O lekach, suplementach diety i probiotykach mówi dr n. med. Ariel Liebert*, farmaceuta i członek Zarządu Głównego Towarzystwa „J-elita”.
Jacek Hołub: Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna narażeni są na niedobory witamin i minerałów. Na które z nich powinniśmy zwrócić szczególną uwagę?
Dr n. med. Ariel Liebert: – Zacznijmy od wytycznych, dotyczących nie tylko pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelita (NZJ), ale każdego z nas. Zgodnie z nimi wszyscy powinniśmy suplementować witaminę D3. Produkowana jest ona głównie w skórze dzięki oddziaływaniu promieni słonecznych. Jak możemy się domyślać osiem jesienno-zimowych miesięcy nie sprzyja temu procesowi. Warto jednak zaznaczyć, iż wyniki badań dotyczące zasadności tej suplementacji zaczynają być sprzeczne. Nie zmienia to jednak aktualnie obowiązujących wytycznych.
Jakie znaczenie ma witamina D3?
– Wspomaga absorpcję wapnia i fosforu z produktów żywieniowych. Jej niedobór skutkuje także osłabieniem oporności. Oznacza to, iż nasz układ immunologiczny jest słabszy, przez co częściej zapadamy na infekcję i choroby towarzyszące, a wiemy, iż infekcja jest jednym z czynników mogących prowadzić do zaostrzenia NZJ. Poza tym infekcja wiąże się ze stresem i często niesie za sobą konieczność brania antybiotyków, a to kolejne czynniki ryzyka wznowy choroby. Pojawiają się badania wskazujące, iż niedobór witaminy D3 może skutkować wzrostem zachorowań na choroby autoimmunologiczne, w tym prawdopodobnie także NZJ. Mamy też pierwsze informacje, iż witamina D3 może mieć działanie przeciwnowotworowe. Być może działa sama w sobie poprawiając funkcjonowanie układu odpornościowego, a pośrednio wspomagając produkcję enzymów przeciwbakteryjnych i działając na apoptozę, czyli na proces obumierania komórki oraz działa antyproliferacyjnie, czyli zmniejsza zdolność komórek do podziału, w tym komórek nowotworowych
Powinniśmy suplementować także kwas foliowy, czyli witaminę B9. Wytyczne się zmieniły, kiedyś kwas foliowy miał być brany trzy miesiące przed planowaną ciążą, aktualnie zaleca się go wszystkim kobietom, zwłaszcza w wieku rozrodczym.
Jaka jest rola kwasu foliowego?
– Witamina B9 jest jedną z witamin rozpuszczalnych w wodzie. Wpływa przede wszystkim na wzrost i odbudowę komórek. Jest także jednym z czynników mających udział w wytwarzaniu erytrocytów przy produkcji czerwonych ciałek krwi, czyli hemoglobiny. Mówi się, iż wpływa na nasze dobre samopoczucie i sprawne funkcjonowanie układu nerwowego. Gdy mamy jej za mało, możemy mieć stany przemęczenia, problemy neurologiczne, w tym związane z koncentracją, z pamięcią, czy roztargnieniem. Niedobór kwasu foliowego może być jedną z przyczyn określonego typu niedokrwistości związanej z niedoborem kwasu foliowego i/lub witaminy B12.
Kwas foliowy zawierają niektóre produkty żywnościowe.
– To prawda. Naturalnie w diecie znajduje się głównie w świeżych warzywach zielonoliściastych, takich jak: kapusta, brukselka, brokuły, sałata, szpinak.
Czy mężczyźni też powinni suplementować kwas foliowy?
– Według aktualnych wytycznych tylko przy stwierdzonym niedoborze pod kontrolą lekarską.
Wspomniałeś o witaminie B12.
– Jej suplementacja dotyczy szczególnie pacjentów z NZJ. Głównym źródłem witaminy B12 są podroby, mięso, mleko i jego przetwory oraz żółtka jaj, więc jeżeli ktoś jest na ścisłej diecie wegańskiej to najprawdopodobniej będzie miał jej niedobór. Witamina B12 wchłania się w jelicie krętym. U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, którzy mieli usunięty ten fragment jelita, nie ma się ona jak wchłonąć. W takich sytuacjach często istnieje konieczność nie tyle suplementacji tabletkowej, co parenteralnej, czyli dożylnej, na przykład w formie zastrzyków.
Dlaczego witamina B12 jest ważna?
– Bo odpowiada za wiele procesów biochemicznych, które zachodzą w organizmie.
To znaczy?
– Jest niezbędna w przemianach białek, tłuszczy oraz węglowodanów, czyli cukrów. Odpowiada między innymi za tworzenie czerwonych krwinek, czy syntezę kwasów nukleinowych. Wspiera również m.in. funkcjonowanie układu nerwowego. Jej niedobór z i/lub kwasem foliowym jest jednym z najczęstszych, poza żelazem, przyczyn różnych typów niedokrwistości. Kolejnym ważnym elementem jest żelazo.
Jaką pełni rolę?
– Żelazo uczestniczy w reakcjach enzymatycznych, ale przede wszystkim jest składnikiem hemoglobiny, która zaopatruje w tlen komórki naszego ciała. Niedobór żelaza jest najczęstsza przyczyną niedokrwistości wśród pacjentów z NZJ. Warto zaznaczyć, iż suplementacja żelaza bez wskazań może działać prozapalnie i wywoływać np. bóle brzucha – dlatego ważna jest kontrola suplementacji tego pierwiastka. Wyróżnia się dwa typy żelaza: hemowe (wyłącznie pochodzenia zwierzęcego przyswajające się lepiej) oraz żelazo niehemowe (pozyskiwane głównie z produktów roślinnych absorbowane w mniejszym stopniu).
Jak powinniśmy suplementować witaminy i minerały?
– Przede wszystkim, o ile nie mamy stwierdzonego niedoboru, nie powinniśmy suplementować nic poza witaminą D3 i kwasem foliowym, ponieważ dobrze zbilansowana dieta powinna nam zapewnić wszystko co potrzebujemy. I druga zasada: o ile mamy niedobory, powinniśmy się suplementować, ale pod kontrolą lekarza lub farmaceuty. Nic na własną rękę.
Dlaczego?
– Bardzo często pacjenci biorą suplementy wieloskładnikowe. Są w nich różne produkty, które mogą występować w różnych preparatach, a tym samym być przedawkowywane, czy np. działać przeciwnie względem siebie. Musimy pamiętać, iż wszystko, choćby to co wydaje się nam niezbędne i potrzebne, w nadmiarze szkodzi. Dlatego powtarzam: decyzję o suplementacji powinniśmy skonsultować z lekarzem lub farmaceutą, ponieważ to lekarz prowadzący wie dokładnie na jakim etapie jest nasza choroba, czy jesteśmy w zaostrzeniu czy w remisji, zna wyniki naszych badań, wie jakie bierzemy leki. Inna suplementacja może być potrzebna w zaostrzeniu, inna w remisji.
Jaka jest różnica między suplementem diety a produktem leczniczym?
– Suplementy diety w świetle prawa są regulowane w ustawie o bezpieczeństwie żywności i żywienia, są więc żywnością, czyli mówiąc kolokwialnie, jedzeniem. Bardzo często nie mają badań wykazujących ich skuteczność, ponieważ nie wymaga się ich, aby te produkty sprzedawać. Natomiast produkty lecznicze, czyli leki, mogą leczyć i działać profilaktycznie. To podstawowa różnica.
Druga polega na dopuszczeniu do sprzedaży. Wszystkie leki dostępne na rynku musiały przejść procedurę weryfikacji, podczas której Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPL) sprawdza, czy spełniają naukowo określone wymogi jakości, skuteczności i bezpieczeństwa stosowania. Na szczeblu Unii Europejskiej to samo robi Europejska Agencja Leków (EMA). jeżeli lek nie spełnia wymagań nie może trafić do sprzedaży. Natomiast żeby produkować i sprzedawać suplement diety, wystarczy go zarejestrować i zgłosić do centralnego rejestru suplementów diety prowadzonego przez Głównego Inspektora Sanitarnego (GIS). Tylko w latach 2017-2020 w GIS złożono blisko 63 tys. powiadomień o wprowadzeniu lub zamiarze wprowadzenia do obrotu nowych suplementów diety. Nie pozwala to na ich kontrolę pod kątem tego, czy zawierają substancje, które powinny zawierać i czy ich deklarowana ilość jest zgodna ze zgłoszeniem. Dlatego nie do końca jestem zwolennikiem suplementacji suplementami diety, o ile mamy ich odpowiedniki zarejestrowane jako leki.
Załóżmy, iż chcę kupić witaminę B12 albo D3. Jak mam odróżnić lek od suplementu?
– Witamina D3 jest dostępna jako lek bez recepty w dawkach zgodnych z wytycznymi, czyli do 4000 jednostek (U). Kwas foliowy w dawce 40 mikrogramów (μg) również jest dostępny jako lek bez recepty. Natomiast witamina B12, z racji tego, iż nie jest to coś, co każdy powinien suplementować, w formie leku jest dostępna na receptę, bez recepty możemy ją kupować tylko jako suplement diety. Podobnie wygląda sytuacja z żelazem. Pacjenci posiłkują się suplementami. Lepiej jednak porozmawiać wcześniej z lekarzem, tym bardziej, iż żelazo może nasilać reakcje prozapalne, powodować zarówno obstrukcje, jak i biegunki. Pamiętajmy, iż jeżeli lekarz zaleca suplementację witaminy lub minerału, zawsze może je wypisać w formie leku na receptę.
Część pacjentów z ch.L-C przeszło operację usunięcia fragmentu jelita, najczęściej końcowego odcinka j. cienkiego z zastawką Bauchina. Z kolei chorzy na WZJG mają usunięte całe jelito grube i wyłonioną stomię. Czy ich przyswajanie witamin i minerałów jest inne niż u pacjentów, którzy nie mieli takich zabiegów?
– Oczywiście, iż tak. Jedną z ważniejszych funkcji jelit jest właśnie wchłanianie składników odżywczych z pożywienia. Na przykład witamina B12 wchłania się w jelicie krętym. jeżeli więc ktoś ma wycięty ten odcinek jelita, to jak najbardziej może ona nie być przyswajana. Nie można jednak generalizować, bo każdy z nas przyswaja trochę inaczej. Ocena tych zmian zależy od tego jak duży fragment usunięto danemu pacjentowi, jakie ma predyspozycje, choroby towarzyszące, jaką stosuje dietę i tak dalej.
Skoro mówimy o przyswajaniu, to istotny jest również sposób z jaki zażywamy leki i suplementy diety.
– To prawda. Witamina D3 jest rozpuszczalna w tłuszczach, więc o ile nie ma jej bezpośrednio rozpuszczonej w tłuszczu w formie suplementu czy leku, to jak nie dodamy tłuszczu po przyjęciu tej tabletki, na przykład kanapki z masłem, to nie będzie miała jak się rozpuścić i zostanie wydalona.
W aptekach i w Internecie jest mnóstwo probiotyków, sprzedawanych jako suplementy diety, które – jak głoszą reklamy – mają korzystnie wpływać na funkcjonowanie jelit. Jak powinniśmy je wybierać?
– Mamy prebiotyki, czyli substancje odżywiające bakterie jelitowe; probiotyki, czyli żywe bakterie jelitowe o korzystnym działaniu na organizm pacjenta i są synbiotyki, czyli połączenie jednego i drugiego. Probiotyki faktycznie mogą działać korzystnie, m.in. w NZJ. Ale korzystamy z tych, które mają badania potwierdzające ich skuteczność, bo probiotyk probiotykowi absolutnie nierówny. Nie dość, iż różnią się składem, czyli ilością bakterii, rodzajem bakterii, gatunkiem bakterii, to różnią się też szczepem bakterii. Warto więc stosować konkretny szczep o udowodnionym działaniu w NZJ.
Ostatnio dużo się mówi o medycznej marihuanie. Czy medyczna marihuana jest tym samym co olejek CBD?
– Medyczna marihuana i olejki CBD to dwa zupełnie inne produkty. Do otrzymywania medycznej marihuany wykorzystywana jest konopia indyjska albo konopia siewna. Pochodzi z plantacji farmaceutycznej, ma zbadany skład i w zależności od zastosowania, ma od 1 do 22 proc. THC, substancji psychoaktywnej odpowiadającej za tzw. haj. Jest ona dostępna wyłącznie na receptę, nie kupimy jej w internecie. Natomiast olejek CBD, czyli kannabidiol oraz pozostałe olejki z tej grupy, które można kupić w sieci, aptece czy sklepach zielarskich i z artykułami konopnymi, czasami bardzo drogie, mogą zawierać śladowe ilości THC, od 0,2 do 0,5 proc. Mimo, iż są produkowane z marihuany, nie działają psychoaktywnie.
W czym może pomóc medyczna marihuana?
– Jak wspomniałem działa psychoaktywnie i przez to może pomagać w redukcji niektórych symptomów, np. przewlekłego bólu. Dlatego zapisuje się ją m.in. pacjentom onkologicznym. Według aktualnych badań medyczna marihuana absolutnie nie wpływa na przebieg choroby, ale wciąż prowadzone są badania i być może w przyszłości okaże się, iż może wykazywać również takie działanie.
A olejki CBD?
– Zawierają antyoksydanty, które hamują reaktywne rodniki tlenowe, czyli składniki, które odpowiadają m.in. za uszkodzenie komórek i reakcje zapalne. Badania nad wykorzystaniem CBD w terapii NZJ trwają, ale na razie nie ma dowodów naukowych na ich skuteczność i nie ma wytycznych do ich stosowania. jeżeli więc ktoś chce stosować CBD i ma na to pieniądze, to proszę bardzo, bo chodzi też o efekt placebo, wiarę w leczenie, tylko warto to skonsultować z lekarzem prowadzącym.
Na grupach dla pacjentów z NZJ sporo się pisze o kurkuminie i maślanie sodu.
– Kurkumina, która jest składnikiem aktywnym kurkumy, ma adekwatności przeciwzapalne, ale ze zwykłej przyprawy jest wchłaniana w niewielkim stopniu. Aktualnie nie ma leku zawierającego kurkuminę, są suplementy diety. Warto by było spojrzeć, czy mają badania, certyfikaty i tak dalej. Najlepszym źródłem do szukania np. wyników przeprowadzonych badań są wiarygodne medyczne bazy danych, np. typu PumMed. Publikowane tam artykuły są w języku angielskim, co poza samym medycznym słownictwem stanowi dodatkowe utrudnienie. Najlepiej porozmawiać z swoim lekarzem lub zaufanym farmaceutą.
Według dostępnych danych kurkumina może mieć korzystne adekwatności w terapii NZJ, natomiast konieczne są dalsze badania celem potwierdzenia tych adekwatności i bezpieczeństwa takiej suplementacji. Podobnie jak kwasy omega-3. One też działają przeciwzapalnie, też mogą być pomocne i bardzo często brakuje ich w naszej diecie. Naturalnie zawierają je ryby morskie, szczególnie łosoś, śledź, makrela, sardynki, oleje roślinne. jeżeli chcemy ocenić swoją dietę, to najlepiej udać się do specjalisty, czyli dietetyka.
Z kolei maślan sodu to krótkołańcuchowy kwas tłuszczowy, który jest głównym nośnikiem energii w enterocytach, czyli w komórkach jelitowych. o ile mamy zaburzenia wchłaniania, przewlekłe stany zapalne, to znaczy, iż enterocyty mogą mieć za mało energii potrzebnej do pracy, wchłaniania i odnawiania się. Wtedy taka odżywka dla jelit będzie wskazana. Maślan sodu dostępny jest najczęściej jako żywność specjalnego przeznaczenia medycznego i nie powinniśmy go suplementować w ciemno, tylko skonsultować to z lekarzem, który oceni czy nie ma ku temu przeciwwskazań.
Ból to zmora chorych na NZJ, zwłaszcza zmagających się z ch.L-C. Często sięgamy po leki przeciwbólowe, które można kupić bez recepty. Czy są dla nas bezpieczne?
– Leki przeciwbólowe dostępne bez recepty możemy podzielić na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które działają przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie i nieopioidowe leki przeciwbólowe (nie będące NLPZ), które mają działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, ale nie przeciwzapalne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, zwłaszcza przyjmowane w dużych ilościach i przewlekle, mogą wywoływać problemy gastroenterologiczne i kardiologiczne: stan zapalny lub jego nasilenie, wrzody żołądka. Dzieje się tak ponieważ upośledzają barierę śluzową, czyli naturalną ochronę przewodu pokarmowego. Leki przeciwbólowe nie-NLPZ to te, które zawierają paracetamol. Drugim nie NLPZ-tem są leki zawierające metamizol sodu. Jednak najbardziej zalecany jest paracetamol, ponieważ w prawidłowych dawkach jest najbezpieczniejszy dla przewodu pokarmowego.
Co to znaczy w prawidłowych dawkach?
– Informację o tym jaka dawka jest prawidłowa zawiera ulotka. Pamiętajmy jednak o tym, iż jeżeli ktoś ma uszkodzone nerki lub wątrobę, to musi zażywanie takich leków skonsultować.
Nie ma całkowicie bezpiecznych leków, niezależnie od tego czy są dostępne na receptę czy bez recepty, każdy może mieć działania niepożądane. Leki dostępne bez recepty z reguły mają mniejsze dawki, dlatego są bezpieczniejsze i statystycznie mają dużo mniej poważnych działań niepożądanych, co nie znaczy, iż nie mogą się one przydarzyć.
A leki przeciwbiegunkowe? Czy my, pacjenci z NZJ możemy je stosować?
– Masy kałowe to głównie bakterie i niestrawione resztki pokarmowe. o ile zalegają w zmienionym zapalnie jelicie, to mogą je podrażniać. Organizm pozbywa się ich nie bez powodu. Natomiast wiadomo, iż czasami musimy się gdzieś udać, pójść do lekarza itd. Wtedy czasem możemy się wspomóc np. jakimś lekiem zawierającym loperamid. Ale nie mogę powiedzieć, iż jest zawsze bezpieczny. Nie nadużywamy leków przeciwbiegunkowych, tylko próbujemy uzyskać stan remisji.
O czym jeszcze warto powiedzieć w kontekście NZJ?
– Na pewno o stresie, przewlekłym stresie, przewlekłym niepokoju, który niestety powoduje zaburzenia funkcji jelit. To po pierwsze. A po drugie o mikrobiocie jelitowej. Coraz częściej mówi się o udziale bakterii jelitowych w patogenezie nieswoistych chorób zapalnych jelit i w stabilizacji bariery jelitowej i osi jelitowo-mózgowej. Stąd badania nad przeszczepem mikrobioty jelitowej. Przez probiotyki, prebiotyki, synbiotyki i suplementy możemy modyfikować mikrobiotę jelitową.
Wydaje mi się, iż powinniśmy zwrócić uwagę pacjentów na to, iż wiedza naukowców na temat NZJ rośnie z roku na rok. Medycyna robi postępy. Cztery lata temu mieliśmy w Polsce tylko dwa refundowane w programie lekowym leki biologiczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna, pięć lat temu mieliśmy jeden lek biologiczny we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (wzjg), a dzisiaj mamy po cztery substancje w ch.L-C i wzjg. To się wydarzyło przez kilka lat. Pojawia się coraz więcej obiecujących doniesień na temat możliwości leczenia NZJ i myślę, iż jest światełko w tunelu. Wydaje się, iż nadzieja na lepsze życie pacjentów z NZJ z roku na rok jest coraz większa.
* Dr n. med. Ariel Liebert p.o. kierownika Zakładu Wielospecjalistycznej Opieki w Gastroenterologii, Katedra Gastroenterologii i Zaburzeń Odżywiania, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu; Klinika Gastroenterologii, Szpital Uniwersytecki nr 2 w Bydgoszczy im. dr. Jana Biziela, członek Zarządu Głównego Towarzystwa „J-elita”
