Infekcja HPV dotknie praktycznie każdego z nas

euroimmun.pl 4 miesięcy temu

Wywiad z dr n. med. Wojciechem Homolą, specjalistą położnictwa i ginekologii, założycielem Centrum Ginekologii i Położnictwa FemiMea we Wrocławiu.

Czy każda infekcja, którą rozpoznają ginekolodzy, wywołuje u pacjentek dokuczliwe objawy, takie jak swędzenie, pieczenie i ból w okolicach intymnych? Czy mógłby Pan Doktor opisać, jak przebiega infekcja HPV i ile czasu zwykle upływa od momentu zakażenia tym wirusem do wystąpienia pierwszych objawów? Czy zdarza się, iż pacjentki są nieświadome toczącej się w ich organizmie infekcji HPV?

Infekcje u kobiet, które dają objawy, to najczęściej infekcje o charakterze grzybiczym, które manifestują się świądem, pieczeniem, zwykle również wzmożoną ilością białych „serowatych” upławów. Objawy dają też infekcje bakteryjne, które również mogą powodować pieczenie, ale w tym wypadku wydzielina jest innej konsystencji, często o nieprzyjemnym zapachu. Zarówno tym pierwszym, jak i tym drugim infekcjom może towarzyszyć ból podczas stosunku czy plamienie, ale infekcje te, w większości przypadków, nie są groźne dla zdrowia i życia.

Natomiast infekcje wirusem HPV nie dają żadnych objawów. Wirus HPV jest najczęstszym drobnoustrojem, który jest przenoszony między ludźmi. Nie można powiedzieć, iż jest to najczęstsza choroba, bo sama infekcja nie zawsze wywołuje chorobę (najczęściej jej nie wywołuje). W obrębie wirusa HPV można wyróżnić szczepy wysokoonkogenne (mamy 14 takich typów HPV), które po wielu, wielu latach mogą wywołać raka szyjki macicy, oraz szczepy niskoonkogenne, najczęściej HPV-6 i HPV-11, które wywołują tzw. brodawki płciowe, inaczej kłykciny kończyste.

Warto podkreślić, iż infekcja HPV dotknie praktycznie każdego z nas. Szacuje się, iż 80–90% ludzi aktywnych płciowo w ciągu całego życia z jakimś typem wirusem się zetknie. W przebiegu infekcji można wyodrębnić tak zwaną infekcję produktywną, tzn. świeżą infekcję. Trwa ona zwykle kilkanaście miesięcy i zwykle po 1–3 latach od infekcji organizm wytwarza przeciwciała i tego wirusa zwalcza. W tym czasie u kobiet możemy zaobserwować nieprawidłową cytologię. Mogą to być wyniki cytologii typu ASCUS bądź LSIL, ale te zmiany mogą się jeszcze samoistnie, w wyniku walki organizmu, wytworzenia odporności i powstania przeciwciał, wycofać. Drugi typ infekcji to infekcja przetrwała. Ona trwa zwykle dłużej niż 2 lata i cofa się w mniejszym odsetku niż infekcja produktywna. W tym wypadku zmiany obserwowane w cytologii, a także w bardziej szczegółowych badaniach, czyli kolposkopii (która polega na dokładnej ocenie nabłonka szyjki macicy po wybarwieniu i pod dużym powiększeniem), mogą się już nie wycofać.

Wiedza na temat infekcji HPV i jej skutków jest wciąż niewystarczająca – Polska ma jeden z najwyższych w Europie wskaźników zachorowalności i śmiertelności z powodu raka szyjki macicy. Jakie są główne tego powody? Dlaczego wciąż ponad połowa Polek, które chorują, umiera?

Wiedza na temat HPV jest zdecydowanie niewystarczająca w naszym kraju. Nie ma takich badań populacyjnych, ale małe grupy osób w ramach doktoratów czy prac magisterskich były na ten temat przepytywane i średnio tylko około 4–5% ludzi zna rolę wirusa HPV w rozwoju nowotworów. Nieco więcej osób kojarzy tego wirusa z brodawkami.

I rzeczywiście – brodawki skórne, czyli pospolite kurzajki, to najczęściej brodawki wirusowe, a spośród nich większość jest zmianami wywoływanymi przez HPV. Jednak powstanie brodawek powodują inne typy wirusa. Są to typy, które mają tropizm, czyli powinowactwo do nabłonka wielowarstwowego, płaskiego, rogowaciejącego – tego, który pokrywa naszą skórę. Natomiast wysokoonkogenne typy HPV, o których przede wszystkim trzeba mówić i edukować, mają powinowactwo do błon śluzowych, nie tylko szyjki macicy, bo HPV jest odpowiedzialne nie tylko za raka szyjki macicy, ale wszystkich błon śluzowych, z którymi ten wirus może mieć styczność. Wśród 14 wysokoonkogennych typów HPV najgroźniejsze są: 16, 18, 31, 45.

Jedna trzecia nowotworów tylnej części gardła u mężczyzn jest HPV-zależna (najczęściej HPV-16). Połowa przypadków raka prącia czy połowa przypadków raka odbytu u mężczyzn również jest HPV-zależna. Z kolei u kobiet – rak pochwy i rak sromu. Rak sromu to rzadka choroba, ale też może mieć etiologię HPV-zależną, a większość pacjentek nie jest świadoma tego, iż wirus HPV może być obecny w ich organizmie.

Szacuje się, iż gdybyśmy zrobili badania w populacji mężczyzn i kobiet między 20. a 25. rokiem życia, to 30–40%, a niektórzy choćby twierdzą, iż 50% osób byłoby HPV-pozytywnych. Na szczęście u większości organizm zwalczy tę infekcję. Natomiast trzeba podkreślić, iż test na HPV jest dużo czulszym badaniem niż cytologia.

Badanie cytologiczne szyjki macicy przez cały czas pozostaje główną metodą przesiewową w diagnostyce raka szyjki macicy. Jakie rodzaje cytologii są dostępne w Polsce i na co zwrócić uwagę przy wyborze testu skriningowego?

Mamy dwa rodzaje cytologii:

cytologia klasyczna, konwencjonalna, czyli szkiełkowa, o czułości 45–55% (niektórzy uważają, iż choćby 60%, ale to są moim zdaniem nadmierni optymiści),
cytologia płynna o czułości do 70%.

Test na HPV ma czułość ponad 95%, więc to dużo lepsze badanie.

Liczba pacjentów z chorobami HPV-zależnymi, np. gardła, w krajach cywilizowanych (np. Stanach Zjednoczonych), czyli takich, w których już wykonuje się szczepienia i badania w oparciu o HPV, powoli zbliża się albo choćby przekracza liczbę pacjentek z rakiem szyjki macicy. Dotyczy to szczególnie mężczyzn i wynika z tego, iż początkowo szczepiono dziewczynki i to głównie przeciwko HPV-16 i HPV-18, a chłopców szczepi się od niedawna.

Na świecie średnio notuje się około 600 tysięcy przypadków raka szyjki macicy rocznie i blisko 300 tysięcy zgonów z tego powodu. Wolumen innych nowotworów jest mniejszy, np. rak gardła HPV-zależny dotyczy 35 tysięcy osób, więc choruje na niego około 20 razy mniej pacjentów, ale warto mówić, iż HPV to nie tylko problem kobiet i nie dotyczy on wyłącznie szyjki macicy.

Liczba zgonów spowodowanych infekcją HPV jest wciąż, pomimo dostępnych szczepień, bardzo wysoka. Dlaczego tak się dzieje?

W Polsce stwierdza się rocznie około 3800–4000 przypadków raka szyjki macicy i prawie 2000 zgonów. Dlaczego? Dlatego, iż ta choroba jest rozpoznawana bardzo, bardzo późno. Od infekcji do raka szyjki macicy mija 9–11 lat. Czyli mamy naprawdę kilka „ładnych” lat, a w tym czasie kilka momentów, kilka badań, żeby wychwycić stan przedrakowy, bo wykrycie raka szyjki macicy w badaniu cytologicznym nie jest sztuką. Naszym celem jest wykrywanie stanów przedrakowych, które są praktycznie w 100% wyleczalne, łącznie z ochroną płodności. Pacjentki po leczeniu zabiegowym stanu przedrakowego mogą zachodzić w ciążę, usuwany jest tylko fragment szyjki macicy, więc jest to bardzo bezpieczne leczenie, ale możemy je wdrażać, jeżeli wiemy, iż trzeba je wdrażać. Niestety cytologia może być prawidłowa przez kilka lat, a w rzeczywistości może już od kilku lat rozwijać się u pacjentki stan przedrakowy.

Czy w Polsce są dostępne nowoczesne narzędzia diagnostyczne, które pacjentki powinny rozważyć w ramach rutynowych badań profilaktycznych? Co stanowi materiał do badania molekularnego w kierunku HPV i czy do jego pobrania wymagane jest specjalne przygotowanie? Czy testy te są również odpowiednie dla mężczyzn oraz czy wykonywanie ich u osób, które mają stałych partnerów/partnerki, ma sens? Na co zwrócić uwagę przy wyborze testu molekularnego?

Tak jak już wspomniałem, mamy cytologię, ale jest to badanie komórek pobranych na szczoteczkę z nabłonka szyjki macicy. W tym przypadku powinny zostać zbadane komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego pokrywającego tarczę szyjki macicy i nabłonka gruczołowego, który jest w kanale szyjki. Natomiast test HPV wykrywa DNA tego wirusa. Dlaczego to jest badanie czulsze? Wymaz z szyjki macicy – niezależnie od tego, czy został pobrany na fotelu ginekologicznym przez profesjonalistę, ginekologa, położną w krajach zachodnich, lekarza rodzinnego, czyli GP, pielęgniarkę (to jest żadna filozofia), czy to samodzielnie pobrany wymaz z pochwy na zasadzie samopobrania, czyli self samplingu – zawiera wiele milionów kopii wirusa. Wirusa DNA nie sposób nie wykryć. Poza tym badanie DNA jest wykonywane metodą PCR, a to jest metoda bardzo obiektywna. Tutaj nie ma możliwości oceny komórek przez jednego człowieka jako prawidłowe, a przez innego jako nieprawidłowe. Tutaj kombajn do PCR-a zaświeci się na czerwono w teście na HPV albo nie. Dlatego jest to badanie w 100% obiektywne.

Jeśli chodzi o testowanie mężczyzn – nie ma zwalidowanych metod, więc nie zaleca się testowania mężczyzn. Natomiast warto szczepić zarówno kilkunastoletnie dziewczynki, jak i chłopców, ale szczepienie ma również sens w przypadku osób dorosłych.

Wokół szczepień przeciwko HPV narosło wiele mitów. Choć są one dostępne na polskim rynku od wielu lat, wciąż statystyki dotyczące podanych dawek nie są imponujące. Czy to prawda, iż szczepienia są skuteczne jedynie u młodych dziewcząt i chłopców, którzy nie rozpoczęli jeszcze współżycia seksualnego?

Oczywiście, tak jak z każdym szczepieniem, jego skuteczność jest tym większa, im wcześniej ją podajemy, bo młodszy układ odpornościowy jest sprawniejszy. Dodatkowo w przypadku wirusów HPV, szczepionkę najlepiej jest podać przed inicjacją seksualną, czyli przed potencjalnym kontaktem organizmu z wirusem – wtedy to szczepienie jest bardzo skuteczne. Szwedzi opublikowali badania na populacji 1,5 miliona pacjentek. Wykazali oni blisko 90% redukcję zapadalności na raka szyjki macicy w populacji zaszczepionej w porównaniu do niezaszczepionej.

Szczepienia są bezpieczne, a informacje o tym w kompleksowy sposób podaje amerykańska agencja CDC. Są również dostępne publikacje na temat bezpieczeństwa tych szczepień. Osoby dorosłe nie są ujęte w programach populacyjnego szczepienia, bo z punktu widzenia wydawania pieniędzy publicznych największy sens ma szczepienie nastolatków. Natomiast, gdy rozpatrujemy indywidualne zdrowie osoby, która wydaje własne pieniądze na to szczepienie, to taką korzyść osoba dorosła (zarówno kobieta, jak i mężczyzna) zyskuje, szczepiąc się na HPV. W szczególności dotyczy to pacjentek, które są już leczone zabiegowo z powodu stanu przedrakowego szyjki macicy, czyli mają wykonywaną elektrokonizację metodą LEET/LLETZ. W tym przypadku szczepienie zmniejsza odsetek reaktywacji/reinfekcji. Dostępne są też badania statystyczne: w populacji zaszczepionej ryzyko nawrotu po leczeniu stanu przedrakowego wynosi około 3%, a w populacji niezaszczepionej 10% – w grupie pań, które się nie zaszczepiły, trzykrotnie więcej pacjentek ma do czynienia z tym problemem dłużej niż wśród tych, które się zaszczepiły.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Barbara Pawłowska