Nie jest tajemnicą, iż zabezpieczenie prawne placówki medycznej jest jednym z fundamentalnych nakazów prowadzenia odpowiedzialnego biznesu w tak ryzykownej dziedzinie, jaką jest medycyna.
Coraz więcej podmiotów leczniczych, zanim jeszcze powstanie i zacznie funkcjonować przeprowadza analizy ryzyka prawnego, prowadzi wdrożenia działalności leczniczej wespół z prawnikami specjalizującymi się w prawie medycznym, wprowadza odpowiednie procedury, zgody na leczenie; opracowuje protokoły przyjęć; zatwierdza rekomendacje dotyczące sposobów prowadzenia dokumentacji medycznej; odnotowywania w tej dokumentacji przeróżnych zdarzeń z udziałem pacjentów; w końcu jest w stałym kontakcie z prawnikiem będącym w stanie pomóc w nieprzewidzianych zdarzeniach.
Działające placówki nierzadko decydują się na przeprowadzenia audytów działalności leczniczej po to, aby możliwie odpowiednio wcześniej wyłapać nieprawidłowości i zapobiegać ryzyku negatywnych konsekwencji prawnych z nich wynikających.
W pojęciu bezpieczeństwa prawnego placówki medycznej kluczową pozycje zajmuje zagadnienie odpowiedzialności za zarażenie pacjenta w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych.
W ostatnim czasie przez social media oraz w publikacjach publicystycznych temat zarażenia pacjenta koronawirusem w gabinecie stomatologicznym jest szczególnie często podnoszony. Prowadzący gabinety stomatologiczne zadają pytania:
-
czy taka odpowiedzialność gabinetu stomatologicznego w ogóle może powstać;
-
czy gabinet z powodu zarażenia pacjenta koronawirusem może ponosić negatywne konsekwencje;
-
czy ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej pokryje ewentualne roszczenia pacjentów za spowodowane zarażenie.
Kluczowe wytyczne
Dość powiedzieć za Naczelną Izbą Lekarską, iż 90% świadczeń stomatologicznych odbywa się z użyciem narzędzi tworzących aerozol wody i cząsteczek śliny. Zagrożenie dla personelu i kolejnego przyjmowanego pacjenta zakażeniem drogą kropelkową jest dużo większe, niż w poradniach innych specjalizacji.
Podkreślenia wymaga, iż ze względu na specyfikę zawodu dentysty, pielęgniarki, higienistki, asystentki stomatologicznej, w przypadku leczenia pacjenta zainfekowanego wirusem SARS-CoV-2 ryzyko zakażenia jest bardzo wysokie. Do zakażenia może dojść drogą kropelkową, przez ślinę, krew ale również przez inhalację aerozolu powstałego podczas leczenia.
Z uwagi na fakt, iż każdy pacjent, zanim trafi do gabinetu, kontaktuje się z wieloma innymi osobami, należy wszystkich traktować z taką ostrożnością jakby byli potencjalnymi nosicielami koronawirusa SARS CoV-2.
Na łamach czasopisma New England Journal of Medicine został opublikowany artykuł, z którego wynika, iż kornawirus jest w stanie utrzymywać się w powietrzu choćby do 3 godzin (zamknięte pomieszczenia, niewentylowane powierzchnie).
Jeżeli zatem pacjent trafi do gabinetu stomatologicznego, będąc potencjalnie zarażonym, to areozol wody i cząsteczek śliny tego pacjenta powstały w trakcie użycia narzędzi stomatologicznych zawieszony w gabinecie zabiegowym jest w stanie w wysokim stopniu prawdopodobieństwa zarazić zespół medyczny i kolejnych pacjentów umówionych na wizytę. Wszak tak medycy, jak i pacjenci oddychają jednym powietrzem w gabinecie.
Z tego względu, w opublikowanych jak dotąd zaleceniach PTS oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej prof. Mansura Rahnama postuluje się ograniczenie przyjęć pacjentów do minimum, całkowitą dezynfekcje wszystkich powierzchni po każdym pacjencie, udzielanie świadczeń w rotacyjnie w przynajmniej dwóch różnych gabinetach zabiegowych, tak aby mieć czas na podjęcie czynności zmierzających do uzyskania maksymalniej czystości mikrobiologicznej powietrza (wietrzenie pomieszczenia, użycie biosanityzera).
Należy przeto odnotować, iż pojawiające się rekomendacje nie są wiążące dla lekarzy dentystów. Stanowią one jedynie pewniej drogowskaz, kierunek podejmowanych działań, aby zminimalizować ryzyko, którego nie da się całkowicie wyeliminować. Ani statut Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, ani kompetencje zapisane w ustawie o konsultantach w ochronie zdrowia nie dają wystarczających podstaw dla opracowania postępowań z dziedziny zapobiegania i zwalczania chorób zakaźnych. Samo Ministerstwo Zdrowia na swoich stronach internetowych wskazuje, iż konsultanci „jedynie” inicjują krajowe badania epidemiologiczne oraz oceniają metody i wyniki tych badań.
To, iż takie opracowania powstały, należy oczywiście postrzegać w kategoriach optymistycznych, choć nie sposób odnieść wrażenia, iż wyręczono przez to organy państwowe do tego dedykowane, które po to zostały powołane, aby w sytuacjach próby stanąć na wysokości zadania. Na chwilę obecną, w dziedzinie stomatologii przynajmniej, egzaminu nie zdaje żadna instytucja państwowa, co ukazuje tylko rozmiar atrofii.
Jedynie do służb sanitarnych należy opracowywanie programów i planów działalności zapobiegawczej i przeciwepidemicznej w dziedzinie zapobiegania i zwalczania chorób, w tym chorób zakaźnych dla gabinetów stomatologicznych.
Tylko służby sanitarne mają w swojej kompetencji takie zadanie, co wprost wynika art. 5 ust. 1 pkt 2 Ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, stanowiącego podstawę dla podjęcia stosownych działań.
W sytuacji więc natychmiastowego zamknięcia już 16 marca 2020r. przytłaczającej większości gabinetów stomatologicznych w Polsce (ok 90%) procedury te na czas walki z pandemią powinny zostać niezwłocznie opracowane przez organy sanitarne.
Nie jest również wykluczone, iż Minister Zdrowia, na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej mógłby wydać, w drodze rozporządzenia, powszechnie obowiązujący akt prawny dot. planów działalności zapobiegawczej i przeciwepidemicznej w dziedzinie zapobiegania i zwalczania chorób, w tym chorób zakaźnych dla gabinetów stomatologicznych.
Stanowiłoby to w prawdzie pewien wyłom w dotychczasowej praktyce Ministerstwa, które na tej podstawie wydawało jak dotąd standardy organizacyjne np. opieki okołoporodowej; opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, czy w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej wykonywanej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych – ale czasy wymagają zdecydowanego działania.
Wydanie wiążących wytycznych byłoby szczególnie ważne w aspekcie bezpieczeństwa prawnego gabinetów stomatologicznych, które zdecydowały się przyjmować pacjentów bólowych. To bowiem na kierownikach podmiotów wykonujących działalność leczniczą, z mocy art. 11 ust. 2 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, spoczywa odpowiedzialność za opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom.
Ustalenie w sposób wiążący procedur ułatwiłyby zatem ich należyte wdrożenie i nadzór, a przede wszystkim usunęłoby niepewność prawną lekarzy dentystów dając znaczący oręż dla bezpieczeństwa prawnego i spokoju pracy.
Spełnienie wymagań – brak winy
Z chwilą wejścia w życie wiążących wytycznych z powodzeniem można byłoby bowiem postawić tezę, iż gabinety, które udokumentowałby spełnienie tych wytycznych podczas udzielania świadczeń zdrowotnych przy których doszłoby do zakażenia pacjenta COVID-19 byłyby wolne od odpowiedzialności, albowiem nie ponosiłyby winy.
Należy bowiem wiedzieć, iż aby pociągnąć placówkę medyczną do odpowiedzialności należy wykazać m.in. winę tej placówki, choćby w najmniejszym stopniu (niedbalstwo), które przyczyniłby się do zakażenia. W dotychczasowej praktyce sądowej, ukształtowanej na gruncie zakażeń szpitalnych, wina placówki medycznej miała najczęściej swoje źródło w zaniechaniach epidemiologicznych (nieprzestrzeganie zasad higieny, używanie niejałowych narzędzi, niesterylnego sprzętu, niewłaściwej dezynfekcji itp.), które doprowadziły do zakażenia.
W orzecznictwie ugruntowany jest pogląd, iż w sprawach dotyczących zakażeń możliwe i uzasadnione jest przyjęcie niedbalstwa placówki służby zdrowia w drodze domniemania faktycznego – art. 231 k.p.c., przy braku dowodu przeciwnego (wyrok SN z dnia 17.05.2007r. III CSK 4229/06). Placówka medyczna będzie musiała zatem sama wykazać – chcąc przełamać domniemanie faktyczne – iż zostały u niej spełnione odpowiednie rygory sanitarne.
Z reguły szkoda wyrządzona pacjentowi na skutek zakażenia go chorobą zakaźną jest domniemaniem niedbalstwa placówki medycznej, która jest zobowiązana do zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa w gabinecie, w tym podjęcia wszelkich działań zmierzających do zapobieżenia spowodowania u pacjenta zakażenia.
Tym samym zapewnienie standardów sanitarno-epidemiologicznych, uprzednio w sposób pewny i niezaprzeczalny ustalonych, wykluczałoby przypisanie winy placówce medycznej, pod warunkiem wszakże, iż wszelkie działania były rzeczywiste, prawdziwe i udokumentowane.
Wykazanie szkody
Brak winy placówki medycznej w zarażeniu pacjenta COVID-19 zawsze będzie wyłączał odpowiedzialność, choćby wówczas, gdy Pacjent udowodni szkodę i związek przyczynowy, tj. wykaże, iż do zarażenia doszło w endogennym środowisku gabinetu stomatologicznego.
Samo zaś wykazanie faktu, iż w ogóle do zarażenia pacjenta doszło w konkretnym gabinecie stomatologicznym wydaje się bardzo mało prawdopodobne (niemal niemożliwe do wyobrażenia), albowiem drogi i sposobności zarażenia wirusem SARS-CoV-2 są dziś bardzo szerokie, a katalog zdarzeń mogących skutkować zakażeniem pacjenta niemal nieograniczony.
Tym samym praktyczne wykazanie zarażenia w gabinecie stomatologicznym przez pacjenta jest zredukowane do rozważań akademickich i nie mieści się w kanonach doświadczenia życiowego.
Nie można w przypadku COVID-19 w prosty sposób czynić analogii do zakażeń szpitalnych. Racje ma Wiceprezes NRL dr Andrzej Cisło, gdy twierdzi, iż w sytuacji uprawdopodobnienia zakażenia gronkowcem, czy żółtaczką pacjent może poprzestać na wykazaniu, ze w okresie inkubacji nie korzystał z zabiegów w żadnym innym podmiocie (w przypadku żółtaczki również salonu tatuażu , czy niektórych zabiegów kosmetycznych). Zarażenia ograniczone jest więc do wąskiego katalogu zdarzeń, sytuacji i miejsc.
Zupełnie odmiennie ma się sprawa z wirusem SARS-CoV-19. Ryzyko to, w różnym nasileniu (zależne od momentu rozwoju epidemii) występuje za każdym razem kiedy pacjent opuszcza bezpieczną strefę domową.
Z powyższego wynika jeszcze jeden wniosek –
niedotrzymanie przez gabinet stomatologiczny standardów sanitarno-epidemiologicznych w praktyce nie będzie skutkowało odpowiedzialnością cywilną tego gabinetu, albowiem niemożliwe będzie wykazanie szkody w postaci zakażenia.
Taka konkluzja jest szczególnie istotna w obliczu w tej chwili opublikowanych – w zasadzie niemożliwych do spełnienia przez 90% gabinetów stomatologicznych – wytycznych i wszechobecnego braku środków ochrony indywidualnej.
Aby mówić o odpowiedzialności cywilnej placówki medycznej zawsze muszą wystąpić łącznie wszystkie przesłanki:
- szkoda (negatywne następstwa zarażenia),
- wina (uchybienia satniarno-epidemiologiczne) i
- związek przyczynowy między przyczyną (wspomnianymi uchybieniami) a skutkiem (faktem zarażenia w placówce medycznej).
Jakakolwiek dekompletacja triady wyklucza odpowiedzialność placówki medycznej.
Zasady współżycia społecznego
Jeżeli choćby – przy nieprawdopodobieństwie takiego stanu rzezy – w toku postępowania sądowego udałoby się ustalić odpowiedzialność placówki medycznej wywołanie zarażenia koronawirusem, to jeszcze nie oznacza, iż pacjent uzyska oczekiwane zaspokojenie roszczenia w postaci wypłaty odpowiedniej kwoty zadośćuczynienia.
Na przeszkodzie uznania takiego roszczenia mogą stać bowiem tzw. klauzule generalnie w pośród nich zasady współżycia społecznego i art. 5 kodeksu cywilnego. Brzmi on następująco:
„Nie można czynić ze swego prawa użytku, który by był sprzeczny ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem tego prawa lub z zasadami współżycia społecznego. Takie działanie lub zaniechanie uprawnionego nie jest uważane za wykonywanie prawa i nie korzysta z ochrony”
Zasady współżycia społecznego to oceny moralne wyrażone w postaci uzasadnionych przez te oceny norm postępowania (norm moralnych), regulujących postępowanie jednych osób wobec innych. Poszczególne normy moralne stanowią konkretyzacje naczelnego nakazu moralnego, opierającego się na aprobacie takiego postępowania, które jest dyktowane sprawiedliwą życzliwością wobec innych ludzi. Życzliwość ta polega na tym, iż aprobuje się to, iż innych spotyka jakieś dobro, a dezaprobuje się to, iż niesprawiedliwie spotyka ich jakieś zło. Zasadami współżycia społecznego są tylko takie reguły moralne, które mają charakter imperatywny – wyrażają żądanie określonego postępowania, mają formę nakazów postępowania moralnie aprobowanego lub zakazów postępowania moralnie dezaprobowanego, tak jak ma to miejsce wobec imperatywu lekarskiego udzielania pomocy.
Odnosząc powyższe uwagi do sytuacji większości lekarzy dentystów, pozostawionych z jednej strony bez wsparcia struktur państwa w zaopatrzeniu w środki ochrony indywidualnej; bez faktycznej możliwości sprostania wydanym rekomendacjom; w sytuacji braku zorganizowania przez Rząd Rzeczpospolitej referencyjnych ośrodków przyjęć interwencyjnych (wyłącznie trybie pilnym) w których udzielana byłaby pomoc pacjentom bólowy – a z drugiej wobec wewnętrznemu nakazowi moralnemu wynikającemu ze złożonej przysięgi lekarskiej zobowiązującej do niesienia pomocy przede wszystkim pacjentom w stanach nagłych, wymagających pilnych, natychmiastowych niecierpiących zwłoki interwencji pomimo obustronnego ryzyka zarażenia
– nie do pogodzenia z zasadami współżycia społecznego byłoby uznanie roszczenia o zakażenia pacjenta COVID-19 starającego się uprzednio o udzielenie pomocy lekarskiej celem uśmierzenia bólu w panujących warunkach pandemicznych.
Skoro zatem pacjent w sposób nieprzymuszony sam poszukuje pomocy w zatamowaniu niekiedy paraliżującego bólu lub innej pilnej dolegliwości wymagającej interwencji lekarza dentysty, toteż samodzielnie dokonuje swoistej oceny dóbr, które mu przysługują, sytuując prawo do zdrowia (życia bez bólu) ponad ryzykiem zakażenia w stanie epidemii.
Brak uznania roszczenia pacjenta o zakażenie pacjenta, z odwołaniem się do zasad współżycia społecznego uzasadnia zatem imperatyw moralny niesienia pomocy lekarskiej (wyrażony nie tylko w Kodeksie Etyki Lekarskiej, ale również w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty) osobie pacjenta poszukującego takiej pilnej pomocy; skutek w postaci tymczasowego wyleczenia pacjenta, tj. uśmierzenia jego cierpienia oraz brak innej dostępnej możliwości spowodowania tego skutku, jak tylko w drodze interwencji lekarskiej w gabinecie stomatologicznym ze wszelkimi tego konsekwencjami.
Z tego względu stosowane przez niektóre działające placówki stomatologiczne oświadczenia o następującej treści:
„Oświadczenie pacjenta/opiekuna dotyczące ryzyka zakażenia patogenami przenoszonymi drogą kropelkową
„Podczas przybywania w gabinecie stomatologicznym, pomimo zastosowania środków ochronnych, może dojść do zakażenia wirusem SARS-CoV-2 lub innym drobnoustrojem przenoszonym drogą kropelkową. Pacjent (i/lub jego prawny opiekun) rozumie oraz w pełni akceptuje powyższe ryzyko zakażenia, ryzyko wszystkich powikłań COVID-19 w tym nieodwracalne uszkodzenie płuc oraz zgon, a także możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby (w tym rodzina pacjenta) ”
– nabierają szczególnego znaczenia w obliczu przesłanki zasad współżycia społecznego, jako dowód na to, jakiemu dobru pacjent dał pierwszeństwo, a co za tym idzie, jak należy przez potencjalny organ stosujący prawo odczytywać intencje kierujące pacjentem.
Błąd organizacyjny – ubezpieczenie OC
Na ostatku, gdyby choćby uznać, iż pacjentowi udałoby się wykazać zarażenie w gabinecie stomatologicznym COVID-19, za które ten gabinet ponosiłby odpowiedzialność, a zasady współżycia społecznego nie stałyby przeciw uwzględnieniu takiego roszczenie, to pozostaje jeszcze obowiązkowe OC placówki stomatologicznej i konkretnego lekarza.
Ubezpieczenie obowiązkowe OC podmiotu wykonującego działalność leczniczą zawierane na podstawie przepisów Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą –
obejmuje swoim zakresem zakażenie COVID-19 wskutek przeniesienia wirusa z lekarza na pacjenta, o ile między zakażeniem, a udzielaniem świadczenia zdrowotnego (czynnością zawodową lekarza) zachodzi normalny związek przyczynowy.
Z ubezpieczenia wyłączone są szkody jedynie szkody:
- wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej;
- polegające na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy;
- polegające na zapłacie kar umownych;
- powstałe wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru.
Tym samym ubezpieczyciel w ramach obowiązkowego OC przejmuje ryzyko zarażenia pacjenta koronawirusem powstałe na skutek winy placówki medycznej.
W rezultacie wypłata roszczenia nastąpi ze środków ubezpieczyciela, zaś placówka medyczna nie poniesie z tego tytułu uszczerbku majątkowego.
Wysokość sumy gwarancyjnej jest relatywnie wysoka, przez co bezpieczna i wynosi 75.000 Euro za jedno zdarzenia i 350.000 Euro za wszystkie zdarzenia w ciągu trwania umowy. W każdym momencie można, w drodze dodatkowego ubezpieczenia, podnieść tę sumę.
Podsumowując powiedzieć należy, iż w
praktyce nie występuje ryzyko ponoszenia odpowiedzialności placówki medycznej za zarażenia pacjenta wirusem SARS CoV-2, które powinno być rozważane jako argument wstrzymania świadczeń interwencyjnych.
