Zdarzenia niepożądane w szpitalach. Raport RPP wskazuje luki w systemie

Choć szpitale objęte umowami z Narodowym Funduszem Zdrowia mają obowiązek gromadzenia informacji o zdarzeniach niepożądanych, raportowanie przez cały czas pozostawia wiele do życzenia. Z badania Rzecznika Praw Pacjenta wynika, iż niemal połowa ankietowanych placówek zarejestrowała w 2024 r. nie więcej niż 50 takich zdarzeń. Barierami pozostają obawy personelu przed konsekwencjami zgłoszenia, niedostateczna wiedza i brak jednolitych standardów. Wnioski z raportu są istotne również dla środowiska stomatologicznego.

Zdarzenia niepożądane mogą wystąpić na każdym etapie udzielania świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z ustawą o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, obejmują sytuacje, które podczas udzielania świadczeń, w następstwie ich udzielenia lub zaniechania spowodowały albo mogły spowodować negatywne konsekwencje dla zdrowia lub życia pacjenta.

W stomatologii mogą dotyczyć m.in. pomyłek w dokumentacji, problemów związanych z podaniem leku lub znieczulenia, nieprawidłowości w sterylizacji czy uchybień organizacyjnych wpływających na przebieg leczenia. Warto analizować również tzw. zdarzenia niedoszłe (near miss), czyli sytuacje, w których zagrożenie udało się wykryć lub opanować zanim doszło do szkody.

Skuteczny system raportowania nie powinien służyć wyłącznie poszukiwaniu winnego. Jego celem jest ustalenie przyczyn zdarzenia, rozpoznanie czynników klinicznych i organizacyjnych oraz wdrożenie działań ograniczających ryzyko podobnych sytuacji w przyszłości.

Temu zagadnieniu poświęcono drugą edycję raportu „Gromadzenie i analiza zdarzeń niepożądanych w szpitalach w Polsce” przygotowanego przez Rzecznika Praw Pacjenta (RPP). Badanie przeprowadzono na początku 2026 r. i dotyczyło ono m.in. praktyk stosowanych w 2024 r. Ankietę wypełniło 327 podmiotów leczniczych. Ze względu na dobrowolny udział wyniki nie stanowią pełnego obrazu sytuacji we wszystkich polskich szpitalach.

Do 50 zgłoszeń rocznie – czy to rzeczywisty obraz sytuacji?

W 2024 r. w 327 ankietowanych placówkach zarejestrowano około 58 tys. zdarzeń niepożądanych – o 20% więcej niż rok wcześniej. Mimo wzrostu, aż 148 szpitali, czyli 45,3% respondentów, zgłosiło nie więcej niż 50 zdarzeń. Pięć placówek przyznało, iż w ogóle nie zbierało takich informacji.

Autorzy raportu wskazują, iż niewielka liczba zgłoszeń może świadczyć nie tyle o wysokim poziomie bezpieczeństwa, ile o niepełnym raportowaniu i niedostatecznie rozwiniętych mechanizmach wykrywania zdarzeń. – Można powiedzieć, iż mała liczba podmiotów leczniczych w Polsce posiada poprawnie działający rejestr zdarzeń niepożądanych – oceniają autorzy opracowania.

RPP szacuje, iż we wszystkich 967 szpitalach w Polsce zebrano w 2024 r. około 170 tys. zdarzeń. Jest to jednak szacunek, a nie pełna liczba wszystkich sytuacji, do których rzeczywiście doszło. W 83% placówek, które przekazały dane dotyczące relacji liczby zgłoszeń do liczby hospitalizacji, wskaźnik nie przekraczał 2%. Tak niskie wartości mogą wskazywać na niepełne rejestrowanie zdarzeń.

Wśród najczęściej raportowanych sytuacji znalazły się zdarzenia związane z opieką nad pacjentem, w tym upadki, a także incydenty dotyczące działań pacjenta i leczenia zabiegowego. Wskazywane skutki obejmowały m.in. uszkodzenia narządów lub układów, zakażenia, zmianę planu leczenia i odleżyny.

Sama liczba zgłoszeń nie przesądza jednak o poziomie bezpieczeństwa. Jej wzrost może oznaczać zarówno większą liczbę zdarzeń, jak i skuteczniejsze ich wykrywanie oraz większą otwartość personelu. Dlatego dane należy interpretować z uwzględnieniem profilu placówki, rodzaju świadczeń i stosowanych kryteriów klasyfikacji.

Strach przed konsekwencjami i brak wspólnych standardów

Jedną z najważniejszych barier raportowania są obawy personelu przed konsekwencjami zgłoszenia, w tym odpowiedzialnością karną, dyscyplinarną lub cywilną. Problem ten wskazało 36% ankietowanych placówek. Znaczenie miały również obawa przed stygmatyzacją, wstyd i niedostateczna wiedza na temat zdarzeń niepożądanych.

– Wyniki wskazują, iż trudności szpitali w zgłaszaniu zdarzeń niepożądanych mają przede wszystkim charakter psychospołeczny – podkreślono w raporcie.

Jeśli pracownicy obawiają się, iż zgłoszenie posłuży przede wszystkim do przypisania winy konkretnej osobie, mogą pomijać część incydentów. Placówka traci wówczas możliwość identyfikowania powtarzających się zagrożeń i poprawy procedur.

Podobne mechanizmy mogą występować w gabinetach stomatologicznych. Zgłoszenie pomyłki w dokumentacji, nieprawidłowości związanej ze znieczuleniem czy problemu dotyczącego sterylizacji powinno prowadzić do analizy przyczyn i oceny stosowanych procedur. Wnioski mogą pomóc poprawić organizację pracy, komunikację w zespole i nadzór nad kolejnymi etapami leczenia.

Wyzwaniem pozostaje również brak jednolitego rozumienia, jakie sytuacje należy klasyfikować jako zdarzenia niepożądane. Bez wspólnych kryteriów podobne przypadki mogą być oceniane odmiennie, co utrudnia porównywanie danych. Istotne są więc szkolenia, jasny podział odpowiedzialności, poufność zgłoszeń oraz informowanie personelu o wnioskach z przeprowadzonych analiz.

Cyfryzacja i centralny system – czego oczekują szpitale?

W połowie ankietowanych placówek informacje o zdarzeniach zbierano zarówno elektronicznie, jak i na papierze. Jednocześnie 25% szpitali korzystało wyłącznie z formularzy papierowych. Systemy informatyczne najczęściej służyły do przyjmowania zgłoszeń, rzadziej wspierały ich analizę i raportowanie.

Centralny system gromadzenia informacji popierało 70% badanych szpitali. Prawie 60% respondentów wskazało Rzecznika Praw Pacjenta jako instytucję, która mogłaby go prowadzić. – Centralny system gromadzenia informacji o zdarzeniach niepożądanych odgrywa kluczową rolę w poprawie bezpieczeństwa pacjentów – czytamy w raporcie.

Wartość takiego rozwiązania zależałaby jednak od jakości zgłoszeń, spójności definicji i możliwości analizowania przyczyn. Samo przekazywanie danych do centralnego rejestru nie zastąpi sprawnie działających procedur wewnętrznych ani wdrażania działań zapobiegawczych.

Szpitale wskazywały także na potrzebę szkoleń dla personelu medycznego i niemedycznego, praktycznych materiałów edukacyjnych, wzorów procedur oraz wymiany doświadczeń. Wśród postulatów znalazły się dodatkowe środki na systemy informatyczne i działania prewencyjne. Część respondentów opowiedziała się również za rozwiązaniami lepiej chroniącymi personel zgłaszający niezamierzone zdarzenia. W tym kontekście pojawiła się koncepcja no-fault, zakładająca odejście od obwiniania personelu za niezamierzone zdarzenia, z wyłączeniem sytuacji noszących znamiona umyślności lub rażącej niestaranności. Raport przedstawia ją jako postulat, a nie powszechnie obowiązujące rozwiązanie.

Wnioski z badania są przydatne także dla placówek stomatologicznych. Regularna weryfikacja procedur, możliwość zgłaszania zdarzeń niedoszłych, poufność i analiza przyczyn incydentów mogą pomóc ograniczyć ryzyko dla pacjentów.

Od rejestracji do poprawy jakości opieki

Raport RPP pokazuje, iż szpitale rozwijają systemy raportowania, ale postęp jest nierównomierny. Niewielka liczba zgłoszeń w wielu placówkach, obawy personelu i trudności z klasyfikacją zdarzeń wskazują, iż samo wdrożenie procedur nie gwarantuje skutecznego monitorowania bezpieczeństwa.

Najważniejsze jest stworzenie warunków, w których personel będzie zgłaszał zarówno zdarzenia zakończone szkodą, jak i sytuacje potencjalnie niebezpieczne. Gromadzenie danych powinno prowadzić do rzetelnej analizy, wdrażania zaleceń i sprawdzania, czy wprowadzone zmiany rzeczywiście ograniczają ryzyko.

Dla całego środowiska medycznego, w tym lekarzy dentystów, bezpieczeństwo pacjenta oznacza ciągłe doskonalenie praktyki klinicznej i organizacji pracy, a nie wyłącznie spełnianie wymagań formalnych.

Źródło: https://www.gov.pl/web/rpp/rzecznik-praw-pacjenta