neurologicznego. To bardzo istotny element, który pozwoli Ci poszerzyć obraz kliniczny pacjenta z perspektywy ewentualnych deficytów neurologicznych. Warto tu zwrócić uwagę na zmiany w zakresie czucia, siły mięśniowej, czy odruchów ścięgnistych. W badaniu siły mięśniowej możesz wykorzystać manualne testy lub różnorodne dynamometry.
Dodam jeszcze, iż jeżeli pacjent nie wykonywał dotychczas diagnostyki obrazowej, to nie jest ona na tym etapie niezbędna (chyba, iż dostrzegasz w obrazie pacjenta czerwone flagi). W przypadku szyjnego zespołu korzeniowego, leczenie zachowawcze jest leczenim z wyboru, stąd jeżeli 10-12 tygodniowa rehabilitacja nie przynosi zamierzonych efektów, to wówczas dodatkowa diagnostyka obrazowa, może się okazać przydatna. Wówczas wyniki badań obrazowych mogą być dodatkowym czynnikiem prognostycznym w kwalifikowaniu pacjenta do ewentualnego zabiegu operacyjnego.
Rwa barkowa ma swój terminarz
Po ustaleniu diagnozy i określeniu dominujących symptomów i ograniczeń pacjenta, czas zaplanować proces terapii. Decyzje dotyczące postępowania należy podejmować w oparciu o okres choroby. Nieco inne będą cele w okresie ostrym, podostrym i przewlekłym.
W fazie ostrej najważniejsze będą aspekty związane z edukacją pacjenta, które pozwolą mu ograniczyć pozycje, sytuacje i aktywności prowokujące i/lub nasilające dolegliwości. Warto wspomóc pacjenta w zakresie dostosowania stanowiska pracy, zasugerować jak wypoczywać i jak podejmować aktywność w ramach tolerowanego obciążenia. To mogą być ćwiczenia odbarczające przestrzeń podrażnionego korzenia nerwowego oraz ćwiczenia izometryczne. Na tym etapie wspomaganiem mogą być też niesteroidowe leki przeciwzapalne, a w bardzo ostrych przypadkach nie wahałbym się przed zasugerowaniem miękkiego kołnierza, dla czasowego odciążenia szyi. jeżeli w swojej praktyce posługujesz się narzędziami manualnymi, to warto sięgnąć po małoinwazyjne mobilizacje, nastawione na niewielką amplitudę ruchu i powtarzalny ruch mobilizacyjny, bez forsowania obszernych zakresów ruchu.
Poniżej zostawiam przykładowe mobilizacje, które z powodzeniem zastosujesz w ostrej fazie problemu. Materiał pochodzi z jednego z naszych kursów online z Jakubem Durczakiem, który zawiera ogrom praktycznych narzędzi. Cały kurs znajdziesz tutaj.
W kolejnych fazach leczenia, ogólnorozwojowe ćwiczenia wzmacniające mogą się okazać dominującym elementem postępowania, by zwiększać tolerancję tkanek na obciążenie mechaniczne. Postępowanie manualne ma tu już mniejsze znaczenie i nie powinno stanowić dominującej składowej w terapii.
Na zakończenie
Skuteczne leczenie szyjnego zespołu korzeniowego wymaga kompleksowego podejścia. Zarówno w zakresie diagnostyki (wywiad, grupowanie testów diagnostycznych, różnicowanie), jak i interwencji terapeutycznych dostosowanych do fazy problemu. Niezależnie od narzędzi, z których korzystasz w swojej pracy, rozpoznanie różnic pomiędzy prawdziwą rwą barkową, istotnymi patologiami, czy nieswoistymi dolegliwościami szyi jest kluczowym pierwszym krokiem. Chcąc ułatwić Ci ten krok, przygotowałem praktyczny kurs online, który uporządkuje Twój proces diagnostyczny i usprawni różnicowanie dolegliwości wśród Twoich pacjentów. Kliknij w poniższy obrazek i zapoznaj się ze szczegółami kursu, który aktualnie możesz kupić w przedsprzedażowej i mocno promocyjnej cenie.
