Pacjenci z województwa opolskiego mają dziesięć razy mniejsze szanse na otrzymanie terapii biologicznej w swoim regionie niż mieszkańcy mazowieckiego. Bardzo źle jest także w kilku innych województwach – szokujące wnioski płynące z pierwszej analizy naukowej opisującej populację polskich pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit (NZJ) leczonych lekami biologicznymi.
Autorzy artykułu są zgodni: leki biologiczne są najlepszą opcją leczenia pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim przebiegiem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa, WZJG) i choroby Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C). Dostęp do nowoczesnych terapii ma najważniejsze znaczenie dla poprawy jakości życia pacjentów z NZJ, których liczba w Polsce gwałtownie rośnie. Dotychczas wiedzieliśmy jedynie jak często stosowane są leki biologiczne. Statystyki NFZ nie podawały jednak jaki odsetek pacjentów korzystających z tej innowacyjnej terapii w naszym kraju stanowią kobiety a jaki mężczyźni; w jakim są wieku; w jakim województwie chorzy mają najlepszy, a w jakim najgorszy dostęp do „biologii”. Na te i wiele innych ważnych pytań odpowiada pierwsza tego typu publikacja: „Biologiczne leczenie nieswoistych zapaleń jelit w Polsce w latach 2012–2020: dane ogólnopolskie”, która jest efektem współpracy zespołu lekarzy z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej PIB-NIO i analityków z Ministerstwa Zdrowia i która w wersji anglojęzycznej ujrzała światło dzienne w lipcu 2022 roku. Poniżej staraliśmy się streścić i omówić wyniki tej analizy, która została oparta na danych NFZ z lat 2012-2020. Nie uwzględniono w niej pacjentów poddawanych terapii biologicznej w ramach badań klinicznych.
Obecnie w Polsce zarejestrowanych jest pięć innowacyjnych leków stosowanych w leczeniu NZJ: infliksymab, adalimumab, wedolizumab, ustekinumab i tofacitinib. Tofacitinib nie jest lekiem biologicznym, ale nowoczesnym preparatem doustnym stosowanym w programach lekowych jak cztery pozostałe. Ze względu na wysokie koszty leczenia wymienione leki są w naszym kraju refundowane przez NFZ tylko w ramach tzw. programów terapeutycznych zatwierdzonych przez Ministerstwo Zdrowia. Program terapeutyczny dla ch.L-C (B.32) został ustanowiony w listopadzie 2007 r., a jego odpowiednik dla WZJG (B.55) powstał w październiku 2013 roku. Oba przeszły od tego czasu wiele zmian. Wprowadzano nowe leki i wydłużono czas terapii. Niestety nie złagodzono kryteriów dostępu do terapii biologicznej, co od lat postuluje Towarzystwo „J-elita”.
Program terapeutyczny B.32 „Leczenie pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna” pozwala na leczenia infliksymabem lub adalimumabem pacjentów w wieku sześciu lat i starszych, natomiast wedolizumab lub ustekinumab można zastosować tylko u osób dorosłych. Kryteria, które muszą spełnić pacjenci to: ciężkie zaostrzenie choroby (wynik powyżej 300 punktów w skali aktywności choroby Crohna (CDAI) lub ponad 50 punktów w skali pediatrycznej (Pediatrics Crohn Disease Activity Index ‑ PCDAI) oraz wcześniejsze niepowodzenie konwencjonalnej terapii, na przykład glikokortykoidów lub leków immunosupresyjnych. jeżeli pacjent ma przetokę okołoodbytniczą można zastosować infliksymab lub adalimumab niezależnie od wyniku w skali CDAI lub PCDAI. W przypadku ustekinumabu dodatkowym warunkiem jest wcześniejsze niepowodzenie stosowania jednego lub obu przeciwciał przeciw czynnikowi martwicy nowotworów (TNF), czyli infliksymabu i adalimumabu.
Program B.55 „Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego” obejmuje leczenie chorych w wieku od sześciu lat infliksymabem, a wedolizumabem, tofacytynibem lub ustekinumabem tych powyżej 18 roku życia. Kryteria, które muszą spełnić pacjenci, to: umiarkowane do ciężkiego zaostrzenie choroby zdefiniowane jako sześć lub więcej punktów w skali Mayo dla dorosłych lub co najmniej 65 punktów w skali PCDAI u pacjentów w wieku 6-18 lat. Włączenie do programu uwarunkowane jest wcześniejszym niepowodzeniem terapii konwencjonalnej lub występowaniem przeciwwskazań do jej stosowania, w tym do podawania cyklosporyny. Do 2022 r. czas trwania leczenia w ramach obu programów lekowych był ograniczony do 12 lub 24 miesięcy. Od tego roku szczęśliwie te ograniczenia zostały zniesione i czas trwania terapii jest uzależniony od wskazań medycznych.
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Zgodnie z rejestrami NFZ liczba chorych na ch.L-C w Polsce wzrosła z 11 107 w 2012 roku do 23 574 w 2020 r. W 2012 roku lek biologiczny otrzymało 751 pacjentów, co stanowiło 6,8 proc. ogólnej liczby chorych, natomiast w 2020 liczba ta wzrosła do 1863 (7,9 proc.). Autorzy badania zwracają uwagę, iż chociaż bezwzględna liczba pacjentów z ch.L-C otrzymujących leki biologiczne w analizowanym okresie podwoiła się, odsetek chorych korzystających z tej terapii wzrósł tylko nieznacznie. Naukowcy zauważyli także, iż przez większość analizowanych lat występowała różnica w częstości stosowania leków biologicznych u kobiet i mężczyzn. W 2012 roku w programie terapeutycznym zarejestrowano 6,4 proc. kobiet z rozpoznaniem ch.L-C, w porównaniu do 7,2 proc. mężczyzn. W 2020 r. różnica była bardziej wyraźna, odpowiednio 6,7 proc. i 9,0 proc. W całym analizowanym okresie najczęściej leczone lekami biologicznymi były osoby w wieku 10-19 lat. Według autorów może to być spowodowane tym, iż u najmłodszych pacjentów częściej obserwujemy agresywny przebieg choroby. Ponadto to właśnie w tej grupie odnotowano największy wzrost odsetka pacjentów otrzymujących leczenie biologiczne (z 11,8 proc. w 2012 r. do 21,7 proc. w 2020 r.).
Analiza wykazała duże różnice w odsetku pacjentów z ch.L-C leczonych biologicznie w poszczególnych województwach. Liczba szpitali oferujących takie leczenie wzrosła z 53. w 2012 r. do 62. w 2020 r. W 2020 r. najwięcej ośrodków było w województwie mazowieckim – dziesięć, podczas gdy w Opolskiem i Świętokrzyskiem było tylko po jednej placówce. Kolejne obserwacje są jeszcze bardziej szokujące. W 2020 r. w województwie mazowieckim (w tym w Warszawie) lekami biologicznymi leczono 13,8 proc. wszystkich pacjentów z ch.L-C, podczas gdy w województwie lubuskim ponad dziesięciokrotnie mniej – zaledwie 1,2 proc. Kolejne przodujące w dostępie do „biologii” regiony to Podkarpacie z 11,9 proc. pacjentów leczonych biologicznie i Kujawsko-Pomorskie – 10 proc. Natomiast bardzo źle sytuacja wygląda również w województwach: warmińsko-mazurskim (3 proc.) i opolskim (3,8 proc.). Pokazuje to, iż na mapie Polski występują „białe plamy” – regiony, których mieszkańcy mają znacznie utrudniony dostęp do nowoczesnego leczenia. Aby z niego skorzystać, muszą jeździć do odległych miast. Badacze przypuszczają, iż głównym powodem takiej sytuacji jest ograniczony dostęp do specjalistycznej opieki gastroenterologicznej w wielu regionach.
Z danych Naczelnej Izby Lekarskiej wynika, iż o ile w województwie mazowieckim w 2020 r. było 226 gastroenterologów (czyli 1,7 na 100 chorych na NZJ), to w województwie lubuskim zaledwie 17 (czyli 0,7 na 100 chorych). Nie dziwi zatem, iż aż 27 proc. wszystkich pacjentów z ch.L-C leczonych biologicznie w Polsce otrzymuje terapię w województwie mazowieckim i ponad jedna trzecia z nich pochodzi z innych regionów. Z kolei tylko jeden na dziesięciu pacjentów z ch.L-C z województwa lubuskiego był leczony biologicznie blisko miejsca zamieszkania, a aż 88,6 proc. korzystało z tej terapii w innym regionie. Mamy nadzieje, iż wyniki analizy dadzą do myślenia decydentom w Ministerstwie Zdrowia.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Liczba chorych na WZJG w Polsce wzrosła z 49 758 w 2014 r. do 73 235 w 2020 r. Z terapii biologicznej w tych latach skorzystało odpowiednio 207 pacjentów, co stanowi zaledwie 0,4 proc. ogólnej liczby chorych i 1174 (1,6 proc.). Chociaż wzrost w liczbach bezwzględnych jest znaczący, to odsetek pacjentów z WZJG leczonych biologicznie wciąż jest bardzo niski, znacznie niższy niż z ch.L-C. Podobnie jak w przypadku ch.L-C, mężczyźni byli leczeni częściej. W 2020 r. było to 1,4 proc. kobiet i 1,8 proc. dla mężczyzn z WZJG.
W latach 2014–2016 najczęściej innowacyjne leki otrzymywali pacjenci w wieku 20-29 lat, zaś od 2017 r. pozycję lidera zajęli chorzy w przedziale 10–19 lat. Liczba szpitali oferujących leczenie biologiczne we WZJG wzrosła z 31 w 2014 r. do 52 w 2020 r. Najwięcej takich ośrodków znajduje się w województwie mazowieckim, natomiast w opolskim, świętokrzyskim i warmińsko-mazurskim po jednym. Najwyższy odsetek pacjentów z WZJG leczonych biologicznie w 2020 roku odnotowano w województwach świętokrzyskim 3,1 proc. i mazowieckim – 3,0 proc., natomiast najniższy w lubuskim i warmińsko-mazurskim – zaledwie 0,2 proc. Więcej niż dziewięciu na 10 (93,1 proc.) chorych na WZJG z lubuskiego leczonych biologicznie korzystało z nowoczesnej terapii poza swoim regionem.
Autorzy badania przeanalizowali również relacje między liczbą gastroenterologów w województwach a stosowaniem w nich leków biologicznych. Wyliczyli, iż w latach 2012–2020 liczba certyfikowanych gastroenterologów w Polsce wzrosła z 713 do 1136. Dwoma regionami o najwyższym nasyceniu lekarzami tej specjalności były województwa mazowieckie i podlaskie ( 4,2 gastroenterologa na 100 tys. mieszkańców w 2020 r.). Wskaźnik ten był najniższy w województwie świętokrzyskim (1,6/100 tys.). Na 100 chorych na NZJ w 2020 r. najwięcej specjalistów przypadało w województwie mazowieckim (1,7), a najmniej w lubuskim, wielkopolskim i świętokrzyskim (0,7). Nie stwierdzono jednak istotnej korelacji między liczbą gastroenterologów a liczbą pacjentów leczonych biologicznie w danym z województwie.
Chociaż w 2020 r. istniało kilkadziesiąt ośrodków oferujących leczenie biologiczne w całym kraju (62 dla Ch.L-C i 52 dla WZJG), pięć z nich leczyło 38,3 proc. polskich pacjentów z Ch.L-C i 35,1 z WZJG. Saldo migracji było zdecydowanie dodatnie w przypadku województwa mazowieckiego, gdzie prawie 35 proc. chorych na Ch.L-C i prawie 26 proc. na WZJG leczonych tam biologicznie pochodziło z innych województw. Różnic tych nie tłumaczy duża liczba osób zamieszkałych i pracujących w stolicy, którzy nie są jej formalnymi mieszkańcami.
Komentarz autorów
Analiza dostępu do leczenia biologicznego nieswoistych chorób zapalnych jelit w Polsce jest kolejną pracą opublikowaną dzięki współpracy Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii z Departamentem Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia. Publikacja ta pierwotnie miała na celu porównanie odsetka pacjentów z WZJG i ch.L-C leczonych biologicznie w Polsce z danymi z innych państw. W trakcie analizy zauważyliśmy jednak ogromne zróżnicowanie w dostępie do nowoczesnej terapii pomiędzy poszczególnymi regionami. Nie potrafimy wskazać najważniejszych przyczyn tak dużych różnic w częstości stosowania leczenia biologicznego pomiędzy województwami, ani też wyjaśnić dlaczego trzy województwa, tj. lubuskie, opolskie i warmińsko-mazurskie, wypadły tak niekorzystnie w tym zestawieniu. Mamy nadzieję, iż nasz raport zwróci uwagę na regionalne nierówności i będzie impulsem do zmian wyrównujących szanse pacjentów na dostęp do nowoczesnego leczenia.
lek. Piotr Kucha, dr hab. n. med. Edyta Zagórowicz
Źródło: Biologic treatment of inflammatory bowel disease in Poland, 2012–2020: nationwide data, Piotr Kucha, Edyta Zagórowicz, Dorota Walkiewicz, Jakub Perwieniec, Michał Maluchnik, Paulina Wieszczy, Jarosław Reguła, Pol Arch Intern Med. 2022 Aug 22;132(7-8):16287. doi: 10.20452/pamw.16287. opracowano na podstawie https://www.mp.pl/paim/issue/article/16287/
Lipiec 2022
