Temat tendinopatii wśród biegaczy, czyli wszelkich patologii występujących w okolicach ścięgien, był już podejmowany wielokrotnie. Szczegółowo omawialiśmy metodykę postępowania przy problemach ze ścięgnami mięśni pośladkowych, więzadła rzepki, pasma biodrowo – piszczelowego, czy ścięgna Achillesa.
Proponowaliśmy postępowanie fizjoterapeutyczne oparte początkowo o fizykoterapię, terapię manualną, spięte klamrą treningu medycznego. Dobrze zaplanowany i modyfikowany w oparciu o obserwację pacjenta trening, jest w stanie skutecznie nawrócić go na drogę regularnej aktywności i startów biegowych zamiast kolejnych karnetów na wizyty u najlepszych fizjoterapeutów.
Co w przypadku kiedy tak po prostu nam nie idzie? Podejmujemy standardowe postępowanie, staramy się intensyfikować trening, a pacjent narzeka na ciągły nawrót symptomów – ból, sztywność, brak możliwości progresji, a wręcz regres w osiągach treningowych? Czy współczesna fizjoterapia jest w stanie zaproponować nam skuteczne narzędzie w walce z tendinopatią? Skoro już podjęliśmy ten temat, to odpowiedź może być tylko jedna
Zanim jednak przystąpimy do odtrąbienia sukcesu w poszukiwaniu złotego Graala dla biegaczy mających problemy ze ścięgnami, z zawodowego obowiązku pozwolę sobie na wstęp wyjaśniający kilka istotnych kwestii.
Czym jest tendinopatia?
Tendinopatia to patologia ścięgna związana z jego przeciążeniem – charakteryzuje się dolegliwościami bólowymi nasilającymi się w trakcie obciążania ścięgna oraz po zaprzestaniu aktywności. Charakterystyczne są tutaj dolegliwości pojawiające się na początku treningu, redukujące się w trakcie jego trwania i przybierające na sile kolejnego dnia po wykonanym treningu. W obrazie USG ścięgno jest pogrubiałe, a jego struktura może być niejednorodna.
Pogrubiałe ścięgno Achillesa w przebiegu tendinopatii (po lewej stronie chore ścięgno, po prawej obraz prawidłowy)Do rozwoju tendinopatii dochodzi w wyniku wykonywania długotrwałych i powtarzalnych czynności, które skutkują przeciążeniem ścięgna. Bieganie jako schemat powtarzalnych ruchów kończyn dolnych jest sportem szczególnie narażonym na rozwój tendinopatii. Oprócz podejmowanej aktywności fizycznej istotny czynnik ryzyka stanowi wiek lub charakter wykonywanej pracy. Istotne znaczenie w kwestii predysponowania do tendinopatii mają również choroby współistniejące – dna moczanowa, cukrzyca, hipercholesterolemia oraz przyjmowane leki (statyny). jeżeli pacjent wykazuje dodatni wywiad w kierunku powyższych chorób, stanowi to istotny czynnik utrudniający leczenie tendinopatii.
W odniesieniu do fizjologii ścięgna przyczyną mechaniczną tendinopatii jest brak adaptacji ścięgna do zwiększonego obciążenia – wprowadza to swoisty mechanizm „błędnego koła” mogący w skrajnych przypadkach prowadzić do całkowitego zerwania ścięgna skutkującego koniecznością przeprowadzenia zabiegu operacyjnego i wydłużonej rehabilitacji. jeżeli każdy trening traktujemy jako szereg mikrouszkodzeń ścięgna sumujących się w czasie, oczywiste jest, iż ścięgno poddane takiej ilości stresu mechanicznego musi mieć czas na regenerację. Niestety, z mojego doświadczenia (oraz z wielokrotnych dyskusji z innymi fizjoterapeutami współpracującymi na co dzień z biegaczami) wynika, iż temat regeneracji jest notorycznie zaniedbywany w tej grupie osób aktywnych fizycznie.
Jeśli zatem przebiegamy dziesiątki (lub setki) kilometrów tygodniowo, to nasze ścięgna funkcjonują w mechanizmie ciągłego przeciążenia i braku możliwości fizjologicznej przebudowy i adaptacji do zwiększonego obciążenia.
Będąc bardziej wnikliwym- w budowie mikroskopowej ścięgna możemy wyróżnić różne typy kolagenu. Najbardziej pożądany (i odporny na przeciążenia mechaniczne) jest liniowo ułożony kolagen typu I. W przypadku braku regeneracji (i potencjalnej tendinopatii) dochodzi do nadbudowy kolagenu typu III – który układa się chaotycznie i jest dużo bardziej podatny na uszkodzenia. W efekcie, ścięgno w stanie tendinopatii jest słabsze i bardziej podatne na uszkodzenia, z zerwaniem włącznie.
Leczenie tendinopatii zasadniczo opiera się na rehabilitacji oraz redukcji aktywności fizycznej do poziomu pozwalającego na jej podejmowanie bez odczuć bólowych. Istotny jest trening mający na celu przebudowę ścięgna, jego wzmocnienie i możliwą adaptację do zwiększonej ilości obciążeń. Tradycyjnymi metodami fizjoterapeutycznymi w leczeniu tendinopatii są: ultradźwięki / fonoforeza, krioterapia, fala uderzeniowa, kinesiotaping, terapia manualna, trening medyczny.
W przypadku braku skuteczności tradycyjnych metod fizjoterapeutycznych w leczeniu tendinopatii ortopeda może wykonać zabieg iniekcji sterydowej w okolicę bolesnego ścięgna – pamiętajmy jednak, iż pozbywając się bólu dzięki sterydu, ryzykujemy możliwością wystąpienia efektów ubocznych jego podania – osłabieniem struktury ścięgna mogącym skutkować w przyszłości jego zerwaniem. Unikanie stosowania sterydu jest szczególnie ważne przy ścięgnach w szczególności narażonych na działanie naprężeń – ścięgnie mięśnia czworogłowego i Achillesa.
Alternatywę dla sterydu stanowi podanie osocza bogatopłytkowego (PRP). Po pobraniu krwi od Pacjenta i jej odwirowaniu, w okolicę chorego ścięgna wstrzykuje się osocze, które ma zainicjować prawidłowe procesy gojenia. W ostatnim czasie coraz większe uznanie wśród Pacjentów zyskuje inwazyjna metoda fizjoterapii – przezskórna elektroliza – pozwalająca skutecznie leczyć tendinopatię.
Na czym polega przezskórna elektroliza?
Zabieg polega na zastosowaniu modulowanego prądu elektrycznego bezpośrednio na uszkodzone ścięgno, dzięki igły do akupunktury. W wyniku zadziałania prądem na zmieniony chorobowo fragment ścięgna dokonujemy jego mikrourazu, który ma na celu wywołanie lokalnego stanu zapalnego, który uruchomi prawidłowe procesy gojenia takiego ścięgna. Mam tutaj na myśli również syntezę kolagenu, o której wspominałem wcześniej. W celu zapewnienia jak największej skuteczności zabieg odbywa się pod kontrolą USG. Daje to możliwość precyzyjnego oddziaływania na zmieniony fragment ścięgna.
Przebieg zabiegu można obejrzeć
.
Przykładowe miejsca wykonywania zabiegu przezskórnej elektrolizy:
Więzadło rzepki
Pasmo biodrowo – piszczelowe
Rozcięgno podeszwoweW krótkim czasie (kilka dni) dochodzi do znacznego zmniejszenia dolegliwości bólowych. Uruchamiany zostaje również mechanizm fizjologicznego stanu zapalnego w miejscu poddanym zabiegowi. Dzięki temu początkowo nadbudowywany chaotycznie kolagen typu III w wyniku wykonywanych ćwiczeń będzie mógł przebudować się w bardziej odporny mechanicznie kolagen typu I. Co ważne, ze względu na uruchomienie mechanizmów gojenia ścięgna bezpośrednio po zabiegu – do 36 godzin przeciwwskazane jest podjęcie aktywności fizycznej obciążającej poddane zabiegowi ścięgno. jeżeli zbyt wcześnie zaczniemy obciążać leczone ścięgno, może dojść do wytworzenia zwapnień w jego obrębie.
Zabieg przezskórnej elektrolizy jest skuteczny zarówno wśród zawodowych sportowców, jak i osób z klasycznymi objawami przeciążenia układu ruchu, dlatego może być stosowany u wszystkich, u których zawiodły tradycyjne formy fizjoterapii w leczeniu tendinopatii. najważniejsze dla skuteczności zabiegu i efektywnego procesu przebudowy ścięgna jest podjęcie treningu z obciążeniem, który szczegółowo wyjaśni i rozplanuje fizjoterapeuta.
Przed wykonaniem zabiegu elektrolizy fizjoterapeuta wykonuje u pacjenta tzw. próbę obciążeniową, która ma na celu oszacowanie obciążenia, przy którym trening będzie efektywny. Następnie terapeuta wylicza obciążenie oraz liczbę powtórzeń, jakie powinien zastosować pacjent w każdym tygodniu treningu.
Trening jest rozpisany na 12 tygodni – tyle trwa fizjologiczna przebudowa ścięgna. W każdym tygodniu Pacjent podejmuje 3-4 jednostki treningowe, liczące 4 serie ćwiczeń wykonywanych we właściwym tempie – 4s skurczu koncentrycznego i 4s skurczu ekscentrycznego. Odpoczynek między seriami trwa 2-3 minuty.
Przykładowo, dla więzadła rzepki trening taki (nazywany Heavy Slow Resistance Training) będzie wyglądał następująco:
- 1 tydzień 4 serie po 15 powtórzeń obciążenie
- 2-3 tydzień 4 serie po 12 powtórzeń
- 4-5 tydzień 4 serie po 10 powtórzeń
- 6-8 tydzień 4 serie po 8 powtórzeń
- 9-12 tydzień 4 serie po 6 powtórzeń
Poniżej kilka przykładów zastosowania treningu HSRT wśród biegaczy
Zabieg przezskórnej elektrolizy wykonujemy 4-6 razy w odstępach tygodniowych.
Złoty Graal tendinopatii?
Na podstawie dotychczasowych obserwacji, przezskórna elektroliza zyskuje coraz większe uznanie wśród ortopedów i fizjoterapeutów w leczeniu tendinopatii.
Jak jednak widać po opisie całościowego postępowania, sam zabieg elektrolizy nie zwalnia nas z obowiązku wykonywania ćwiczeń w celu przebudowy ścięgna. Dopiero połączenie tych dwóch bodźców stanowi skuteczne narzędzie w walce z tendinopatią.
Autor tekstu: Mgr DAMIAN DANIELSKI – Szef zespołu medycznego COLUMNA MEDICA, fizjoterapeuta ortopedyczny ze specjalizacją OMPT. Absolwent licznych szkoleń z zakresu terapii manualnej i treningu medycznego. Dzięki zamiłowaniu do amatorskiego biegania jako fizjoterapeuta jeszcze lepiej rozumie swoich pacjentów – biegaczy.
