Autorki: Karolina Kazimierska, Milena Baran, Aleksandra Wielgoś, Magdalena Maciejewska, Joanna Czuwara, Małgorzata Olszewska, Lidia Rudnicka z Katedry i Kliniki Dermatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Wprowadzenie
Mykobakteriozy to choroby zakaźne wywoływane przez kwasoodporne prątki niegruźlicze, zwane także atypowymi. Zgodnie z klasyfikacją zaproponowaną przez Runyona, w zależności od charakterystyki morfologicznej kolonii, szybkości wzrostu oraz zdolności tworzenia barwnika, wyróżnia się kilka grup prątków niegruźliczych. W codziennej praktyce klinicznej najczęściej stosowany jest jednak podział na prątki wolno i gwałtownie rosnące.
Mycobacterium chelonae to gatunek gwałtownie rosnących prątków kwasoodpornych zaliczanych do grupy IV w klasyfikacji Runyona [1]. Prątki atypowe powszechnie bytują w glebie i wodzie, także wodociągowej, ale również występują w organizmach ryb, ptaków i innych zwierząt. Z tego względu są określane jako prątki środowiskowe [2]. Do czynników ryzyka zakażenia należą: urazy, zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza operacje wszczepienia lub przeszczepienia narządów, dializoterapia, a także inwazyjne zabiegi medycyny estetycznej (np. laseroterapia, iniekcje wypełniaczy, liposukcja) [1–3]. Identyfikacja prątków atypowych na podstawie badań histologicznych i mikrobiologicznych jest trudna ze względu na liczne podobieństwa między gatunkami. Pomimo rosnącej liczby prątkowych zakażeń skóry pacjenci są często błędnie diagnozowani lub rozpoznanie ustala się z opóźnieniem [4].
Cel pracy
W pracy opisujemy przypadek 76-letniej kobiety z atypową mykobakteriozą w obrębie lewej kończyny górnej, wywołaną przez antybiotykooporne bakterie z gatunku Mycobacterium chelonae, u której wyleczenie nastąpiło po długotrwałej terapii z zastosowaniem podawanego pozajelitowo linezolidu.
Opis przypadku
Pacjentka w wieku 76 lat została skierowana do Kliniki Dermatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu postępujących od 1,5 roku zmian rumieniowo-złuszczających i rumieniowo-naciekowych umiejscowionych jednostronnie na skórze lewej ręki i nadgarstka, z towarzyszącymi płytkimi owrzodzeniami (ryc. 1). Owrzodzenia były bolesne, co utrudniało pacjentce wykonywanie codziennych czynności.
Kobieta była wcześniej leczona empirycznie glikokortykosteroidami stosowanymi miejscowo, maściami o działaniu przeciwgrzybiczym i antybiotykami doustnymi (cefuroksymem w dawce 1000 mg/dobę przez 15 dni i doksycykliną w dawce 200 mg/dobę przez 3 miesiące), bez znaczącej poprawy. Stwierdzono następujące choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory, migotanie przedsionków i przewlekła niewydolność nerek w stadium 3b. Pacjentka pracowała w gospodarstwie rolnym i codziennie miała kontakt ze zwierzętami. W wycinku pobranym ze zmiany skórnej metodą biopsji sztancowej wykazano nasilone zapalenie neutrofilowe z powstawaniem ropni skóry, martwicą tkanek oraz ziarniniakami ropnymi z odczynową hiperplazją naskórka, wskazującymi na etiologię zakaźną (ryc. 2 A, B). Barwienie PAS nie wykazało obecności grzybów, ale w tkance martwiczej znajdowały się drobne ziarna sugerujące bakteryjną przyczynę zakażenia. Na tej podstawie powzięto podejrzenie mykobakteriozy atypowej ze wskazaniem na zakażenie prątkami Mycobacterium marinum z uwagi na umiejscowienie zmian i przebieg choroby. Podczas hospitalizacji pobrano posiew ze skóry z grzbietowej powierzchni paliczków bliższych palców II–IV lewej ręki. Pobrano także wycinek skóry z grzbietowej powierzchni lewego nadgarstka do badań mikrobiologicznych i DNA. W oczekiwaniu na wyniki badań wprowadzono leczenie empiryczne z zastosowaniem podawanych pozajelitowo sulfametoksazolu + trimetoprimu w dawce 2 × 960 mg/dobę przez 5 dni, a następnie leczenie doustne w warunkach domowych przez 14 dni. Z uwagi na brak poprawy do leczenia włączono doksycyklinę.
Badanie bakterioskopowe zeskrobin i analiza genetyczna wykluczyły obecność kompleksu prątków kwasoodpornych Mycobacterium tuberculosis, a test QuantiFERON TG Gold był ujemny. W posiewie na podłoże stałe i płynne uzyskano szybki wzrost prątków niegruźliczych zidentyfikowanych metodami molekularnymi jako Mycobacterium chelonae. Na podstawie badań u pacjentki rozpoznano zakażenie skóry bakteriami z gatunku Mycobacterium chelonae. Leczenie zmodyfikowano zgodnie z wynikami antybiogramu (szczep wrażliwy na klarytromycynę, amikacynę, linezolid i tobramycynę oraz oporny na sulfametoksazol-trimetoprim i doksycyklinę, którymi pacjentka była uprzednio leczona). Początkowo zastosowano klarytromycynę doustnie w dawce 200 mg/dobę, a następnie 100 mg/dobę, uzyskując przejściową poprawę. Ostatecznie jednak, ze względu na brak dalszej skuteczności, wdrożono linezolid w dawce 2 × 600 mg/dobę podawany dożylnie przez 21 dni. Zmiany skórne ustąpiły niemal całkowicie, pozostawiając przebarwienia pozapalne i blizny (ryc. 3).
Omówienie
Objawy mykobakteriozy wywołanej przez M. chelonae są zmianami o niejednorodnym obrazie klinicznym. Według piśmiennictwa schorzenie może manifestować się obecnością bolesnych guzków i wykwitów pęcherzykowych oraz guzkowym zapaleniem naczyń limfatycznych w układzie sporotrychoidalnym – w postaci ropnych guzków zapalnych umiejscowionych wzdłuż naczyń limfatycznych. Zmiany skórne mogą przekształcać się w nadżerki i strupy krwotoczne oraz prowadzić do zapalenia skóry i tkanki podskórnej, a także powstawania ropni, zwłaszcza w obrębie kończyn [5–7]. Postać rozsiana choroby występuje u pacjentów z upośledzeniem odporności po przeszczepieniach narządów, leczonych lekami immunosupresyjnymi [4, 6, 8, 9]. W diagnostyce zakażenia M. chelonae najważniejsze znaczenie ma wykonanie biopsji skóry do badania histologicznego, a także posiewu prątków na podłoża stałe i płynne oraz identyfikacji gatunkowej metodami molekularnymi, m.in. przy zastosowaniu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Posiew M. chelonae może trwać 7 dni z uwagi na szybkie tempo wzrostu.
Wyniki badania histologicznego zmian skórnych są zwykle nieswoiste. Najbardziej charakterystyczną cechą mykobakteriozy w obrazach biopsyjnych są ropne ziarniniaki. Można je uwidocznić dzięki rutynowego barwienia hematoksyliną i eozyną (ryc. 2 B). W celu potwierdzenia obecności prątków należy jednak stosować barwienie heksafosforanem inozytolu lub metodą Ziehla-Neelsena [1, 7, 8]. Nie opracowano dotąd wytycznych dotyczących leczenia zakażeń prątkami niegruźliczymi. Cechą charakterystyczną zakażenia M. chelonae jest antybiotykooporność. Oznacza to, iż zasadne jest badanie wrażliwości antybiotyków in vitro w każdym przypadku, co umożliwia leczenie zgodne z wynikami [10]. Prątki z gatunku M. chelonae często są oporne na powszechnie stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki, m.in. makrolidy, fluorochinolony, aminoglikozydy, cefotaksym, imipenem, trimetoprim–sulfametoksazol i tetracykliny [7, 11].
Są zwykle wrażliwe na tobramycynę, klarytromycynę, amikacynę i moksyfloksacynę. Początkowo zaleca się skojarzone stosowanie co najmniej dwóch antybiotyków z uwagi na możliwość wystąpienia oporności podczas leczenia, które często ma charakter długotrwały. W przypadku ciężkiego zakażenia skóry i tkanek miękkich, zajęcia kości i choroby rozsianej zaleca się prowadzenie antybiotykoterapii przez 6–12 miesięcy [12–14]. W diagnostyce różnicowej zakażeń M. chelonae należy także uwzględniać inne gatunki prątków atypowych, m.in. M. fortuitum, M. abscessus, M. marinum i M. ulcerans. Postępy w mikrobiologicznych technikach izolowania bakterii z próbek klinicznych oraz rozwój metody sekwencjonowania genu 16S rRNA znacząco ułatwiły identyfikację gatunków prątków niegruźliczych [12].
Podobny obraz kliniczny może jednak wystąpić w przebiegu innych schorzeń o podłożu bakteryjnym, takich jak pierwotna nokardioza skórna, tularemia skórno-wrzodziejąca, oraz zakażeń grzybiczych (Aspergillus spp., Cryptococcus spp., Scedosporium apiospermum, Pseudallescheria boydii i Sporothrix schenckii). Zmiany skórne w przebiegu mykobakteriozy mogą także naśladować toczniowe zapalenie naczyń [6, 13].
Wnioski
Bakterie z gatunku Mycobacterium chelonae są rzadką przyczyną zakażeń skórnych, a obraz kliniczny jest nieswoisty. Diagnostyka schorzenia jest skomplikowana i opiera się na wynikach badań histologicznych, mikrobiologicznych i molekularnych. Antybiotykoterapia celowana umożliwia wyleczenie pacjentów.
Konflikt interesów
Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.
| PEŁNA TREŚĆ ARTYKUŁU |  |
Piśmiennictwo
1. Sardiña L.A., Kaw U., Jour G., Knabel D., Dyck R.M., Procop G.W., et al.: Diagnosis of Mycobacterium abscessus/chelonae complex cutaneous infection: correlation of tissue culture and skin biopsy. J Cutan Pathol 2020, 47, 321-327.
2. Falkinham J.O. 3rd.: Surrounded by mycobacteria: nontuberculous mycobacteria in the human environment. J Appl Microbiol 2009, 107, 356-367.
3. Meyers H., Brown-Elliott B.A., Moore D., Curry J., Truong C., Zhang Y., et al.: An outbreak of Mycobacterium chelonae infection following liposuction. Clin Infect Dis 2002, 34, 1500-1507.
4. Uslu U., Böhm O., Heppt F., Sticherling M.: Skin and soft tissue infections caused by Mycobacterium chelonae: more common than expected? Acta Derm Venereol 2019, 99, 889-893.
5. Kolivras A., De Berdt P.A., Theunis A., Hooghe L., De Maubeuge J., Dratwa M., et al.: Cutaneous Mycobacterium chelonae infection extending distally in a hemodialysed patient. Dermatology 2002, 204, 341-343.
6. Akram S.M., Rathish B., Saleh D.: Mycobacterium chelonae Infection. StatPearls Publishing, 2023 Jan.
7. Uslu U., Böhm O., Heppt F., Sticherling M.: Skin and soft tissue infections caused by Mycobacterium chelonae: more common than expected? Acta Derm Venereol 2019, 99, 889-893.
8. Halpern J., Biswas A., Cadwgan A., Tan B.B.: Disseminated cutaneous Mycobacterium chelonae infection in an immunocompetent host. Clin Exp Dermatol 2010, 35, 269-271.
9. Bartralot R., Pujol R.M., García-Patos V., Sitjas D., Martín-Casabona N., Coll P., et al.: Cutaneous infections due to nontuberculous mycobacteria: histopathological review of 28 cases. Comparative study between lesions observed in immunosuppressed patients and normal hosts. J Cutan Pathol 2000, 27, 124-129.
10. Brown-Elliott B.A., Wallace R.J. Jr, Blinkhorn R., Crist C.J., Mann L.B.: Successful treatment of disseminated Mycobacterium chelonae infection with linezolid. Clin Infect Dis 2001, 33, 1433-1434.
11. Misch E.A., Saddler C., Davis J.M.: Skin and soft tissue infections due to nontuberculous Mycobacteria. Curr Infect Dis Rep 2018, 20, 6.
12. Griffith D.E., Aksamit T., Brown-Elliott B.A., Catanzaro A., Daley C., Gordin F., et al.: ATS Mycobacterial Diseases Subcommittee; American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med 2007, 175, 367-416.
13. Rasool S., Afifi A., De Lord D.: Case of atypical cutaneous Mycobacterium chelonae infection in patient of systemic lupus erythematosus after cyclophosphamide therapy. BMJ Case Rep 2019, 12, e231930.
14. Philips R.C., Hoyer P.E., White S.M., Tinkey K.T., Loeffelholz M., Andersen C.R., et al.: Cutaneous nontuberculous mycobacteria infections: a retrospective case series of 78 patients from the Texas Gulf Coast region. J Am Acad Dermatol 2019, 81, 730-739.
