Publikujemy rozmowę z prof. dr hab. n. med. Elżbietą Miller, konsultant wojewódzką w dziedzinie rehabilitacji medycznej, kierownik Katedry Rehabilitacji Neurologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Pani profesor jako konsultant wojewódzka skierowała do prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej w Łodzi pismo w sprawie propozycji środowiska fizjoterapeutów dotyczących poszerzenia ich kompetencji medycznych, jakie padły na Forum Ekonomicznym w Karpaczu we wrześniu 2023 r. Co jest przyczyną powstania tego pisma?
– Pismo jest wynikiem przemyśleń lekarzy, nie tylko specjalistów rehabilitacji po Forum Ekonomicznym w Karpaczu, podczas którego szeroko omawiana była możliwość współdzielenia kompetencji lekarskich z zawodami medycznymi innymi niż lekarz. Powstało w związku z tym najważniejsze pytanie, dokąd zmierzamy jako środowisko lekarskie? Jakie są granice współdzielenia kompetencji? W ostatnim czasie pojawia się tendencja do zamazywania granic między procedurami leczniczymi udzielanymi przez lekarzy i inne zawody medyczne. Kompetencje lekarskie i zadania medyczne są ujęte w ustawie o zawodzie lekarza i obowiązują po trudnych sześcioletnich studiach i pięciu latach specjalizacji, a na przykład ustawa o zawodzie fizjoterapeuty jest napisana w sposób dużo bardziej otwarty w gotowości do współdzielenia tych kompetencji. Ale jest to szerszy problem, jaki pojawił się w ostatnim czasie w przestrzeni publicznej – mianowicie podejmowane są próby skrócenia drogi do uzyskania kompetencji, jakie do tej pory były udzielane tylko przez lekarzy. Chcę podkreślić, iż kompetencje lekarskie zawsze obejmowały najtrudniejsze i najbardziej odpowiedzialne zadania medyczne – i tak powinno zostać.
Jakie postulaty przedstawili w Karpaczu przedstawiciele środowiska fizjoterapeutów?
– Podczas panelu dyskusyjnego pod tytułem „Nowe kompetencje zawodów medycznych w profilaktyce i opiece nad pacjentem” sformułowano konkretne postulaty do Ministerstwa Zdrowia o poszerzenie kompetencji fizjoterapeutów, o prawo do przerywania ciągłości skóry, możliwości ordynacji leków przeciwbólowych, wystawienia zwolnień, poszerzenia kompetencji diagnostycznych czy wykonywania USG. Ponadto pojawiła się propozycja wprowadzenia instytucji fizjoterapeuty pierwszego kontaktu, która według postulujących byłaby wsparciem dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Wszystkie zgłoszone propozycje są opatrzone chwytliwymi hasłami rozwiązania problemu skrócenia kolejek i dobra pacjenta. Chcę podkreślić, iż zawód fizjoterapeuty uzyskał w ostatnich latach wszystkie niezbędne do wykonywania swojej pracy kompetencje – jest to zawód samodzielny, jego przedstawiciele zatem mogą samodzielnie prowadzić proces fizjoterapii, w tym diagnostykę i terapię fizjoterapeutyczną, co zdecydowanie uporządkowało system odpowiedzialności i leczenia. Pragnę zauważyć, iż zawód fizjoterapeuty jako wolny zawód funkcjonuje dopiero od ośmiu lat, zmieniony system kształcenia kończą dopiero pierwsze dwa roczniki absolwentów. Mam duże wątpliwości, czy uzyskanie nowych i tak dalece posuniętych kompetencji lekarskich dla fizjoterapeutów nie wprowadzi bałaganu i nie zatrze granicy między lekarzem a fizjoterapeutą.
Z czego wynika ta odwaga fizjoterapeutów?
– System kształcenia w zakresie fizjoterapii zmienił się w ostatnich latach zdecydowanie na lepsze. Teraz fizjoterapeuci kończą studia magisterskie, po których mają jeszcze możliwość trzyletniej specjalizacji. Otwarto zatem możliwość szerszego kształcenia z uzyskaniem tytułu specjalisty fizjoterapii. Wydaje się, iż chęć zawalczenia o nowe kompetencje jest ukierunkowana właśnie dla tych nowych specjalistów. Trzeba podkreślić, iż od mniej więcej roku fizjoterapeuci z tytułem specjalisty z fizjoterapii wywalczyli taką samą wysokość pensji jak lekarze. Ponadto awanse naukowe fizjoterapeutów, jak również przedstawicieli innych zawodów z zakresu medycznego, są podobne do tych, jakie mogą uzyskiwać lekarze. Dopiero od niedawna to się nieco zmienia. Niestety, nie zmienia to zakresu umiejętności – fizjoterapeuta nie jest lekarzem, choć często przez pacjentów jest w ten sposób odbierany.
Prezes Krajowej Rady Fizjoterapeutów podkreśla, iż chciałby skrócenia kolejek, co mogłoby się odbyć na drodze współdzielenia kompetencji w zawodach medycznych. Czy nie jest to zatem dobra propozycja?
– Wszystkie rewolucje odbywały się pod szczytnymi hasłami, ale nie zawsze po nich świat wyglądał lepiej. Wszyscy chcemy być piękni, bogaci i szczęśliwi, z dobrym dostępem do leczenia, ale doskonale wiemy, iż w medycynie nie tylko chodzi o łatwość dostępu, a przede wszystkim o jakość świadczeń medycznych. Konferencja opierała się oczywiście na dyskusjach merytorycznych nad systemem opieki zdrowotnej w Polsce, ale miała też swoje zadania polityczne. Chodzi zatem o to, aby nieprzemyślanymi działaniami politycznymi nie wprowadzić dodatkowego bałaganu w systemie leczniczym, który ma bez tego bardzo dużo problemów.
Jak można zapobiec tej tendencji?
– Wydaje się, iż przedstawiciele wszystkich zawodów medycznych powinni wypracować zgodne poglądy i wyznaczyć granice swoich kompetencji, tak aby móc bezpiecznie wykonywać swoje zadania i aby przede wszystkim zapewnić bezpieczeństwo pacjentom. Myślę tu o wszystkich zawodach medycznych – nie tylko lekarzach i fizjoterapeutach, ale też o technikach dentystycznych, pielęgniarkach czy położnych, dietetykach. W lipcu 2023 r. ten problem został rozwiązany między lekarzami dermatologami a kosmetologami, dla których zostały wyznaczone granice kompetencji. Nie wolno im naruszać ciągłości skóry. Środowisko lekarskie powinno mieć świadomość, iż zmieniony i znacznie rozbudowany system kształcenia dla różnych zawodów medycznych obliguje nas, lekarzy, do nadążania za zmianami i zauważenia konieczności obrony naszych kompetencji zawodowych. Trzeba zapobiec stworzeniu bałaganu kompetencyjnego – pacjent musi wiedzieć, kto jest za co odpowiedzialny. Myślę, iż reprezentanci różnych zawodów powinni się spotkać i omówić ten problem, wypracować pewien kompromis bez udziału polityków.
Czy aspekt odpowiedzialności za leczenie był poruszany na forum w Karpaczu?
– Problem odpowiedzialności jest bardzo trudny. Mówimy o leczeniu ewentualnych powikłań czy choćby o odpowiedzialności sądowej za popełnione błędy. Wszyscy śmiało posługują się wyrażeniem o współdzieleniu kompetencji, ale nikt nie mówi o współdzieleniu odpowiedzialności. Aktualnie funkcjonuje to tak, iż odpowiedzialność za leczenie zawsze ponosi lekarz. W związku z tym, o ile stricte lekarskie kompetencje mamy dzielić z przedstawicielami innych zawodów medycznych, pojawia się problem podziału odpowiedzialności. jeżeli po iniekcji dojdzie u pacjenta do zakażenia albo co gorsza sepsy, to dalej ten chory nie będzie już leczony przez pielęgniarkę czy ratownika, fizjoterapeutę, ale trafi na oddział SOR-u do szpitala i odpowiedzialność za jego życie i zdrowie spadnie na lekarza. W związku z tym należy myśleć w sposób szerszy niż tylko w kategoriach podziału kompetencji.
Gdzie pani profesor widziałaby tę granicę między kompetencjami lekarzy a fizjoterapeutami, tak w codziennej praktyce?
– Od trzydziestu lat pracuję na oddziale rehabilitacji neurologicznej i nigdy nie miałam problemu z podziałem kompetencji między tymi dwoma zawodami. Fizjoterapeuta pełni bardzo istotną rolę w zespole, prowadząc oraz programując codzienny indywidualny dla danego pacjenta zestaw zadań i metod fizjoterapeutycznych opartych przede wszystkim na ćwiczeniach. I to jest jego zadanie oraz narzędzie jego pracy. Natomiast rolą lekarza jest „przekazanie” pacjenta zdolnego do wykonywania ćwiczeń, zaopatrzonego medycznie – zdiagnozowanego, z wdrożonym leczeniem farmakologicznym, z orzeczonym zwolnieniem lekarskim – w ręce fizjoterapeuty, będąc z nim w stałym kontakcie co do ewentualnych problemów lub braku efektów. Gdyby takie postępowanie uległo zmianie, to byłby olbrzymi bałagan w systemie leczenia i rehabilitacji. Pytanie, kto ma zająć się powikłaniami po zabiegach z przerywaniem ciągłości skóry, zawsze wiąże się z ryzykiem powikłań i osoba wykonująca zabiegi musi umieć im zaradzić.
Aktualnie dostępność leków „bez recepty” jest bardzo szeroka, w związku z tym nie widzę potrzeby wdrażania kolejnych zawodów do systemu dysponowania lekami, gdy usiłujemy ograniczyć problem i niebezpieczeństwa związane z polipragmazją. Natomiast tworzenie instytucji „fizjoterapeutów pierwszego kontaktu” wydaje się pomysłem bardzo drogim dla systemu. Myślę, iż nasz system opieki zdrowotnej tego po prostu nie udźwignie. Przyjęcie takiego rozwiązania oznaczałoby budowanie i finansowanie alternatywnego modelu opieki fizjoterapeutycznej na wzór opieki lekarskiej.
Wywiad – przeprowadzony przez Patrycję Proc – opublikowano w Piśmie Okręgowej Izby Lekarskiej w Łodzi „Panaceum” 11/2023.
