Wytyczne te po raz pierwszy definiują rolę farmaceuty w opiece nad chorym z FACP oraz uwzględniają perspektywę pacjenta, wyznaczając zasady postępowania w ramach samoleczenia, by poprawić jego skuteczność i bezpieczeństwo.
– Czynnościowy ból brzucha to ból brzucha o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, pojawiający się nagle, mający charakter fluktuujący. Trwa od kilku sekund do kilku minut. Występuje przy nieobecności przyczyn organicznych i nie ma silnego powiązania z defekacją. zwykle nie wpływa istotnie na codzienne funkcjonowanie pacjenta. I choć w Kryteriach Rzymskich IV nie ma rozpoznania „czynnościowy ból brzucha”, to codzienna praktyka lekarska pokazuje, iż taki problem istnieje – stwierdza prof. dr hab. n. med. Piotr Eder z Kliniki Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu. Czynnościowy bol brzucha może być problemem z pogranicza innych zaburzeń czynnościowych ujętych w Kryteriach Rzymskich IV.
– To są takie sytuacje, w których występuje ból brzucha, ale nie do końca są spełnione kryteria takich jednostek chorobowych, jak zespół jelita nadwrażliwego, dyspepsja czynnościowa, hiperalgezja wywołana opioidami czy ból związany z układem żółciowym. W niektórych przypadkach jest to problem niezależny – tłumaczy ekspert.
Ból brzucha niezwiązany z przyczynami organicznymi („czynnościowy”), który nie spełnia w 100 proc. Kryteriów Rzymskich IV, odpowiadających ściśle zdefiniowanemu rozpoznaniu, może występować choćby u 10–46 proc. osób dorosłych. Rokowanie jest dobre, ale ze względu na częstą nawrotowość i przewlekłość objawów może on negatywnie wpływać na jakość życia pacjenta.
– Dzięki pracy zespołu prof. Stefana Mullera-Lissnera1 wiedza na temat czynnościowego bólu brzucha została nieco uporządkowana. Stworzono wytyczne przeznaczone przede wszystkim dla lekarzy, ale również – co jest absolutnie nowatorskie – dla farmaceutów i pacjentów, którzy bardzo często stosują samoleczenie – podkreśla prof. Piotr Eder.
Objawy i diagnoza
– Zanim podejmiemy jakąkolwiek decyzję o leczeniu, należy przyjrzeć się objawom, które występują u pacjenta, by upewnić się, iż nie mamy do czynienia z „czerwonymi flagami”, które mogłyby świadczyć o tym, iż w tle toczy się poważna choroba wymagająca dalszej diagnostyki – zaznacza ekspert.
Do takich alarmowych objawów (red flags) i okoliczności należą: niezamierzony spadek masy ciała, bladość powłok (z potwierdzeniem laboratoryjnym anemii), obecność domieszek patologicznych w kale, gorączka, nagłość objawów, utrzymujące się wymioty, przewlekająca się biegunka, obecność lub nasilanie się objawów w nocy, obciążony wywiad rodzinny, początek objawów po 50. roku życia, odchylenia w badaniu przedmiotowym.
– jeżeli podejrzewamy FACP, to przede wszystkim powinniśmy przeprowadzić szczegółowy wywiad z pacjentem, zadając mu pytania o cechy bólu, objawy towarzyszące, związek występowania bólu z przyjmowaniem pokarmu, z defekacją (by wykluczyć zespół jelita nadwrażliwego), o choroby współistniejące, stosowane leki, wywiad rodzinny. Następnie należy przeprowadzić badanie przedmiotowe oraz badania dodatkowe, których zakres zależy od lekarza. Mogą być to badania krwi (morfologia, OB/CRP, serologia w kierunku celiakii, TSH, tzw. próby wątrobowe), kału (badanie na krew utajoną, kalprotektyna) czy USG jamy brzusznej. Może się też okazać konieczne skorzystanie z konsultacji ginekologicznej czy kardiologicznej – tłumaczy prof. Piotr Eder.
Postępowanie terapeutyczne
Jeśli objawy FACP występują sporadycznie i mają małe nasilenie, to często wystarczy sama rozmowa z pacjentem, który po wyjaśnieniu natury dolegliwości uspokaja się i niekiedy nie wymaga w ogóle leczenia. jeżeli jednak objawy są kłopotliwe, to przede wszystkim trzeba ustalić, czy są zależne od diety. W takiej sytuacji rozwiązaniem może być dietoterapia, najlepiej nadzorowana przez wykwalifikowanego i kompetentnego dietetyka.
W przypadku występowania objawów związanych ze stresem bądź innymi czynnikami emocjonalnymi pomocne mogą być techniki relaksacyjne oraz wsparcie psychologa i psychoterapeuty. Kiedy nie ma prostej zależności między czynnościowym bólem brzucha a dietą czy emocjami, podstawą postępowania staje się farmakoterapia, która w innych sytuacjach także odgrywa istotną rolę, ale traktujemy ją pomocniczo.
– Podstawą leczenia farmakologicznego FACP są leki spazmolityczne, wśród których mamy duży wybór. Możemy stosować leki antymuskarynowe (hioscynę), inhibitory fosfodiesterazy (drotawerynę, alwerynę), bloker błonowych kanałów jonowych (mebewerynę) lub agonistę obwodowych receptorów opioidowych (trimebutynę). Leki te wpływają na czynność skurczową jelita. Dowody na ich skuteczność są nieliczne i słabej jakości, ale codzienna praktyka pokazuje, iż można je stosować skutecznie i iż mają korzystny profil bezpieczeństwa. Można je przyjmować „na żądanie”, a w przypadku nieskuteczności jednego z nich sięgnąć po kolejny, o innym mechanizmie działania – wyjaśnia prof. Piotr Eder.
Drotaweryna w samoleczeniu – pierwsze takie badanie
Na pytanie, czy samoleczenie jest częstym problemem u pacjentów z czynnościowym bólem brzucha, odpowiada pierwsze na świecie i pierwsze dotyczące Polski badanie na temat drotaweryny (No-spa)2.
– Spośród bez mała 700 chorych sięgających po drotawerynę ponad 70 proc. zrobiło to w ramach samoleczenia – mówi prof. Piotr Eder.
– Jest to więc zjawisko powszechne. Oczywiście w wielu przypadkach powiedzielibyśmy, iż ta praktyka jest karygodna, ale w odniesieniu do takiego zaburzenia jak FACP może powinniśmy się skupić na uporządkowaniu tego zjawiska, a nie na walce z nim – dodaje.
– Nie wszyscy zdają sobie sprawę, iż istnieje pewna zależność geograficzna, jeżeli chodzi o wybór leku. Francuzi czy Hiszpanie zwykle nie sięgają po drotawerynę, wybierają inne leki. Z drotaweryny korzystają natomiast chętniej mieszkańcy Europy Środkowej i Wschodniej oraz państw azjatyckich. W naszym badaniu ocenialiśmy nie tylko praktykę stanowiącą tło stosowania drotaweryny, czyli czy pacjenci leczą się we własnym zakresie czy po zasięgnięciu opinii lekarskiej, ale także to, z jakiego powodu sięgali po ten lek i jak go oceniali – podkreśla ekspert.
Wśród przyczyn przyjmowania drotaweryny pacjenci najczęściej wymieniali skurcze, bolesne menstruacje, ból brzucha i dyskomfort. Niezależnie od tego, jak definiowali swój problem, po sięgnięciu po lek odczuwali zmniejszenie objawów.
– o ile chodzi o dawki, to mamy wyraźną różnicę pomiędzy stosowanymi w samoleczeniu a przyjmowanymi z polecenia lekarza – zauważa prof. Piotr Eder.
– W pierwszym przypadku dawki były zdecydowanie mniejsze, co może być spowodowane albo bardziej nasilonymi dolegliwościami u pacjentów korzystających z porady lekarskiej, albo podejmowaniem bardziej zdecydowanych działań przez lekarza niż samoleczącego się pacjenta – mówi.
Badanie pokazuje, iż efekty przyjmowania drotaweryny były osiągane bardzo gwałtownie bez względu na dawkę i na to, czy była stosowana pod okiem lekarza, czy w ramach samoleczenia. U wielu osób lek zadziałał już po przyjęciu pierwszej dawki, u prawie połowy pacjentów objawy ustępowały w ciągu 1–2 dni, u niewielkiego odsetka potrzeba było więcej czasu. Tę ostatnią grupę stanowili przede wszystkim pacjenci, którzy sięgnęli po lek po konsultacji z lekarzem, więc mogli mieć nieco bardziej nasilone objawy.
– W badaniu ocenialiśmy również przydatność drotaweryny z perspektywy lekarza POZ. Okazało się, iż wśród wielu pozytywnie ocenianych leków rozkurczowych drotaweryna jest przez nich oceniana najlepiej. Mamy oczywiście alternatywne leki spazmolityczne, takie jak olejek z mięty pieprzowej czy STW5. Do dyspozycji są także leki przeciwbólowe, które należy stosować raczej doraźnie i nie jako leki pierwszego wyboru. Najbardziej preferowany jest paracetamol i powinniśmy o nim pomyśleć w sytuacjach, gdy leki spazmolityczne nie są w pełni skuteczne. Na pewno powszechnie zalecaną praktyką nie powinno być stosowanie tych leków przewlekle. Jednocześnie należy unikać preparatów z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych – mówi prof. Piotr Eder.
W przypadku zaznaczonego komponentu „ośrodkowego” i/lub braku odpowiedzi na zastosowane leki spazmolityczne w leczeniu FACP stosuje się również leki neuromodulujące (małe dawki trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, ewentualnie pregabalinę).
– W Polsce takie leczenie jest rzadko stosowane i wydaje się, iż w tym obszarze potrzebna jest edukacja lekarzy – zauważa ekspert.
Rola farmaceuty w leczeniu FACP
W związku ze zmianą ustawy Prawo farmaceutyczne oraz ustawy o zawodzie farmaceuty, nadającą farmaceutom dużo nowych kompetencji, umożliwiającą im uczestniczenie w procesie diagnostyki i leczenia wybranych problemów zdrowotnych, również dla nich przygotowano wytyczne. o ile dolegliwości pacjenta budzą wątpliwości co do diagnozy FACP (red flags), bo są związane np. z cyklem miesiączkowym, wysiłkiem fizycznym, defekacją lub mają duże nasilenie, to farmaceuta powinien doradzić pacjentowi konsultację lekarską. jeżeli farmaceuta w trakcie rozmowy z pacjentem odkryje związek objawów z dietą, może zasugerować konsultację z dietetykiem, a jeżeli podejrzewa podłoże emocjonalne dolegliwości, to może doradzić kontakt z psychologiem. Może również zasugerować farmakoterapię bezpiecznymi i skutecznymi lekami spazmolitycznymi dostępnymi bez recepty. Powinien jednak poinformować pacjenta o konieczności konsultacji lekarskiej w razie nieustąpienia objawów.
Samoleczenie FACP – ważne zasady dla pacjenta
Pacjent odczuwający ból brzucha powinien odpowiedzieć sobie na kilka pytań: Czy w ostatnim czasie schudł? Czy gorączkuje? Czy doświadcza przewlekającej się biegunki, wymiotów? Czy stwierdza obecność krwi lub treści ropnej w kale? Czy zmieniło się zabarwienie skory (bladość, zażółcenie)? Czy dolegliwości mają duże nasilenie, wpływają na codzienne funkcjonowanie? Czy objawy budzą w nocy? Czy stwierdzone objawy są czymś nowym? Czy objawy mają związek z miesiączką lub aktywnością fizyczną? Czy objawy mają związek z wypróżnieniem?
– jeżeli odpowiedź na choćby jedno z tych pytań jest twierdząca, pacjent nie powinien leczyć się sam, ale udać się na konsultację lekarską – podkreśla prof. Piotr Eder.
Jeśli odpowiedź na wszystkie pytania jest negatywna, to pacjent powinien zwrócić uwagę na to, czy objawy są związane ze spożywanym pokarmem, i ewentualnie podjąć próbę zmiany diety, najlepiej pod opieką wykwalifikowanego, kompetentnego dietetyka. Powinien się też zastanowić, czy objawy nie są powiązane z czynnikiem stresowym, emocjonalnym. jeżeli taka zależność jest, to warto pomyśleć o zastosowaniu technik relaksacyjnych i konsultacji z psychologiem. Gdy wszystkie wymienione okoliczności zostaną wykluczone, pacjent może sięgnąć w ramach samoleczenia po leki spazmolityczne – również wtedy, gdy objawy mają związek z dietą lub stresem. Oczywiście musi pamiętać, iż o ile objawy nie ustaną w ciągu kilku dni, to powinien skorzystać z konsultacji lekarskiej.
Przypisy:
1. Muller-Lissner S, Andresen V, Corsetti M, Bustos Fernandez L, Forestier S, Pace F, et al. Functional abdominal cramping pain: expert practical guidance. J Clin Gastroenterol 2022; 56: 844-852.
2. Eder P, Kowalski P, Mastalerz-Migas A, Skrzydlo- -Radomanska B, Cichy W, Proga K. Self-medication with drotaverine among patients with common abdominal symptoms and treatment effi cacy from the perspectives of patients and general practitioners – an observational, retrospective, cross-sectional study using real- -world data. J Clin Med 2022; 11: 3156.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 1/2023.
