Zespół Lyella, inaczej toksyczna nekroliza naskórka, to ciężka i zagrażająca życiu choroba ogólnoustrojowa wywołana przez leki. W przebiegu choroby dochodzi do patologicznej reakcji skórnej, a zmiany przypominają ciężkie oparzenia.
W przebiegu tego schorzenia może dojść do ciężkiej niewydolności narządowej. Jak pokazują szacunki – śmiertelność wynosi około 30 proc. i zależy od stanu klinicznego pacjenta, czasu wdrożenia leczenia, a także agresywności terapii.
Jakie są przyczyny zespołu Lyella?
Pierwszy przypadek zespołu Lyella opisano w 1956 roku. Choroba przypomina zespół Stevensa-Johnsona, chociaż ten ma łagodniejszy przebieg. Obydwa schorzenia to zespoły wielonarządowe, które zagrażają życiu. Objawy zespołu Lyella mogą nakładać się na objawy zespołu Stevensa-Johnsona, a ich odróżnienie jest bardzo trudne. Dlatego od 1993 r. obowiązuje trzystopniowa skala, która pozwala na sklasyfikowanie tych jednostek chorobowych. Kryterium jest powierzchnia ciała objęta spełzaniem naskórka:
- zespół Stevensa-Johnsona (SJS): ≤ 10%;
- zespół nakładania (TEN/SJS); 11–29%;
- zespół Lyella (TEN): ≥ 30%.
Zespół Lyella występuje niezwykle rzadko, około 0,4–1,9 przypadku na milion osób rocznie. Schorzenie może wystąpić w każdym wieku i u obu płci, jednak ryzyko wystąpienia zespołu zwiększa się w przypadku zakażenia wirusem HIV, u osób w podeszłym wieku i obciążonych innymi chorobami, z obniżoną odpornością oraz w wyniku terapii wielolekowej czy immunoterapii. W praktyce klinicznej uważa się, iż zespół Lyella wywołują wyłącznie leki, ale w niektórych przypadkach nie udaje się ustalić przyczyny. Wśród leków, które wywołują chorobę, w piśmiennictwie wymienia się: leki z grupy sulfonamidów (sulfasalazyna, trimetoprim/sulfametoksazol), leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenobarbital, fenytoina), antybiotyki z grupy penicylin, cefalosporyn i makrolidów, leki przeciwgrzybicze i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Najczęściej za czynnik sprawczy uznaje się leki, które zostały włączone 2-3 tygodnie przed wystąpieniem pierwszych zmian skórnych.
Objawy zespołu Lyella
Do objawów zespołu Lyella należą: wykwity rumieniowe, pęcherze, zmiany w obrębie błon śluzowych przypominające ciężkie oparzenie. W przebiegu choroby charakterystyczne są objawy prodromalne, które realizowane są od 2 do 14 dni i obejmują gorączkę, ból gardła, kaszel, katar, bóle mięśniowo-stawowe, dreszcze. Z kolei zmiany skórne, które mają postać rumieniowo-obrzękową, lokalizują się na twarzy, szyi, odsiebnych częściach kończyn, a następnie na tułowiu. Zmiany mogą również objąć całą powierzchnię ciała. Kolejna faza choroby obejmuje powstawanie wiotkich pęcherzy w miejscu występowania rumienia. Pęcherze łatwo pękają i pozostawiają po sobie zaczerwienioną, sączącą się nadżerkę. Charakterystycznym objawem zespołu Lyella jest również występowanie objawu Nikolskiego, czyli spełzanie pozornie zdrowego naskórka po jego mechanicznym potarciu.
Po około 1-3 dniach od pojawienia się pierwszych zmian skórnych, choroba zaczyna obejmować błonę śluzową jamy ustnej i narządów płciowych. Znane są również przypadki, gdy choroba obejmuje układ pokarmowy, układ oddechowy i spojówki.
Zespół Lyella przebiega bardzo gwałtownie i często prowadzi do powikłań narządowych. Zajęcie błon śluzowych układu oddechowego prowadzi często do zespołu ostrej niewydolności oddechowej, z kolei w przypadku objęcia układu pokarmowego dochodzi do utrudnionego przyjmowania pokarmów oraz/lub defekacji. Na błonie śluzowej jamy ustnej mogą pojawiać się charakterystyczne krwotoczne strupy.
W przebiegu zespołu Lyella może również dojść do zajęcia narządu wzroku, a pacjenci zgłaszają wówczas fotofobię czy nasilone wysychanie gałki ocznej. Może również dojść do bliznowacenia narządu łzowego, powstawania zrostów w obrębie powiek, przyrośnięcia powiek do gałki ocznej, wywinięcia powiek, nieprawidłowego wrastania rzęs, a choćby ślepoty.
Jeżeli zmiany pojawiły się w obrębie cewki moczowej i narządów płciowych, może dochodzić do zrostów i zwężenia.
Leczenie zespołu Lyella
Patomechanizm zespołu Lyella nie jest do końca poznany, dlatego postępowanie terapeutyczne polega głównie na leczeniu objawowym. Pacjentom podaje się glikokortykosteroidy, cyklosporynę, dożylne immunoglobuliny, infliksymab oraz plazmaferezę. Leczenie wymaga również intensywnego nadzoru i opieki specjalistów, w tym: dermatologa, pulmonologa, onkologa, okulisty, gastrologa, laryngologa.
U chorych utrata naskórka ze znacznej powierzchni ciała powoduje szybką utratę dużej ilości wody i elektrolitów, dlatego w procesie terapeutycznym bardzo ważne jest dożylne nawadnianie i uzupełnienie elektrolitów oraz albumin. Konieczne jest także zadbanie o utrzymanie prawidłowej ciepłoty ciała oraz izolacja antybakteryjna. Niektórzy chorzy mogą wymagać również karmienia poprzez sondę żołądkową.
Nadżerki powstające w przebiegu zespołu Lyella w praktyce klinicznej leczone są chlorheksydyną lub oktenidyną z preparatami steroidowymi. Zaleca się również stosowanie opatrunków, które ochronią skórę przed nadmiernym wysychaniem. W przypadku zmian w błonach śluzowych stosuje się łagodne preparaty przeciwzapalne i dezynfekujące. Na czerwień wargową można stosować łagodne maści nawilżająco-natłuszczające. Pielęgnację skóry należy przeprowadzać bardzo delikatnie, ponieważ każdy dotyk czy zmiana pozycji nasilają ból. Obciążeniem dla skóry jest również okrycie ciężkim kocem lub kołdrą, dlatego zaleca się delikatne, lekkie materiały, które nie będą powodować niepotrzebnego uciśnięcia skóry.
W przebiegu choroby bardzo ważne jest regularne wykonywanie badania morfologii krwi z rozmazem, monitorowanie OB, stężenia CRP, wykonywanie proteinogramu, sprawdzanie aktywności amylazy trzustkowej i transaminaz, wskaźnika INR, stężenia mocznika i kreatyniny, a także wykonywanie badania ogólnego moczu. Ponieważ choroba większa ryzyko zakażeń, należy pamiętać o posiewach krwi, moczu i wymazach skórnych.
Leczenie trwa kilka tygodni i może powodować późne powikłania. Należą do nich: trwałe przebarwienie pozapalne, blizny, powikłania okulistyczne, stulejka, zapalenie oskrzeli, zapalenie dróg żółciowych, zakrzepica żylna, deformacje płytek paznokciowych, przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych.
Pacjentom, którzy przeszli zespół Lyella w dalszej opiece pozaszpitalnej zalecane jest unikanie promieniowania słonecznego i leczenie ewentualnych powikłań.
Źródła: https://journals.viamedica.pl/forum_dermatologicum/article/view/44930/36526, https://podyplomie.pl/dermatologia/38516,zespol-lyella-zagrazajace-zyciu-powiklanie-leczenia-immunologicznego?page=2
