Złośliwe nowotwory regionu krtani to w przeważającej liczbie rozpoznań guzy pochodzenia nabłonkowego – w 95 proc. to rak płaskonabłonkowy. Należy pamiętać o ryzyku występowania rzadkich zmian nienabłonkowych, które powinny być brane pod uwagę podczas diagnostyki guzów krtani.
W Klinice Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy w okresie od 2022 r. do czerwca 2024 r. przeprowadzono 348 laryngoskopii bezpośrednich. Jak wskazał lek. Michał Kobusiński z CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu, w większości przypadków wykryto zmiany łagodne, takie jak polipy, obrzęki Reinkego, zmiany przerostowe, w tym brodawczaki płaskonabłonkowe.
Długa droga do rozpoznania
U 77 pacjentów stwierdzono nowotwory złośliwe, u 74 pacjentów wykryto raka płaskonabłonkowego, u 3 pacjentów stwierdzono przypadki nienabłonkowych nowotworów złośliwych.
– Pierwszy przypadek pacjenta, który do nas trafił, to był pacjent, który pierwotnie diagnozowany był z powodu guza przyusznicy. W wykonanym ambulatoryjnie rezonansie magnetycznym stwierdzono zmiany w obrębie lewego fałdu nalewkowo-nagłośniowego. Jedynym objawem zgłaszanym przez pacjenta, było uczucie przeszkody przy przełykaniu, które doskwierało mu od lat dwóch i stopniowo narastało. Następnie, posiłkując się badaniem endoskopowym, stwierdziliśmy guz pokryty gładką śluzówką w obrębie lewego fałdu nalewkowo-nagłośniowego. Wykonaliśmy laryngoskopię bezpośrednią, stwierdzając naciek od poziomu tego fałdu przez przyśrodkową ścianę zachyłka gruszkowatego po stronie lewej na przednią ścianę przy łuku również pokryte gładką śluzówką – tłumaczył.
Wynik badania pooperacyjnego wykazał przewlekły naciek limfocytarny w kierunku choroby IgG4-zależnej lub zespołu Sjögrena. Zasugerowano obserwacje w kierunku chłoniaka strefy brzeżnej (MZL).
Jak wskazał lekarz, w związku z tym, iż wynik biopsji aspiracyjnej w zakresie guza ślinianki był niediagnostyczny, podjęto decyzję o wykonaniu biopsji otwartej, na podstawie której stwierdzono chłoniaka strefy brzeżnej.
– Powtórzyliśmy laryngoskopie bezpośrednią. Wynik badania histopatologicznego był taki sam jak pierwotnie. Z racji rozpoznania pacjent trafił do centrum onkologii, gdzie był obserwowany i leczony, jednak po dwudziestu miesiącach trafił do nas z powrotem, bowiem zmiana w obrębie krtani rozrastała się – powiedział Kobusiński.
– Wykonaliśmy trzeci zabieg dotyczący chłoniaka strefy brzeżnej. Minęły zatem cztery lata od pierwszego objawu choroby do postawienia rozpoznania histopatologicznego – wskazał lekarz. – Pacjent trafił do dalszego leczenia onkologicznego – dodał.
Brak charakterystycznych zmian
Michał Kobusiński zaznaczył, iż badanie radiologiczne nie wykazało cech charakterystycznych, które mogłyby sugerować tę patologię. Dostrzeżono jedynie niewielkie odwapnienie w obrębie chrząstki tarczowatej, zmiana była pokryta gładką śluzówką.
– W 95 proc. przypadków spotkamy się z rakiem płaskonabłonkowym, którego standardy, czy to pod względem diagnostyki, czy leczenia, zostały już wypracowane. Tutaj jest wszystko jasne i klarowne. Różnice dotyczą technik operacyjnych, chemioterapia i radioterapia wygląda tak samo. Natomiast jeżeli chodzi o nowotwory nienabłonkowe, nie mają one charakterystycznych objawów klinicznych ani charakterystycznych cech w badaniach radiologicznych – wyjaśnił laryngolog. – To mogą być nowotwory złośliwe z gruczołów ślinowych, chrzęstniakomięsaki, w ogóle mięsaki, jak też chłoniaki plazmablastyczne – wymienił.
Jak dodał, doniesienia opierają się głównie na opisach przypadków lub zbiorów pacjentów z tym rozpoznaniem w danym ośrodku na przestrzeni kilku czy kilkudziesięciu lat.
Potrzeba opracowania jednolitych standardów
W ocenie lekarza należy pamiętać o tych patologicznych zmianach w czasie diagnostyki.
– Zmiany nienabłonkowe w obrębie krtani nie są jednocznaczne. Rozpoznań histopatologicznych jest bardzo dużo, ale często nie prowadzą do szybkiej diagnostyki i rozpoznania – powiedział Kobusiński.
Jak wskazał, w przypadku rakowych zmian nienabłonkowych problemem jest brak opracowanych standardów postępowania w zakresie diagnostyki i terapii.
– Zamian nienabłondkowych na co dzień nie widzimy, to jest niewielki procent w porównaniu do wykrywanych rocznie w jednym ośrodku około dwóch tysięcy zmian płaskonabłonkowych. W tym roku wykryliśmy dwie zmiany nowotworu nienabłonkowego, w zeszłym roku nie było takiego przypadku, dwa lata temu były dwie diagnozy – stwierdził otolaryngolog.
Dodał, iż niewielka liczba takich rozpoznań wynika z populacji. – Chiny mają dwa razy więcej rozpoznań takich nowotworów niż wszystkie kraje Europy, dlatego ta ścieżka opieki nad pacjentem wygląda inaczej – zauważył.
– Większa liczba doniesień o guzach nienabłonkowych spowoduje, iż uda się wypracować standardy postępowania, dzięki którym przyspieszymy diagnostykę, a pacjent będzie miał szanse na szybsze włączenie leczenia. Mamy nadzieję, iż w naszej klinice będziemy mogli wyznaczyć te standardy, ale potrzebna jest także kooperacja wielu ośrodków – ocenił ekspert.
Wypowiedź lek. Michała Kobusińskiego dla „Menedżera Zdrowia” podczas 51. Zjazdu Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi (Białystok, 25–27 września 2024 r.).
