Bardzo często u pacjentów z przewlekłą choroba nerek pojawia się anemia, rozwijająca się już we wczesnym stadium choroby. Wydaje się, iż poza koniecznością zwiększenia dawek epoetyn oraz braku możliwości stosowania nowych, dostępnych w tej chwili leków u pacjentów w okresie przeddializacyjnym problem leży w szerokiej dostępności do ośrodków dysponujących możliwością leczenia niedokrwistości w ramach programu NFZ – mówi prof. Magdalena Krajewska, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej UM we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego.
– Czy Polacy badają swoje nerki, a lekarze dostrzegają problem Przewlekłej Choroby Nerek (PChN)?
– Choć przewlekła choroba nerek, uznana została za schorzenie cywilizacyjne, trzeba stwierdzić, iż jest niedoceniana w Polsce, gdzie ten problem dotyczy blisko 4 mln pacjentów. Dane z wielu państw pokazują, iż u minimum 10 proc. każdego społeczeństwa diagnozowane są różne stadia PChN. Jej diagnostyka jest bardzo prosta, polega na wykonaniu kilku niedrogich badań przesiewowych: stężenia kreatyniny w surowicy, oceny albuminurii oraz ogólnego badania moczu, czasem też badania usg jamy brzusznej.
– Po której stronie leży problem – lekarzy czy pacjentów?
– Choroba charakteryzuje się specyficznym przebiegiem, utrudniającym rozpoznanie. W początkowym okresie często jest utajona lub skąpoobjawowa. Pacjent mówi, iż jest osłabiony, bardziej senny, ale kładzie to na karb przepracowania. Nikt nie analizuje tego stanu pod kątem PChN, bo pacjenta nie bolą nerki, może nie mieć obrzęków, a cały szereg objawów, które kojarzą się z PChN, jak np. pojawienie się nadciśnienia czy pogorszenie jego przebiegu, może trwać wiele lat, a choroba postępuje. Kolejne stadia PChN się rozwijają i, jak przy każdej zaawansowanej chorobie, interwencja terapeutyczna jest potencjalnie coraz mniej skuteczna. Prawda jest też taka, iż nefrologów jest w Polsce za mało, co utrudnia dostęp pacjentów do poradni nefrologicznych. Ponadto przez ostatnie dwie dekady nie mieliśmy żadnych nowych leków – narzędzi, które pomogłyby zwolnić postęp choroby. Wprowadzone 20 lat temu inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i sartany działają nefroprotekcyjnie, ale są lekami o ograniczonej skuteczności i nie mieliśmy naszym pacjentom zbyt wiele do zaoferowania.
– Nieleczona PChN prowadzi do powikłań – jakich najczęściej?
– Największym problemem, w moim odczuciu, zbyt mało docenianym przez lekarzy jest to, iż PChN zwiększa bardzo wyraźnie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Pacjenci z PChN umierają głównie z powodu chorób serca i udarów. Zdarza się, iż widzę w historii choroby, iż chory miał wykonane badania na cholesterol ze wszystkimi frakcjami raz na kwartał, ale nigdy nie miał oznaczonego stężenia kreatyniny w surowicy. Ryzyko związane z rozwojem chorób sercowo-naczyniowych jest co najmniej równie duże przy ubytku filtracji, jak i przy nasilonej hipercholesterolemii, którą wszyscy badają i leczą.
– Jak często rozpoznawana jest anemia nerkopochodna u pacjentów z PChN? Jakie występują objawy?
– Niedokrwistość występuje bardzo często w przebiegu PChN. Objawy to bladość, uczucie osłabienia i zmęczenia, mniejsza tolerancja wysiłku fizycznego. Pacjenci, u których diagnozujemy schyłkowy etap PChN, są kierowani do leczenia nerkozastępczego, dializowani i leczeni przeszczepianiem nerek. W tej grupie stwierdzamy anemię u prawie wszystkich chorych. To powikłanie rozwija się jednak już we wczesnych stadiach PChN. Granicą, która stanowi o rozpoznaniu PChN jest obniżenie się eGFR<60 ml/min/1,73 m2, utrzymujące się przez minimum 3 miesiące. Już w tym okresie mogą się pojawiać objawy anemii. A jeżeli choroba nerek wywołana została przez cukrzycę – to choćby jeszcze wcześniej.
Natomiast rozpoznanie PChN stawiane jest nie tylko na podstawie stwierdzenia ubytku filtracji, ale także na podstawie innych kryteriów, w tym zwiększonej ilości albumin w moczu. W Polsce badanie albuminurii, wykonuje się stosunkowo rzadko, choć jest proste i niedrogie. Dla nefrologa stanowi ono niezwykle istotny parametr. Pojawienie się większej ilości albumin w moczu świadczy o występowaniu PChN, o tym, iż będzie postępować, jak również o uszkodzeniu śródbłonka naczyń, stanowiącym czynnik ryzyka chorobowości sercowo-naczyniowej. Dlatego badania podstawowe: stężenie kreatyniny, albuminuria, ogólne badanie moczu oraz usg są badaniami, które bezwzględnie powinny być wykonywane.
– A jaki jest mechanizm rozwoju niedokrwistości przy PChN?
– Nerki obok swojej funkcji wydalniczej produkują również erytropoetynę, hormon odpowiedzialny za erytropoezę, czyli tworzenie erytrocytów. U pacjenta, który ma odpowiedni poziom żelaza, białka, oraz prawidłowo funkcjonujący szpik, ale brakuje mu „stymulatora” w postaci erytropoetyny, w większości produkowanej w nerkach, rozwija się niedokrwistość. Dodatkowo pacjenci z PChN doświadczają przewlekłych krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, nosa, mają skazę płytkowo-naczyniowa, dodatkowo są leczenia heparyną, co jeszcze sprzyja krwawieniom. Krwinki, które u zdrowego człowieka żyją 120 dni, w środowisku toksyn mocznicowych żyją krócej. Stwierdzane są także braki witamin i kwasu foliowego, dlatego, iż PChN powoduje zmiany szlaków metabolicznych. Zdarza się, iż to właśnie niedokrwistość bywa pierwszym elementem diagnozowanym w chorobie nerek.
– Jakie opcje terapeutyczne i kiedy powinny być brane pod uwagę w terapii PChN, czym różnią się od siebie?
– Wiele zależy od stadium PChN, która jest chorobą przewlekłą, progresywną. Naszym zadaniem jest zahamowanie progresji choroby. Przede wszystkim powinniśmy pamiętać, by skutecznie, o ile to możliwe, leczyć chorobę podstawową, która doprowadza do przewlekłej choroby nerek, np. cukrzycę, otyłość, nadciśnienie tętnicze lub nefropatię, np. toczeń układowy. Równocześnie leczymy objawy PChN, w której obok niedokrwistości rozwijają się między innymi zaburzenia kwasowo-zasadowe, osteodystrofia kostna, zaburzenia wodno-elektrolitowe, nadciśnienie. Wyzwaniem dla nefrologa są też powikłania tej choroby. jeżeli nasze działania nie są skuteczne, dochodzi do progresji i rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, czyli sytuacji, gdy pacjent musi być leczony nerkozastępczo. Wtedy jesteśmy zobowiązani do wyboru najlepszej metody: hemodializy lub dializy otrzewnowej, a przede wszystkim kwalifikacji do przeszczepienia nerki, która jest najlepszym sposobem leczenia nerkozastępczego.
– Mamy w tej chwili terapie o innowacyjnym działaniu, które niedawno weszły do praktyki klinicznej leczenia niedokrwistości. Jak Pani ocenia te opcje terapeutyczne?
– Rzeczywiście, w naszym portfolio mamy od niedawna m.in. roksadustat czy wadadustat. Są to leki stosowane w leczeniu niedokrwistości powstałej w przebiegu PChN. Pacjent, który nie wytwarza erytropoetyny, musi otrzymywać przetoczenia krwi, albo, co jest od wielu lat standardem rekombinowany hormon w postaci pozajelitowej, czyli stworzoną sztucznie erytropoetynę w zastrzyku. Te nowe leki o zupełnie innym mechanizmie działania, zaczynają trafiać do praktyki klinicznej, jako alternatywa erytropoetyny, dla tych pacjentów, którzy źle tolerują leczenie epoetynami lub nie odpowiadają na lek. Liczna grupa pacjentów może odnieść korzyści ze stosowania tych leków.
– Jakie są różnice między epoetynami a nowymi lekami?
– Podstawowa różnica polega na tym, iż tę „sztuczną” erytropoetynę, rekombinowaną, dajemy pacjentowi jako leczenie substytucyjne, podobnie jak insulinę w cukrzycy. Nowe leki stymulują produkcję endogennej, czyli własnej erytropoetyny i w ten sposób umożliwiają prawidłową produkcję hemoglobiny oraz krwinek czerwonych. Poza tym te leki mają szereg innych działań, między innymi wpływają na gospodarkę żelazową. W mechanizmie, w którym bierze udział białko (hepcydyna), zmieniają czy poprawiają upośledzony w PChN metabolizm żelaza. Te leki – inhibitory HIF-PHI (hypoxia inducible factor-prolyl hydroxylase inhibitors) stanowią opcję alternatywną, do której pacjenci powinni mieć dostęp.
– Czy polski program lekowy leczenia anemii nerkopochodnej wpisuje się w światowe standardy leczenia tej choroby?
– Pacjenci dializowani otrzymują w naszym kraju zarówno erytropoetynę, jak i nowe leki w takich dawkach w jakich ich potrzebują, jest to wliczone w procedurę – dializę. Natomiast pacjenci z PChN w okresie przeddializacyjnym są leczeni epoetynami w ramach programu NFZ. Program ten zakłada podawanie epoetyny w stałych, ograniczonych dawkach, które dla niektórych pacjentów są niestety niewystarczające. Środowisko nefrologiczne, a przede wszystkim nasi pacjenci bardzo czekają na zniesienie tych ograniczeń, a także na możliwości wprowadzenia do leczenia nowych leków.
– Czego w takim razie brakuje w tej chwili lekarzom w terapii niedokrwistości, wynikającej z PChN?
– Wydaje się, iż poza koniecznością zwiększenia dawek epoetyn oraz braku możliwości stosowania nowych, dostępnych w tej chwili leków u pacjentów w okresie przeddializacyjnym problem leży w szerokiej dostępności do ośrodków dysponujących możliwością leczenia niedokrwistości w ramach programu NFZ.
