SMA – jak znieczulać bezpiecznie?

Zabieg wymagający znieczulenia dla wszystkich pacjenta wiąże się ze sporym stresem. U pacjentów cierpiących na choroby nerwowo-mięśniowe takie jak SMA może on być jeszcze silniejszy. – I, niestety, te obawy nie są do końca bezpodstawne – tłumaczy dr Marcin Schiller, anestezjolog z Ośrodka Wentylacji Domowej w Bydgoszczy.

• Najczęstsze powikłania pozabiegowe
• Na sali operacyjnej
• W drodze na salę operacyjną
• Przygotowanie do zabiegu
• Znieczulenie i zabieg

Dlaczego u pacjentów chorujących na rdzeniowy zanik mięśni znieczulenie do zabiegu może być problemem? – Ponieważ choroba narusza proces oddychania. A obniżone napięcie mięśniowe towarzyszące SMA jest potęgowane przez większość leków, które musimy zastosować – dodaje dr Schiller.

Do tego dochodzi kilka oczywistych faktów. Po pierwsze, rdzeniowy zanik mięśni to choroba rzadka. Wiedza większości lekarzy i pielęgniarek o specyfice SMA jest raczej ogólna i powierzchowna, ponieważ z racji faktu, iż schorzenie nie jest częste, wielu medyków nie spotyka na swojej drodze pacjentów z SMA.

Ponadto, pacjenci chorujący na rdzeniowy zanik mięśni nie są grupą jednorodną. Różni ich stopień zaawansowania choroby, wiek, powikłania SMA, a także terapie, którym się poddają. – To wszystko nie sprzyja standaryzacji opieki. A także powoduje, iż w stosunku do populacji ogólnej wzrasta ryzyko powikłań po zabiegu – wyjaśnia dr Schiller.

Najczęstsze powikłania pozabiegowe

Najczęściej pacjenci z SMA narażeni są na powikłania ze strony układu oddechowego, np. niewydolność oddechową wymagającą przedłużenia intubacji czy problemy z drożnością układu oddechowego.

Nieco rzadziej zdarzają się powikłania ze strony układu krążenia czy układu pokarmowego.

Największe ryzyko powikłań pozabiegowych towarzyszy najmłodszym pacjentom i pacjentom z SMA 1 i 2.

Pozostałe pozabiegowe komplikacje, związane z układem krążenia czy pokarmowym, występują rzadziej.

Na sali operacyjnej

Na sali operacyjnej nad pacjentem czuwa kilku specjalistów. Liderem jest chirurg – operator. To on wyznacza kierunek zabiegu. Wspiera go personel asystujący i instrumentariusze.

– Po tej stronie parawanu medycy są skupieni na procedurze, którą trzeba przeprowadzić. Po drugiej stronie parawanu znajduje się natomiast zespół anestezjologiczny, prowadzący znieczulenie pacjenta, skupiony na zapewnieniu mu jak największego bezpieczeństwa – wyjaśnia dr Schiller.

Zadania stojące przed anestezjologami to m.in. odpowiedzialność za bezpieczeństwo znieczulenia, intensywna terapia stanów nagłych i tak zwana medycyna bólu, włączając okres okołooperacyjny oraz wiele innych sytuacji w szpitalu i poza szpitalem, w których występuje największe zagrożenie dla pacjenta.

W drodze na salę operacyjną

Kontakt pacjenta z anestezjologiem czasami zaczyna się na długo przed planowanym zabiegiem. Zdarza się, iż pacjenci spotykają się z lekarzem w poradni anestezjologicznej na kilka tygodni przed tym, jak znajdą się na sali operacyjnej.

Przygotowanie do zabiegu

Konsultacja anestezjologiczna odbywa się także w dobie poprzedzającej zabieg. Rozmowa z anestezjologiem bywa realizowana w formie konsultacji w poradni anestezjologicznej (kilka tygodni przed planowanym zabiegiem) lub po przyjęciu do szpitala, w dobie poprzedzającej zabieg.

– Celem jest poznanie pacjenta, diagnoza ewentualnych problemów i zagrożeń, przygotowanie planu optymalizacji stanu chorego przed planowanym zabiegiem, a także przygotowanie planu postępowania na dzień zabiegu – wyjaśnia dr Schiller.

U wielu pacjentów z SMA ocena przedoperacyjna jest bardziej szczegółowa:

SMA 1 – Ocena przedoperacyjna jest obligatoryjna. Obejmuje między innymi ocenę funkcji oddechowej, a także ocenę skutecznego kaszlu. Pacjentom z SMA typu 1. zaleca się również przedoperacyjną konsultację kardiologiczną z EKG i echokardiografią.

SMA 2 – U pacjentów chorujących na drugi typ rdzeniowego zaniku mięśni zaleca się przeprowadzenie przed zabiegiem oceny funkcji układu oddechowego.

– jeżeli pacjent ma skoliozę, niewydolność oddechową lub cierpi na obturacyjny bezdech senny, należy pamiętać iż może się to przyczynić do pogorszenia funkcji serca.Przedoperacyjne badanie kardiologiczne nie jest obligatoryjne, ale może być konieczne – przekonuje dr Marcin Schiller.

W przypadku pacjentów z 3. typem SMA zwykle wystarcza rutynowa ocena przedoperacyjna. Dodatkowe badania i konsultacja zależą od wskazań lekarskich.

Znieczulenie i zabieg

– W zasadzie nie ma jednego dedykowanego pacjentom z SMA sposobu znieczulania. – Wszystkie mogą być stosowane, ale żaden nie jest idealny – wyjaśnia dr Marcin Schiller. Rodzaj znieczulenia dobiera się do pacjenta, ale także zakresu procedur, które obejmie zabieg.

Wśród pacjentów z SMA 1 dominują zabiegi, które mają umożliwić efektywne odżywianie i oddychanie: takie jak gastrostomia, tracheostomia, biopsja mięśni.

W SMA 2.: operacje skoliozy, stopy końsko-szpotawej, uwolnienie przykurczy stawów oraz mięśni.

W SMA 3.: operacje skoliozy i stopy końsko-szpotawej, uwolnienie przykurczy stawów, cesarskie cięcie, biopsja mięśni.

Po zabiegu – najczęstsze powikłania

Wśród najczęstszych komplikacji okołooperacyjnych u pacjentów z SMA dr Marcin Schiller wymienia:

• pooperacyjną niewydolność oddechową
• pooperacyjną infekcję dróg oddechowych
• niedrożność dróg oddechowych
• nieudaną intubację
• ziarniniak tchawicy spowodowany licznymi intubacjami
• odleżyny
• hipoglikemię.

Ryzyko powikłań oddechowych jest związane z przedoperacyjną sytuacją oddechową. Pacjenci potrzebujący wsparcia oddechowego będą go potrzebować w okresie pooperacyjnym. NIV jest niezwykle użytecznym mostem między intubacją a spontaniczną wentylacją. –

– Wentylacja nieinwazyjna jest bardzo dobrą metodą pomostową miedzy ekstubacją a powrotem do własnego oddychania. Również jeżeli przed zabiegiem były stosowane różnego rodzaju techniki oczyszczania dróg oddechowych czasem, choćby agresywne, to one również powinny być kontynuowane – wyjaśnia dr Schiller.

Opieka pooperacyjna na OIOM-ie

Najbardziej optymalna opieka pooperacyjna nad pacjentami z SMA I i II jest sprawowana na oddziałach intensywnej terapii, które są najlepiej wyposażone, aby reagować na sytuacje nagłe. – Ci pacjenci prawie zawsze wymagają wsparcia oddechowego, a ich rekonwalescencja po zabiegu bywa wydłużona. choćby po małych zabiegach czas hospitalizacji jest dłuższy. W przypadku pacjentów z 3. typem rdzeniowego zaniku mięśni, ich zapotrzebowanie na rozszerzoną opiekę pooperacyjną jest mniejsze. Chyba iż istnieją inne czynniki ryzyka – zaznacza dr Marcin Schiller.

Źródła:

1. Wystąpienie dra Marcina Schillera z Ośrodka Wentylacji Domowej w Bydgoszczy podczas Weekendu ze SMA-kiem