Autorzy najnowszego przeglądu zalecają leczenie IBS ukierunkowane na mikrobiotę i przywrócenie eubiozy poprzez stosowanie cyklicznych kursów leczenia rifaksyminą, co może przywrócić różnorodność mikrobioty i dzięki temu poprawić objawy IBS.
Rifaksymina została niedawno zarejestrowana w Kanadzie do leczenia IBS z biegunką i jest również silne rekomendowana w najnowszych wytycznych American College of Gastroenterology (ACG) jako skuteczny lek w łagodzeniu ogólnych objawów IBS, zmniejszaniu wzdęcia, bólu brzucha i poprawie konsystencji stolca.
Coraz częściej pojawiają się dowody na to, iż dysbioza (zaburzenia mikrobioty) przyczynia się do wystąpienia objawów zespołu jelita nadwrażliwego (IBS) oraz innych zaburzeń osi jelito-mózg (dawniej nazywanych zaburzeniami czynnościowymi jelit).
W 2021 Kanadyjscy autorzy opublikowali przegląd podsumowujący wpływ zaburzeń mikrobioty na patofizjologię i objawy powszechnego zaburzenia przewodu pokarmowego, jakim jest IBS, którego częstość występowania w Kanadzie szacuje się na 6 do 12%.
Mikrobiom/mikrobiota na ogół stabilna w wieku dorosłym, może ulec zaburzeniu w wyniku ostrej infekcji atakującej przewód pokarmowy. Taka przebyta infekcja jest najczęstszym czynnikiem ryzyka rozwoju poinfekcyjnego IBS (PI-IBS Post Infection IBS).
Szacowana częstość występowania IBS po przebytej infekcji (PI-IBS) wynosi 4 do 32%. Stosowanie antybiotyków ogólnoustrojowych/systemowych o szerokim spektrum działania również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia IBS oraz innych niż IBS objawów jelitowych.
Metaanaliza Chen i wsp. z 2018 r wykazała wyższą częstość występowania zaburzeń mikrobioty pod postacią zespołu rozrostu bakterii w jelicie cienkim SIBO u pacjentów z IBS, w porównaniu z grupą kontrolną (iloraz szans 4,7).
NIektóre zmiany mikrobioty w SIBO obejmują wzrost bakterii wytwarzających metan, co może być związane z objawami IBS, takimi jak ból i wzdęcie. Obserwuje się również wzrost szczepów wytwarzających siarczany, co może być związane z nadwrażliwością trzewną.
Produkcja metanu przez bakterie np. Metanobrevibacter smithii wiąże się ze spowolnieniem czasu tranzytu jelitowego Bakterie te są bardziej obfite w zaparciowej postaci IBS czyli IBS-C.
Dwa badania kliniczne opublikowane w 2016 i 2018 roku wykazały, iż eubiotyk rifaksymina przyspiesza pasaż przez okrężnicę, co wiązało się ze zmniejszeniem produkcji metanu, poprawą częstotliwości wypróżnień i konsystencji stolca.
Wykazano, iż rifaksymina zmniejsza przyleganie i internalizację bakterii chorobotwórczych. W biegunce podróżnych rifaksymina zmniejszała ekspresję bakteryjnych czynników wirulencji, co było związane ze zmniejszeniem poziomu metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej MMP-9, enzymu, który degraduje funkcję bariery jelitowej. W modelu zapalenia okrężnicy rifaksymina zmniejszyła translokację bakterii do krezkowych węzłów chłonnych, co wiązało się z redukcją cytokin prozapalnych. Upośledzona funkcja bariery jelitowej może bezpośrednio nie wpływać na objawy IBS, ale może być związana ze stanem zapalnym i zmienioną funkcją czuciowo-ruchową.
Utrata integralności bariery może być związana ze zwiększonym przechodzeniem przez nabłonek jelitowy bakterii komensalnych i patogennych, co skutkuje aktywacją immunologiczną i subklinicznym stanem zapalnym. Duże znaczenie dla związanej z IBS nadwrażliwości trzewnej i bólu brzucha mają mediatory prozapalne wytwarzane przez komórki tuczne (np. histamina, proteazy, prostaglandyny, serotonina) oraz umiejscowienie komórek tucznych w bliskiej odległości nerwów jelitowych.
Dysbioza może być również związana ze zmianami wrodzonej odpowiedzi immunologicznej, zwłaszcza zwiększoną ekspresją receptorów Toll-podobnych (np. TLR-4 i -5) przez makrofagi i uwalnianiem cytokin związanych z TLR (np. interleukiny-1β, IL- 6, IL-8, czynnik martwicy nowotworu [TNF]-α).
Koncepcja osi jelito-mózg z dwukierunkową komunikacją między ośrodkowym i jelitowym układem nerwowym (OUN, ENS) została wprowadzona prawie cztery dekady temu. Czynniki psychologiczne (np. stres, depresja, lęk) niewątpliwie przyczyniają się do IBS. w tej chwili zaś wiadomo, iż przewlekły stres i depresja prowadzą do dysbiozy - zmieniają mikrobiotę jelitową , zwiększając liczbę Escherichia coli, Pseudomonas i Enterobacteriaceae oraz zmniejszając liczbę Lactobacilli i Faecalibacterium.
Zmiany w mikrobiocie mogą również wpływać na funkcje neuropsychiatryczne poprzez kilka możliwych mechanizmów. Mikrobiota wytwarza różne neuroprzekaźniki, takie jak norepinefryna ( Escherichia, Bacillus, Saccharomyces ), serotonina ( Escherichia, Streptococcus, Candida ), kwas γ-aminomasłowy (GABA) ( Lactobacillus, Bifidobacterium ), acetylocholina ( Lactobacillus ) i dopamina ( Bacillus).
Antybiotyki o szerokim spektrum działania stosowano w SIBO, wiele wcześniejszych badań dotyczyło też antybiotyków systemowych w terapii IBS. Wykazano, iż neomycyna poprawia ogólne objawy IBS, ale większość pacjentów nie reaguje na ponowne leczenie. Podobnie, ponowne leczenie jest często nieskuteczne w przypadku doksycykliny, amoksycyliny/klawulanianu i cyprofloksacyny, co przypisuje się wczesnemu rozwojowi oporności na antybiotyki systemowe. Kolejnym problemem są ogólnoustrojowe działania niepożądane.
Rifaksymina jest eubiotykiem - niesystemowym lekiem przeciwbakteryjnym, który w wielu badaniach klinicznych okazał się skuteczny w łagodzeniu ogólnych objawów IBS, zmniejszeniu wzdęcia, redukcji bólu w nadbrzuszu i poprawie konsystencji stolca. Rifaksymina została niedawno zarejestrowana do leczenia niezaparciowej postaci IBS w Kanadzie i jest w tej chwili silnie rekomendowana w leczeniu IBS przez American College of Gastroenterology.
Analiza metagenomiczna pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego i wątroby wykazała, iż terapia rifaksyminą jest związana ze znaczącym wzrostem liczby Lactobacilli bez znaczących zmian w mikrobiocie jelitowej. Inna analiza w IBS wykazała wzrost różnorodności bakterii podczas terapii rifaksyminą, w tym zmniejszenie ilości Clostridium oraz zmianę stosunku Firmicutes/Bacteroidetes.
Te zmiany w składzie mikrobioty mogą przyczyniać się do działania przeciwzapalnego rifaksyminy na poziomie błony śluzowej jelit. Kilku autorów zauważyło również, iż rifaksymina jest agonistą receptora pregnanu X (PXR) który hamuje czynnik jądrowy (NF)-κB i jego transkrypcję cytokin prozapalnych, takich jak TNF-α. Wykazano, iż rifaksymina obniża poziom genów NF-κB i poprawia powrót do zdrowia po objawach zapalenia okrężnicy w humanizowanych modelach zwierzęcych PXR. Ponadto wydaje się, iż rifaksymina ma bezpośredni wpływ na metabolizm bakterii, zmniejszenie wytwarzania metanu w okrężnicy i zmniejszenie ekspresji czynników wirulencji, jak również ujemny wpływ na zapalenie błony śluzowej i zmniejszenie przylegania/adhezji bakterii do błony śluzowej jelita. Terapia cykliczna rifaksyminą nie zmienia wrażliwości mikrobioty na rifaksyminę.
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi kanadyjskimi zaleca się wielokierunkowe podejście do terapii IBS. Zaleca się leczenie farmakologiczne ukierunkowane na przypuszczalny podstawowy mechanizm patofizjologiczny, taki jak rozregulowanie pasażu żołądkowo-jelitowego, perystaltyki, funkcji bariery jelitowej i sygnalizację bólu. Leczenie ukierunkowane na dysbiozę poprzez stosowanie cyklicznych kursów leczenia rifaksyminą może przywrócić różnorodność mikrobioty i poprawić objawy IBS.
