Cień wakacyjnych przygód

Latem zwiększa się liczba zakażeń przenoszonych drogą płciową – sprzyjają temu wakacyjne wyjazdy, przygodne kontakty i mniejsza ostrożność. O tym, jakie objawy powinny wzbudzić czujność lekarzy, jak wygląda profilaktyka przed urlopem i dlaczego system ochrony zdrowia nie nadąża za epidemiologią STI (sexually transmitted infection, czyli infekcje przenoszone drogą płciową), mówi dr n. med. Katarzyna Tomaszewska, dermatolog i wenerolog z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Według raportów Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Instytutu Badawczego i Krajowego Centrum do spraw AIDS od 2020 do 2023 r. liczba rozpoznanych przypadków kiły zwiększyła się z około 700 do prawie 3000 rocznie. Rzeżączka wzrosła z około 250 do ponad 1300 przypadków w tym samym okresie, a chlamydioza – ze 168 do 977. Więcej jest także nowych zakażeń HIV – w 2020 r. było 915, a w 2023 r. około 2876. Skąd te wzrosty?

Wzrost liczby rozpoznanych przypadków z pewnością wynika z większej świadomości pacjentów i coraz lepszej dostępności testów diagnostycznych. Niedoszacowanie jest możliwe, a choćby bardzo prawdopodobne. Wynika ono prawdopodobnie z niedostatecznego raportowania. W Polsce obowiązuje formularz ZLK-3 do zgłaszania podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na choroby przenoszone drogą płciową. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakażenia wirusem HIV, zachorowania na AIDS lub zgonu osoby zakażonej HIV/chorej na AIDS, należy wypełnić formularz ZLK-4. Część pacjentów świadomie wybiera miejsca, gdzie takie przypadki nie są zgłaszane. Inni nie mają odpowiedniej wiedzy, żeby podejrzewać u siebie chorobę przenoszoną drogą płciową, część obawia się wizyty lekarskiej, jeszcze kolejni doświadczają nietypowych objawów. Wszystkie te sytuacje opóźniają włączenie odpowiedniego leczenia oraz powodują rozprzestrzenianie się zakażeń. W przypadku rozpoznania zakażenia, które może przenosić się drogą kontaktów seksualnych, lekarz ma obowiązek poinformować zakażonego o konieczności zgłoszenia się do lekarza jego partnera lub partnerów seksualnych. Obowiązuje leczenie profilaktyczne i badanie partnerów seksualnych.

Rejestrację przypadków z pewnością poprawiłoby uproszczenie formularzy, szersze rozpowszechnienie elektronicznego zgłaszania zakażeń oraz lepsza edukacja lekarzy.

Czy w pani ocenie okres wakacyjny rzeczywiście wiąże się ze wzrostem liczby przypadków chorób wenerycznych? Czy to taka miejska legenda? W doniesieniach medialnych czytam, iż polskie sanatoria i kurorty to niemalże wylęgarnie chorób. Jakie są faktyczne dane i obserwacje kliniczne?

Nie ma bezpośrednich danych, iż polskie sanatoria i kurorty są miejscami, gdzie częściej dochodzi do zakażań chorobami przenoszonymi drogą płciową. Na pewno okres wakacyjny sprzyja ich rozpowszechnieniu. Wyjazdy aktualnie nie ograniczają się jedynie do miesięcy typowo wakacyjnych. Należy również pamiętać, iż grupa chorób przenoszonych drogą płciową jest bardzo szeroka, a okres wylęgania jest różny, dlatego przez cały rok należy zachować czujność diagnostyczną. Do chorób przenoszonych drogą płciową zaliczamy: zakażenie wirusem HIV, HBV, HCV, zapalenia cewki moczowej i szyjki macicy (chlamydioza, rzeżączka), rzęsistkowicę, choroby przebiegające z owrzodzeniami (kiła oraz inne rzadziej występujące, zwykle przywleczone choroby: wrzód miękki, ziarnica weneryczna pachwin, ziarniniak pachwinowy), choroby wirusowe (opryszczka narządów płciowych, zmiany wywołane przez genitalne typu HPV, mięczak zakaźny) oraz inne zakażenia okolicy zewnętrznych narządów płciowych bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze (między innymi świerzb, wszawica łonowa).

Na podstawienie danych CDC (Centers for Disease Control and Prevention) i IUSTI (International Union Against Sexually Transmitted Infection) wiemy, iż głównymi grupami ryzyka chorowania na choroby przenoszone drogą płciową są: młodzi dorośli (15–24), osoby posiadające wielu partnerów seksualnych, mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (MSM), osoby niestosujące prezerwatyw. Wśród moich pacjentów z chorobami przenoszonymi drogą płciową dominują mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami, migranci – głównie zza wschodniej granicy – oraz kobiety ciężarne, u których zakażenie wykryto podczas rutynowych testów przesiewowych. Powroty z wyjazdów wakacyjnych często przez pacjentów są wiązane z zakażeniem.

Które choroby weneryczne najczęściej dają nieswoiste objawy i przez to są trudne do rozpoznania?

Większość pacjentów demonstruje typowe objawy, które mogą być różnorodne. Są to – wyciek z cewki moczowej/ pochwy z dysurią, owrzodzenia na narządach płciowych, w okolicy odbytu lub w jamie ustnej, bóle w podbrzuszu, gorączka, skórna osutka, powiększenie węzłów chłonnych. Kiła oraz zapalenia cewki moczowej mogą również dawać nieswoiste objawy.

Jakie objawy chorób wenerycznych mogą ujawniać się poza układem moczowo-płciowym i być zauważone przez lekarzy innych specjalności?

Wśród objawów, z którymi mogą spotkać się lekarze różnych specjalności w przebiegu zakażeń chorobami przenoszonym drogą płciową, wymienia się zaburzenia neurologiczne i otolaryngologiczne (między innymi porażenia nerwów czaszkowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia psychiczne, w tym otępienie, zmiany osobowości, nagła lub postępująca utrata słuchu, zawroty głowy), problemy okulistyczne (na przykład zapalenie spojówek, w tym również o ostrym przebiegu, z obfitym ropnym wyciekiem, ryzykiem perforacji rogówki, zapalenie błony naczyniowej oka), dolegliwości reumatologiczne (między innymi reaktywne zapalenie stawów, zapalenie pochewek ścięgnistych) oraz mniej typowe osutki skórne. Opisywane są również przypadki zajęcia układu sercowo-naczyniowego.

Jak lekarze mogą przygotować się na „sezon wakacyjny”, jeżeli chodzi o czujność wobec STI (zakażeń przenoszonych drogą płciową)?

Myślę, iż podstawą jest świadomość, iż te choroby występują i to wcale nie tak rzadko. Ważne jest również przypomnienie sobie możliwych objawów STI. Atmosfera wizyty lekarskiej, która sprzyja otwartości pacjenta, często jest kluczowa do ustalenia rozpoznania. Zgodnie z rekomendacjami każde owrzodzenie/nadżerka w okolicy genitalnej wymaga badania serologicznego w kierunku kiły, które w przypadku ujemnego wyniku należy powtórzyć po dwóch tygodniach.

Jakie działania profilaktyczne rekomendowałby pani przed sezonem urlopowym – zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy?

Nie ma rekomendacji dedykowanych sezonowi urlopowemu, ale generalnie zaleca się edukację pacjentów z przypomnieniem znaczenia stosowania antykoncepcji barierowej, unikania przygodnych partnerów seksualnych, przypominanie o możliwości szczepień przeciw HPV. Wśród badań zaleca się okresowe testy w kierunku zakażenia wirusem HIV, HBV, HCV oraz kiłą (w praktyce klinicznej zaleca się zwykle krętkowy TPHA lub niekrętkowy VDRL). Dodatni wynik testu krętkowego wymaga potwierdzenia niekrętkowym i odwrotnie. Dodatnie odczyny nie zawsze świadczą o aktywnej kile. Testy krętkowe zwykle pozostają dodatnie do końca życia, a dodanie testy niekrętkowe mogą być biologicznie mylne i bez związku z kiłą.

Jedynym wskazaniem do badań serologicznych w przypadku chlamydii jest podejrzenie chlamydialnego zapalenia płuc u noworodków. Przy podejrzeniu zapalenia cewki moczowej lub szyjki macicy pobiera się wymaz z dróg moczowo-płciowych lub wykrywa się DNA bakterii w moczu. Wszyscy pacjenci z rozpoznaniem choroby przenoszonej drogą płciową powinni mieć zlecone przesiewowe badania w kierunku innych chorób z tej grupy.

Jak często spotyka się pani z sytuacjami, w których STI są rozpoznawane z dużym opóźnieniem?

Tak, zdarza się to, szczególnie jeżeli objawy są nietypowe. W przypadku kiły, często, gdy objaw pierwotny nie jest zlokalizowany na narządach płciowych, ale np. w jamie ustnej lub okolicy analnej, z nietypową osutką skórną. Często konsultujemy pacjentów na oddziałach psychiatrycznych i neurologicznych, u których stwierdzono dodatnie odczyny kiłowe i rozważana jest kiła ośrodkowego układu nerwowego jako przyczyna lub jedna z przyczyn doświadczanych przez pacjentów objawów.

Jak powinien wyglądać wzorcowy wywiad seksualny prowadzony przez lekarza POZ czy ginekologa?

Empatyczny, rzeczowy, nienacechowany oceną, a zarazem zawierać konkretne informacje potrzebne do oceny ryzyka zakażeń STI, planowania badań przesiewowych i działań profilaktycznych.

Przydatny może okazać się schemat zaproponowany przez Centers for Disease Control and Prevention w USA dotyczący pięć ważnych kategorii pytań, czyli:

• Po pierwsze – partnerzy.

• Ilu miała pani, miał pan partnerów seksualnych w ostatnim roku?
• Czy współżyje pani, pan z mężczyznami, kobietami, czy z obiema płciami?
• Czy partnerzy pochodzą z Polski, czy z zagranicy?

• Po drugie – praktyki seksualne.

• Jakie formy aktywności seksualnej pani, pana uprawia – waginalne, analne, oralne?
• Czy używa pani, pan zabezpieczenia współżycia?
• Czy pojawiły się jakieś objawy po stosunku – ból, wydzielina, zmiany skórne?

• Po trzecie – zabezpieczenia.

• Czy stosuje pani, pan prezerwatywy – jak często?
• Czy rozmawia pani, pan z partnerami o testach na choroby weneryczne?

• Po czwarte – historia STI.

• Czy w przeszłości zachorowała pani, zachorował pan na chorobę przenoszoną drogą płciową?
• Kiedy ostatnio było wykonywane badanie w tym kierunku?

• Po piąte – zapobieganie ciąży, jeżeli dotyczy.

• Czy w tej chwili stosuje pani, pan jakąś formę antykoncepcji?
• Czy planuje pani, pan ciążę w najbliższym czasie?
  

Czy lekooporność, na przykład rzeżączki jest już realnym problemem w codziennej praktyce?

Choć rzeżączka w Polsce na razie odpowiada na leczenie cefalosporynami, istnieje realne ryzyko pojawienia się trudnych do leczenia szczepów. Rozwija się oporność na azytromycynę, a w przyszłości może pojawić się również na ceftriakson. To poważne zagrożenie, wymagające stałego nadzoru, aktualizacji wytycznych i rozbudowy diagnostyki. Aktualne wytyczne rekomendują terapię skojarzoną – ceftriakson z azytromycyną. Dotychczas nie stwierdzono w Polsce dwoinek rzeżączki opornych na ceftriakson, jednak występują one w innych krajach świata i Europy. Oporność na azytromycynę w Polsce w 2015 r. wynosiła 5,4 proc., na cyprofloksacynę – 57,1 proc., na penicylinę w 2013 r. – 30,8 proc., a na tetracykliny – 50,8 proc. Dlatego niezwykle ważne jest stosowanie rekomendowanego standardu leczenia skojarzonego oraz rozbudowa laboratoriów diagnostycznych z możliwością testów odporności i kultur.

Jaką rolę w prewencji odgrywają szczepienia przeciw HPV? Czy lekarze dostatecznie rekomendują je pacjentom?

Zakażenia genitalnymi typami ludzkiego wirusa brodawczaka (HPV) należą do najczęstszych zakażeń przenoszonych drogą płciową. Wirusy HPV wywołują zarówno zmiany łagodne (kłykciny kończyste, w 95 proc. przypadków wirusy HPV-6 i HPV-11), jak i zmiany przednowotworowe (bowenoid papulosis, choroba Bowena, erytroplazja Queyrata) oraz nowotworowe (inwazyjny rak kolczystokomórkowy). W powstawaniu wspomnianych zmian przednowotworowych oraz nowotworowych biorą udział głównie onkogenne typy wirusa HPV-16, rzadziej HPV-33 i 34.

Aktualnie dostępne są dwie szczepionki przeciwgenitalnych typom HPV:

• dwuwalentna (HPV-16, 18)
  
• oraz dziewięciowaletna (HPV-6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58).
  

Szczepienia te zostały uwzględnione w aktualnym kalendarzu szczepień. Można je wykonać bezpłatnie w ramach dobrowolnych szczepień zalecanych w grupie dzieci w wieku lat 9–14 w ramach Powszechnego Programu Szczepień. Natomiast w grupie dzieci w wieku lat 15–19 są to szczepienia refundowane lub odpłatne.

Zgodnie z rekomendacjami CDC szczepionka przeciwko HPV jest zalecana do rutynowego szczepienia w wieku 11 lub 12 lat (szczepienia można rozpocząć w wieku 9 lat.) Zaleca się również szczepienie wszystkich do 26. roku życia, jeżeli nie zostali odpowiednio zaszczepieni w młodszym wieku. Szczepienie przeciwko HPV jest podawane w serii dwóch lub trzech dawek, w zależności od wieku w momencie pierwszego szczepienia. Szczepienia nie są zalecane dla wszystkich osób powyżej 26. roku życia. Niektórzy dorośli w wieku od 27 do 45 lat mogą jednak odnieść korzyści ze szczepienia.

Rola lekarzy POZ i pediatrów w promocji szczepień jest ważna – zalecenie przez lekarza znacznie zwiększa akceptację szczepień. Niestety, w Polsce wyszczepialność wciąż jest bardzo niska (około 20 proc.). Polskie Towarzystwo Pediatryczne apeluje o uproszczenie systemu szczepień i ich organizację w aptekach, szkołach (co już ma miejsce) oraz lepszą edukację lekarzy. Eksperci zauważają, iż lekarze często nie rekomendują szczepienia wystarczająco aktywnie, choćby gdy są głównymi doradcami medycznymi dla rodziców.

Aktualnie często spotykamy się z pacjentami, którzy zgłaszają się z komercyjnie wykonanymi testami DNA w kierunku wirusów HPV. Chciałabym zaznaczyć, iż w tej chwili wytyczne CDC nie rekomendują wykonywania tych testów w celu decydowania o podaniu szczepionki HPV. Nie zaleca się ich wykonywania w kierunku niskoonkogennych typów HPV (6, 11) w diagnostyce brodawek płciowych u pacjentów lub ich partnerów, jak również jako rutynowego badania pacjentów mniejsze niż 25 lat. Nie zaleca się tego typu diagnostyki z okolic oralnych czy analnych – testy są zatwierdzone tylko dla szyjki macicy.

Czy polski system ochrony zdrowia sprzyja wykrywaniu i leczeniu STI? Co należałoby zmienić?

Polski system ochrony zdrowia zapewnia bezpłatny dostęp do diagnostyki i leczenia większości STI oraz HIV. W przypadku podejrzenia STI skierowanie do wenerologa nie jest wymagane. Niemniej wyzwania takie, jak kolejki, bariery w rejestracji, niedoszacowanie zgłoszeń, brak refundowanej profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP) i edukacji lekarzy, sprawiają, iż skuteczność systemu można znacząco poprawić. Na pewno pomogłoby uproszczenie i cyfryzacja formularzy zgłoszeniowych, integracja danych z NFZ z bazami epidemiologicznymi, wprowadzenie projektów edukacyjnych dla lekarzy POZ i innych specjalistów, postuluje się również refundację PrEP oraz wsparcie grup marginalizowanych (migranci, osoby LGBTQ+ często korzystają z prywatnych klinik, aby uzyskać szybszy i komfortowy dostęp, co wskazuje na barierę w publicznym systemie). Mamy w tym temacie jeszcze wiele do zrobienia.

Rozmawiała Agnieszka Danowska-Tomczyk.