Czy system poradzi sobie z trójkątem zaburzeń w cukrzycy

Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny stanowić będzie coraz większy koszt dla systemu opieki zdrowotnej – mówi prof. dr hab. med. Grzegorz J. Dzida, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1.

– Interakcje między zaburzeniami metabolicznymi, przewlekłą chorobą nerek a układem sercowo-naczyniowym są rozpoznawane od dawna w praktyce klinicznej. Teraz połączono je w jeden termin CRM – cardio-renal-metabolic syndrome. W jakim celu?

Grzegorz Dzida – Od dawna wiedzieliśmy, iż zaburzenia metaboliczne, w tym cukrzyca, wpływają niekorzystnie na układ sercowo-naczyniowy (s-n). Wiedzieliśmy też o ich szkodliwym wpływie na nerki. A z drugiej strony wiadomo, iż uszkodzenie nerek powoduje zaburzenia w zakresie układu krążenia, jak i odwrotnie – niesprawny układ krążenia doprowadza do niewydolności nerek. W związku z tym powstają zdarzenia samonapędzające się. Mówimy o trójkącie zaburzeń, znanym od dawna, natomiast nie usystematyzowanym. Można więc powiedzieć, że, jak sformułowano to w raporcie „Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny(CRM) jako wyzwanie w opiece nad pacjentami z chorobami cywilizacyjnymi”, iż CRM to zaburzenie ogólnoustrojowe, charakteryzujące się patofizjologicznymi interakcjami pomiędzy metabolicznymi czynnikami ryzyka, przewlekłą chorobą nerek, a układem sercowo-naczyniowym, które prowadzi do dysfunkcji wielu narządów i wysokiego ryzyka poważnych powikłań sercowo-naczyniowych. Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny obejmuje zarówno osoby zagrożone rozwojem choroby sercowo-naczyniowej ze względu na obecność metabolicznych czynników ryzyka, przewlekłej choroby nerek lub obu tych czynników jednocześnie, jak również osoby z istniejącą chorobą sercowo-naczyniową, która jest potencjalnie powiązana z metabolicznymi czynnikami ryzyka lub przewlekłą chorobą nerek.

– Co to znaczy w praktyce?

– W 2023 r. American Heart Association (AHA) ogłosiło koncepcję tego zespołu, który w oryginale nazwano zespół Cardiovascular kidney metabolic. W Europie mówimy CRM, ale chodzi o ten sam syndrom. Okazało się, iż o ile leczymy każde z tych zaburzeń osobno: metabolizm, serce, naczynia wieńcowe czy nerki, to w terapii musimy uwzględniać jednocześnie wszystkie te elementy. Kontrola tylko jednego z tych elementów nie przynosi optymalnego efektu. Z praktyki klinicznej i badań naukowych wiemy, iż omawiany syndrom prowadzi do przedwczesnego zgonu, najczęściej z przyczyn sercowo-naczyniowych, bo to one stanowią główne powikłanie przewlekłej cukrzycy i najczęstszą przyczynę śmierci. To samo obserwujemy u chorych na nerki – oni nie umierają z powodu niewydolności nerek, ale właśnie z przyczyn s-n.

– Remedium na te problemy dostarczyła farmakoterapia?

– Współczesna diabetologia dostarczyła nam znakomite leki. Początkowo były projektowane i zarezerwowane tylko dla leczenia cukrzycy typu 2 i wyrównania glikemii. Z czasem okazało się, iż same w sobie mają również działanie protekcyjne, o ile chodzi o serce i naczynia krwionośne.

– Ma Pan na myśli flozyny?

– Oczywiście, mówię o flozynach i analogach GLP1. w tej chwili to właśnie flozyny skutecznie obniżają hemoglobinę glikowaną (HbA1c, glycated hemoglobin), chronią przed ryzykiem hipoglikemii, a co najważniejsze, charakteryzują się znakomitymi adekwatnościami protekcyjnymi. Jakiś czas temu dołączyły do nich analogi GLP1. Lecząc cukrzycę tymi nowoczesnymi lekami, doprowadziliśmy do zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, ale też powikłań nerkowych. Dało to asumpt, by na te trzy istotne kliniczne problemy oddziaływać razem, bo mamy już do tego narzędzia, podstawę oraz wytyczne międzynarodowych towarzystw naukowych, które wręcz do takiego podejścia zachęcają.

– Jakiej populacji dotyczy ten syndrom?

– Według wspomnianego już raportu skala obciążenia epidemiologicznego, jaka wiąże się z chorobami z zakresu zespołu CRM, jest ogromna. W Polsce u około 20 milionów osób występują zaburzenia lipidowe, ponad 10 milionów mieszkańców ma nadciśnienie, blisko 15 milionów dorosłych nadwagę i niemal 4 miliony – otyłość. Na cukrzycę typu 2 chorują w Polsce ponad 3 miliony osób, a u kolejnych 3 milionów występuje zespół metaboliczny. Ponad 2 miliony Polaków cierpi na chorobę niedokrwienną serca, a u ponad 1 miliona występuje niewydolność serca. Przewlekła choroba nerek dotyka w Polsce według ekspertów ponad 4 miliony osób, choć ze względu na niski poziom rozpoznawalności, chorobowość rejestrowana sięga jedynie ok. 700 tys. pacjentów.

– Co jest najważniejsze w rozpoznawaniu zaburzeń CRM?

– Przede wszystkim diagnostyka zaburzeń gospodarki węglowodanowej, ciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych oraz funkcji nerek dzięki parametrów, które są znane i stosowane, a więc współczynnika przesączania kłębuszkowego, czyli parametru eGFR (prawidłowa wartość powyżej 80 ml/min) oraz stężenia albuminy do kreatyniny w moczu w porannej próbce. Trzeba powiedzieć, iż proces chorobowy zaczyna się bardzo wcześnie. W ramach zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego wyróżnia się 5 stadiów zaawansowania. Stadium 0 oznacza brak czynników ryzyka rozwoju zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego, podczas gdy stadium 4 oznacza najwyższy stopień zaawansowania zespołu, w którym obecna jest kliniczna manifestacja chorób sercowo-naczyniowych wraz z otyłością lub innymi metabolicznymi czynnikami ryzyka oraz obecnością przewlekłej choroby nerek. Dodatkowo AHA wyróżniło dwa podstadia – stadium 4a – czyli chorych bez niewydolności nerek oraz stadium 4b – chorych z niewydolnością nerek. Choć początkowe stadia zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego mogą przebiegać bezobjawowo lub z minimalnymi objawami, to niewłaściwe postępowanie może zwiększyć ryzyko poważnych powikłań, w tym zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Reasumując, na początku jest tylko nadmiar tkanki tłuszczowej. W drugim stadium nie ma jeszcze choroby, ale obserwujemy nadmiar tkanki tłuszczowej i inne czynniki ryzyka, jak nadciśnienie tętnicze czy zaburzenia lipidowe. A później, o ile tego procesu nie przerwiemy, dochodzimy do zespołu metabolicznego: nie ma jeszcze choroby, ale już występuje duże ryzyko powikłań nerkowych i sercowo-naczyniowych. Dawne i obecne pojęcie zespołu metabolicznego jest tylko jednym ze stadiów syndromu CMR.

– A kolejne stadia?

– O kolejnych stadiach mówimy, kiedy mamy do czynienia z pacjentem z niewydolnością serca, z chorobą niedokrwienną serca, z przewlekłą chorobą nerek. Ale jeszcze w tym stadium możemy przynajmniej zahamować postęp choroby. Natomiast w ostatnim stadium, niestety, możemy zadziałać tylko objawowo, przedłużając życie np. intensywną farmakoterapią. Dlatego najważniejszym zadaniem jest uchwycenie zespołu CRM na jak najwcześniejszym etapie.

– Co najpierw należałoby leczyć u chorego ze zdiagnozowanym zespołem CRM?

– Przede wszystkim należy zapobiegać i jak najwcześniej wdrożyć postępowanie prewencyjne. Jak powiedziałem, na wczesnym etapie rozwoju CRM mamy narzędzia w postaci leków, które, wyrównując jednocześnie metabolizm, działają ochronnie na serce i na nerki. Oprócz postępowania niefarmakologicznego, należy więc rozważyć postępowanie farmakologiczne, stosując leki, które chronią przed dalszym uszkodzeniem wspomnianych organów. W stadium zaawansowania CRM lekarz powinien skupiać się nie tylko na nerkach albo sercu, ale wdrażać terapię kompleksową. To właśnie stanowi istotę problemu – leczenie jednego elementu nic nie da.

– Ale do tej pory takie postępowanie było normą.

– Tak, do tej pory kardiolog leczył serce, nefrolog nerki, a diabetolog zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Trzeba to jak najszybciej zmienić, działać kompleksowo. By zrozumieć, jak ważne jest takie podejście, szerzymy wśród lekarzy wiedzę na temat zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego.

– Czy coraz większa rozpoznawalność CRM wynika ze starzenia się społeczeństwa?

– Częstość CRM wynika nie tylko z tego, iż żyjemy dłużej. Przede wszystkim przyczynia się do tego postępująca epidemia nadwagi i otyłości u dzieci, młodzieży oraz młodych dorosłych. Tych grup wiekowych dotyczy początek zła. I to jest stadium pierwsze tego zespołu. Dla mnie najważniejsze jest, by lekarz uchwycił ten moment i zapobiegał kompleksowo progresji na bardzo wczesnym etapie rozwoju zespołu.

– Jakie zatem rozwiązania należałoby wprowadzić w Polsce, aby poprawić jakość opieki nad pacjentami z ryzykiem sercowo-naczyniowo-nerkowym? Jak prowadzić akcje profilaktyczne?

– Zawsze najważniejsza będzie wczesna diagnostyka. Walka, bo trudno to inaczej nazwać, z otyłością i nadwagą i opieka systemowa, sprowadza się do pogłębienia świadomości lekarza podstawowej opieki zdrowotnej na temat CRM i tego, co może zrobić, by jak najwcześniej wykryć tworzenie się zespołu u konkretnego pacjenta, szacując ryzyko sercowo-naczyniowe i wdrażając odpowiednie postępowanie. Bardzo istotna jest również rola farmaceuty, opieka z jego strony jest nie do przecenienia.

– Dlaczego jego rola jest tak istotna?

– Zespół CRM może wiązać się również ze zjawiskiem wielolekowości i związanego z nią ryzyka, zwłaszcza u osób z jednoczesną obecnością wielu schorzeń, w tym szczególnie z cukrzycą typu 2 oraz nadciśnieniem. Jak podaje wspomniany raport, wielolekowość w Polsce dotyczy 51% populacji w wieku 60+, osiągając najwyższe wartości w grupie wiekowej 80–84 lat, w której dotyczy ona 74,1% pacjentów. W 2018 roku aż 4,5 miliona pacjentów zrealizowało recepty na ≥5 substancji czynnych w ciągu 6 miesięcy od wykupienia pierwszej z nich. Najczęstszymi problemami nieodpowiedniej wielolekowości są: stosowanie zbędnej terapii, występowanie działań niepożądanych, stosowanie niewłaściwego preparatu oraz występowanie interakcji pomiędzy lekami. Wobec tego przegląd lekowy, porada i opieka farmaceutyczna odgrywają tu niebagatelną rolę. Po pierwsze, istotną rolą farmaceuty jest edukacja, a po drugie, kontrola farmakoterapii, odstawienie suplementów, znalezienie interakcji, które mogą niweczyć działanie poszczególnych leków. Każdy z tych pacjentów z już rozpoznanym zespołem CMR był leczony przez co najmniej trzech specjalistów, każdy z nich działał na swoim odcinku, robił się galimatias. Brakowało opieki skoordynowanej na etapie POZ. Lekarz, mając w tej chwili do dyspozycji nowe opcje terapeutyczne, jest w stanie uporządkować terapię.

– Czy można zatem stwierdzić, iż CRM stanowi jedno z największych wyzwań opieki medycznej w Polsce?

– Jak najbardziej. Zwłaszcza, iż rozpoznany zespół CRM stanowić będzie coraz większy koszt dla systemu opieki zdrowotnej. Dlatego najważniejsza jest promocja zdrowia, w co bardzo dobrze wpisuje się proponowany w szkołach od 2025 r. przedmiot „Edukacja zdrowotna”. Jak najwcześniejsza zmiana stylu życia, walka z otyłością i jak najszybsza interwencja, początkowo niefarmakologiczna, dadzą oczekiwane efekty. Takie zresztą są też zalecenia AHA, których kluczowym elementem jest profilaktyka zdrowego stylu życia od najwcześniejszych lat, obejmująca prawidłową dietę, aktywność fizyczną i kontrolę masy ciała, które mają zapobiec rozwojowi zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego. Choć zalecenia te nie są nowe, ich rola w zapobieganiu chorobom związanym z zespołem sercowo-nerkowo-metabolicznym pozostaje niezwykle ważna. Natomiast zadaniem systemu opieki zdrowotnej jest dostosowana do stopnia ryzyka i wieku pacjenta prewencja, a także terapia omówionych schorzeń według aktualnych wytycznych.

(rozmawiał Ryszard Sterczyński)