Autorki: Ewa Chlebus, Monika Serafin z NZOZ Novaderm w Warszawie
Wprowadzenie
Historia stosowania różnych metod złuszczania w celach poprawy wyglądu skóry sięga czasów antycznych. To, co rozumiemy w tej chwili jako chemoeksfoliację, zwaną powszechnie pilingami, miało swój początek w końcu XIX wieku, gdy Unna opisał adekwatności kwasu salicylowego, fenolu i rezorcyny. Od początku XX wieku stosowano pilingi fenolowe do redukcji blizn, lata 40. XX wieku to rozwój zabiegów z użyciem kwasu trójchlorooctowego (TCA). Wprowadzenie do lecznictwa hydroksykwasów, szczególnie kwasu glikolowego, w latach 90. XX wieku dało początek nowej erze zabiegów i wielkiemu rozwojowi dermatologii estetycznej [1]. Pilingi są zabiegiem wykorzystującym naukową wiedzę z zakresu dermatologii, dotyczącą fizjologii naprawy, rewitalizacji i gojenia się skóry. W artykule przedstawiono wskazania do stosowania pilingów chemicznych, zasady ich wykonywania oraz spodziewane rezultaty i możliwe powikłania.
Piling to procedura medyczna, której rezultatem jest kontrolowane, chemiczne uszkodzenie skóry z zastosowaniem substancji, które mają niskie pH i działanie cytotoksyczne. Zabieg ma na celu złuszczenie martwych komórek warstwy rogowej, regenerację żywych warstw naskórka i przebudowę skóry adekwatnej [2]. Wskazaniami do zastosowania są m.in. trądzik zwykły, trądzik różowaty, ostuda, piegi, przebarwienia pozapalne, foto- i chronostarzenie, poszerzone ujścia gruczołów łojowych, nierównomierna pigmentacja, nadmierny łojotok, blizny i zaburzenia rogowacenia. Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do stosowania pilingów mogą być: choroby alergiczne skóry, aktywne infekcje bakteryjne, wirusowe, doustne przyjmowanie izotretynoiny w czasie ostatnich 6 miesięcy, ciąża i karmienie piersią, uszkodzenia mechaniczne skóry, opóźnione lub nieprawidłowe gojenie się skóry w wywiadzie, np. keloid, przebarwienia pozapalne w wywiadzie, przyjmowanie leków fotouczulających, fototyp V–VI (wg Fitzpatricka), zabiegi chirurgiczne w obrębie twarzy w czasie ostatnich 6 miesięcy (lifting z odwarstwieniem tkanek), nierealne oczekiwania i niestabilność emocjonalna pacjenta [2, 3].
Podział na różne rodzaje pilingów opiera się na głębokości penetracji substancji złuszczającej w obrębie skóry. Pilingi bardzo powierzchowne oddzielają korneocyty do 15 warstw komórek od warstwy rogowej do maksymalnie warstwy kolczystej (kwas trójchlorooctowy (TCA) 5–10%, kwas glikolowy 30–50%, płyn Jessnera 1–3 warstwy (złożony z 14% rezorcynolu, 14% kwasu salicylowego, 14% kwasu mlekowego w 95% etanolu), tretynoina 1–5%). Pilingi powierzchowne uszkadzają cały naskórek powyżej warstwy podstawnej (TCA 10–30%, kwas glikolowy 50–70%, płyn Jessnera 4–7 warstw). Pilingi średnio głębokie powodują uszkodzenie skóry adekwatnej do warstwy brodawkowatej (TCA 35–50%, kwas glikolowy 70% z TCA 35%, płyn Jessnera z TCA 35%), pilingi głębokie – skórę adekwatną do warstwy siateczkowatej (piling fenolowy 88–100%, modyfikacja Bakera-Gordona – fenol z olejem krotonowym) [4–6].
Pilingi powierzchowne
Główne wskazania do wykonania pilingów powierzchownych to: fotostarzenie skóry, wczesne uszkodzenia posłoneczne, trądzik i trądzik różowaty o łagodnym nasileniu, piegi, plamy soczewicowate, ostuda i przebarwienia pozapalne, powierzchowne blizny potrądzikowe, zaburzenia rogowacenia. Po jednym zabiegu następuje złuszczenie powierzchni naskórka i ścieńczenie warstwy rogowej. Powtarzane zabiegi pozwalają na uzyskanie poprawy także w obrębie skóry adekwatnej – dochodzi do stymulacji fibroblastów, wzrostu produkcji kolagenu i glikozaminoglikanów (GAG) [3, 5]. W przypadku głębokich zmarszczek, blizn potrądzikowych oraz nasilonych zmian posłonecznych bardziej wskazane są pilingi złożone.
Pilingi średnio głębokie
Powodują kontrolowane uszkodzenie naskórka, skutkujące jego martwicą, obrzękiem i stanem zapalnym górnych warstw skóry adekwatnej. Za standard w tym rodzaju zabiegu przez wiele lat uważano zabieg przy użyciu 50% kwasu TCA. Jednak ze względu na dużą liczbę powikłań (głównie bliznowacenia i przebarwienia) zaczęto poszukiwać metod pozwalających uzyskać podobną głębokość przenikania w bezpieczniejszy sposób. W rezultacie zaczęto stosować pilingi mieszane, łączące 70% kwas glikolowy z 35% TCA (kombinacja Colemana [7]) lub roztwór Jessnera z 35% TCA (kombinacja Monheita [8]). Mieszane pilingi średnio głębokie są skuteczne we wspomaganiu leczenia rogowacenia słonecznego i brodawek łojotokowych, powierzchownych zmarszczek, blizn potrądzikowych, ostudy i plam soczewicowatych. Proces gojenia trwa od 7 do 14 dni, a rumień i niewielki obrzęk skóry może utrzymywać się 30–60 dni. Kolejny zabieg może zostać powtórzony po mniej więcej 3–6 miesiącach, po ustąpieniu rumienia. Wcześniejsze wykonanie zabiegu jest niewskazane ze względu na ryzyko powstania blizn. Można jednak wykonywać w tym czasie pilingi powierzchowne, które nie zwiększają ryzyka bliznowacenia [4, 6, 9].
Pilingi głębokie
Mają zdolność penetracji do warstwy siateczkowatej skóry adekwatnej. Takie działanie ma fenol w stężeniu 88% oraz jego modyfikacje, np. roztwór Bakera i Gordona (fenol 25–50% z olejem krotonowym) [10]. Głównym wskazaniem do pilingów głębokich są nasilone posłoneczne uszkodzenie skóry oraz głębokie blizny potrądzikowe [11]. Pilingi głębokie niosą za sobą ryzyko nasilonego wchłaniania fenolu przez skórę, co może powodować zaburzenia kardiologiczne i nefrotoksyczność [12, 13]. Dlatego zabieg powinien być wykonywany przez doświadczonego lekarza, posiadającego odpowiednie zaplecze anestezjologiczne, ponieważ w czasie zabiegu niezbędna jest dożylna podaż płynów i odpowiedni monitoring krążeniowo-oddechowy pacjenta, a także zastosowanie środków przeciwbólowych i uspokajających. Okres gojenia jest długi i zależny od stężenia oleju krotonowego. Skóra po pilingu z użyciem oleju krotonowego w stężeniu od 0,25% do 0,5% zwykle goi się w czasie 7 dni; po pilingu o stężeniu powyżej 0,5% do 1,0% zwykle goi się w czasie 9 lub 10 dni, natomiast po pilingu o stężeniach wyższych niż 1% skóra goi się dłużej i istnieje pewne ryzyko trwałej utraty pigmentacji. Pilingi o stężeniach oleju krotonowego 2% i wyższym prawie zawsze powodują utratę pigmentacji i cechują się opóźnionym gojeniem w obszarach innych niż gruba skóra skrzydełek nosa i okolicy okołoustnej [14]. Rumień utrzymuje się do 2–6 miesięcy.
Pilingi złożone
Koncepcja łączenia substancji złuszczających była wykorzystywana już w pilingach średnio głębokich jako sposób zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań. Jednak dopiero zastosowanie w złuszczaniu retinoidów pozwoliło na rozwinięcie zabiegów pilingów złożonych. Opracowano nowe techniki nakładania preparatów zmniejszających przyleganie korneocytów (zastosowano α-hydroksykwasy, w tym przede wszystkim kwas glikolowy w stężeniu 10–40%, β-hydroksykwasy, głównie kwas salicylowy w stężeniu od 5–10%) w celu ułatwienia „torowania” drogi przenikania retinoidów [15, 16]. Pierwszym zabiegiem opracowanym przez R. Menego i L. Moya był yellow peel. W zabiegu stosowana jest mieszanina retinaldehydu (naturalnego metabolitu retinolu) z kwasem kojowym, kwasem azelainowym i kwasem fitowym, które są antyoksydantami i inhibitorami tyrozynazy. Ponadto użyte są także: kwas L-askorbinowy (witamina C), jego pochodna – palmitynian askorbylu oraz bisabolol (wyciąg z rumianku) jako antyoksydanty i substancje przeciwzapalne [17]. Cosmelan, opracowany przez Edwarda Kruliga z Wenezueli, jest w tej chwili najskuteczniejszym zabiegiem stosowanym w przebarwieniach. Składa się z substancji rozjaśniających o niewielkim działaniu drażniącym (kwas kojowy, kwas fitowy, arbutyna, palmitynian retinolu, kwas L-askorbinowy). Piling Acnelan stworzono do leczenia trądziku. Zawiera on opatentowany kompleks substancji aktywnych „acne complex”, czyli kwas szikimowy, salicylowy oraz migdałowy i azealinian disodowy, a także bexaretinyl complex [18].
Substancje wykorzystywane do pilingu
W złuszczaniu stosowane są m.in. substancje zmieniające metabolizm komórek i powodujące przyspieszone złuszczanie, takie jak α-hydroksykwasy, tj. kwas glikolowy [19–22], kwas mlekowy, kwas migdałowy [23], kwas azelainowy [24] i kwas pirogronowy [25] oraz retinoidy [26], substancje powodujące zniszczenie komórek, tj. β-hydroksykwasy – kwas salicylowy [27], rezorcynol/płyn Jessnera (14% rezorcynol, 14% kwas salicylowy oraz 14% kwas mlekowy w 95% etanolu) [28, 29], fenol oraz substancje powodujące denaturację białek w komórkach, np. kwas TCA.
Substancje stosowane w pilingach medycznych oraz mechanizm ich działania przedstawiono w tabeli 1 [30].
Przygotowanie do zabiegu
W celu uzyskania optymalnych rezultatów zabiegu i zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań należy w okresie od kilkunastu dni do kilku tygodni przed zabiegiem zalecić pacjentowi kurację przygotowującą. Przygotowanie obejmuje ochronę przed promieniowaniem słonecznym, stosowanie substancji zmniejszających grubość warstwy rogowej oraz redukujących ryzyko wystąpienia przebarwień. W pielęgnacji skóry przed zabiegiem najczęściej wykorzystuje się substancje z grupy związków, które używane są w pilingach, ale w znacznie mniejszym stężeniu. Należą do nich: retinoidy (tretynoina 0,05%, 0,025%, adapalen 0,1%), kwas glikolowy (6–12%), kwas azelainowy, kwas kojowy, kwas mlekowy i antyoksydanty. Pacjentom z tendencją do przebarwień zaleca się stosowanie preparatów z 2–4% arbutyną lub deoksy- arbutyną (pochodne hydrochinonu) oraz filtrów przeciwsłonecznych [4]. Wszystkim pacjentom przed pilingiem średnio głębokim i głębokim, bez względu na zgłaszaną częstość występowania opryszczki zwykłej, należy zalecić profilaktyczne przyjmowanie leków przeciwwirusowych. W każdym przypadku przed wykonaniem zabiegu powinno się zebrać wywiad, przeprowadzić badanie przedmiotowe i uzyskać świadomą zgodę pacjenta [2].
Procedury wykonania pilingów
α-hydroksykwasy i β-hydroksykwasy
Skóra powinna być dokładnie odtłuszczona (za pomocą wodnych roztworów acetonu lub alkoholu), aby ograniczyć możliwość hamowania przenikania kwasu przez lipidy bariery naskórka. Preparaty typu pre-peel zawierają zwykle niskie stężenie α-hydroksykwasów (AHA) lub β-hydroksykwasów (BHA) (7–10% kwasu glikolowego, 2% kwasu migdałowego, 2% kwasu pirogronowego) o pH powyżej 4 i mają na celu dodatkowe oczyszczenie oraz obniżenie pH skóry przed zastosowaniem adekwatnego pilingu. Preparat złuszczający rozprowadza się dzięki pędzelka, gazika lub aplikatora. Nałożenie powinno nastąpić w czasie 20–30 sekund na całą powierzchnię twarzy. Czas aplikacji zależy od reakcji skóry [1]. W przypadku kwasu glikolowego 50–70% zaczynamy od około 3 minut [21], dla 40% kwasu migdałowego to około 5–7 minut [23], natomiast kwasu salicylowego 30% i pirogronowego 40% około 3–5 minut [25]. Maksymalny czas określamy na podstawie reakcji skóry, jej stanu i lokalizacji zabiegu, np. plecy około 10–15 minut. Konieczna jest neutralizacja dzięki 5–10% wodorowęglanu sodu lub zwykłej wody do momentu całkowitego usunięcia preparatu ze skóry. Neutralizator można stosować w postaci aerozolu lub nanosić dzięki nasączonych gazików lub płatków kosmetycznych. W czasie zabiegu może wystąpić rumień, różnie nasilone pieczenie, szczypanie i swędzenie skóry. Punktowo mogą pojawiać się nieliczne zbielenia naskórka świadczące o powierzchownej epidermolizie. W przypadku kwasu salicylowego, po odparowaniu podłoża, na skórze pozostaje białawy nalot wynikający z krystalizacji kwasu i nie jest to typowe zbielenie. Sygnałem sugerującym konieczność wcześniejszej neutralizacji jest nasilony rumień, liczne zbielenia, pojawienie się drobnych pęcherzyków świadczących o gwałtownej epidermolizie lub zgłaszany przez pacjenta nadmierny dyskomfort: pieczenie, palenie, ból. Intensywność zabiegu zależy od stężenia użytego preparatu, objętości nałożonej substancji i czasu aplikacji. Częstość wykonywania zabiegów określa się indywidualnie, w zależności od wskazań, co 2–4 tygodnie, w seriach po 4–6 zabiegów [6].
Kwas trójchlorooctowy
W celu przygotowania do zabiegu skórę dokładnie odtłuszczamy jak w przypadku zabiegów z wykorzystaniem AHA i BHA. Aplikacji pilingu można dokonywać dzięki bawełnianych gazików o wymiarach 2 × 2 cm lub aplikatorów zakończonych ściśle nawiniętymi wacikami. Gaziki nie powinny być mokre, ale na tyle wilgotne, aby nakładanie roztworu było jak najbardziej równomierne. Ważne jest także, z jaką siłą dociska się aplikator do skóry oraz jak wiele potarć wykonuje się w jednym miejscu. Proponowana kolejność aplikacji to dół twarzy od żuchwy do linii ust, następnie środkowa część twarzy, później skóra czoła i na końcu nos [31, 32]. Pacjent może odczuwać pieczenie skóry, dlatego warto chłodzić twarz. Działanie TCA w czasie przenikania przez skórę jest widoczne w postaci zbielenia („zeszronienia”), powstającego jako efekt zmian struktury cząsteczek białka. Johnson i wsp. opisali trzy etapy przenikania TCA przez skórę w zależności od osiąganej głębokości, różniące się intensywnością zbielenia [33]. Pierwszy poziom to: mglisto-czerwone zblednięcie (białe punkty na czerwonym tle), drugi – znikanie rumienia i pojawianie się równomiernego śnieżnobiałego zbielenia skóry, oraz trzeci poziom – żółtawe lub szarawe głębokie zbielenie skóry. Poziom pierwszy można interpretować jako osiągnięcie głębokości pilingu powierzchownego, drugi – uzyskanie etapu penetracji pilingu średnio głębokiego, a trzeci do środkowych warstw skóry adekwatnej. Zblednięcie skóry na pierwszym poziomie ustępuje po około 5 minutach, a na drugim poziomie po około 10 minutach. o ile zblednięcie na poziomie trzecim trwa dłużej niż 15 minut, należy pacjenta bardzo dokładnie obserwować pod kątem wystąpienia opóźnionego gojenia, tworzenia blizn z hipopigmentacją lub powstawania bliznowców [31, 33]. Po wystąpieniu zbielenia dyskomfort można zmniejszać, stosując zimne kompresy z soli fizjologicznej lub okłady ze schłodzonych woreczków wypełnionych żelem. Nie wykonuje się dodatkowej neutralizacji. Zbielenie skóry może utrzymywać się od kilku do kilkunastu minut, później ma barwę czerwoną, a w kolejnych dwóch dniach brązowawą. Złuszczanie rozpoczyna się zwykle od środkowych fragmentów twarzy i postępuje ku obwodowi. Częstość wykonywania zabiegów określa się indywidualnie i wykonuje średnio co 3–6 tygodni, w seriach 3–6 zabiegów [2].
Punktowe zastosowanie TCA w leczeniu potrądzikowych blizn zanikowych
Istnieją różne kształty zanikowych blizn potrądzikowych: ice pick w kształcie litery V, rolling, podobne do litery M i boxcar o kształcie litery U lub kwadratowe. Analizując mechanizm działania TCA, opracowano nowy zabieg, który polega na miejscowym zastosowaniu TCA w leczeniu blizn typu ice-pick. Został on opisany jako chemiczna rekonstrukcja blizn potrądzikowych (chemical reconstruction of skin scars – CROSS). W czasie procedury CROSS-TCA pacjent pozostaje w pozycji siedzącej. Pierwszym etapem jest odtłuszczenie miejsca zabiegu, a następnie aplikacja 50% TCA punktowo drewnianym zaostrzonym patyczkiem w dno blizny. Stosując umiarkowany ucisk skierowany na dno blizny, należy uważać, aby TCA nie penetrowało na otaczające tkanki. Trzeba obserwować pojawienie się punktowego zbielenia w czasie 15–20 sekund. Częstość wykonywania zabiegów określa się indywidualnie, od co 4 do co 6 tygodni, w seriach po 3–4 zabiegi [34–36].
Yellow peel
Przed zabiegiem należy oczyścić skórę preparatem z 15% AHA, pozostawić go na 5 minut, po czym skórę zmyć i osuszyć. Następnie przystępuje się do wykonania powierzchownego pilingu kwasem glikolowym w żelu o stężeniu od 10% do 40%, niekiedy w połączeniu z 10% kwasem salicylowym. Kwas glikolowy osłabia wiązania jonowe i zmniejsza przyleganie pomiędzy korneocytami. Zabieg zwiększa przepuszczalność, co powoduje lepszą penetrację preparatu. Następnie nakłada się preparat yellow peel, który należy pozostawić na skórze 1 godzinę. Po upływie tego czasu powinno się usunąć yellow peel neutralnym środkiem myjącym i nałożyć kolejną warstwę preparatu na godzinę. Liczba nakładanych warstw zależy od wskazań do pilingu. o ile wszystkie etapy nie mogą się odbyć w czasie pierwszego dnia zabiegu, yellow peel należy pozostawić na skórze przez noc. Rano trzeba zmyć preparat i rozpocząć dalsze jego nakładanie. W zależności od oczekiwanej głębokości działania pilingu powinno się wykonać 1–4 etapy przy pilingu powierzchownym, a 4–8 etapów przy pilingu średnio głębokim. Częstość wykonywania zabiegów co 1–6 miesięcy i liczba powtórzeń zależy od wskazań i reakcji skóry [17, 19].
Cosmelan
Pierwszy etap zabiegu wykonywany jest w gabinecie lekarskim. Po dokładnym oczyszczeniu skóry cały leczony obszar odtłuszczamy roztworem acetonu. Następnie nakładana jest maska Cosmelan 1 w musztardowym kolorze. Pozostaje ona na skórze pacjenta jeszcze przez 4–8 godzin po wyjściu z gabinetu. Później zmywana jest wodą z neutralnym środkiem myjącym. Lekarz dobiera indywidualnie sposób postępowania w warunkach domowych, uwzględniając rodzaj i nasilenie przebarwień oraz typ leczonej skóry. Pacjent otrzymuje w gabinecie krem uzupełniający do terapii domowej o niższym stężeniu substancji rozjaśniających (Cosmelan 2) i stosuje go z częstością 3 razy dziennie przez pierwsze 7 dni, 2 razy dziennie przez kolejne 7 dni i następnie 1 raz dziennie przez 1–3 miesiące lub według schematu ustalonego przez lekarza. Ponadto stosuje się do dokładnej instrukcji dotyczącej codziennego postępowania (łagodne mycie, neutralne środki nawilżające, restrykcyjna ochrona przeciwsłoneczna – SPF 50+) w czasie następnych 2–3 miesięcy. Procedurę powtarzamy w zależności od dynamiki nawrotu przebarwień po około 8 lub 12, lub 18 miesiącach.
Acnelan
Wykonanie pilingu składa się z trzech etapów. Pierwszy to przygotowanie polegające na zmyciu skóry preparatem zawierającym mocznik i chlorheksydynę. W drugiej fazie nakłada się piling na około 3 minuty, a następnie neutralizuje aerozolem zawierającym wodorowęglan sodowy i zmywa skórę wilgotnymi gazikami. Ostatnim etapem jest nałożenie żelu zawierającego miedź, cynk i łagodzący wyciąg z aloesu. Dla uzyskania zadowalających rezultatów zalecane jest wykonanie 3–6 zabiegów w odstępach co 2–4 tygodnie [18].
Postępowanie po pilingach powierzchownych i średnio głębokich
Bezpośrednio po zabiegu, przez od 3 do 7 dni (w zależności od typu pilingu), pacjent powinien stosować łagodne środki myjące. W czasie złuszczania skóra powinna być smarowana neutralnym kremem łagodzącym i regenerującym. Pacjentów należy poinstruować, aby unikali mechanicznego drażnienia (drapania i odrywania łuszczących się fragmentów naskórka). Bezwzględnie powinno się stosować wysoką ochronę przeciwsłoneczną o SPF 50 do 4–6 tygodni po zabiegu. U każdego pacjenta z wywiadem w kierunku opryszczki, u którego stosuje się piling powierzchowny, oraz u wszystkich, u których stosuje się pilingi średnio głębokie lub złożone, wskazane jest stosowanie doustnych leków przeciwwirusowych [2–4].
Procedura wykonania pilingu głębokiego
Piling fenolem może być przeprowadzany jako procedura obejmująca całą twarz lub tylko jej fragment. W tym drugim przypadku zalecane jest na resztę twarzy wykonanie pilingu średnio głębokiego. Zabieg pilingu głębokiego wykonywany na całą twarz wymaga obecności anestezjologa i stałej kontroli krążeniowo-oddechowej pacjenta oraz nawadniania dożylnego w czasie trwania pilingu. Wskazana jest także krótkotrwała dożylna sedacja w celu wyeliminowania bólu. Przed zabiegiem w pozycji siedzącej zaznaczamy linię poniżej żuchwy pacjenta, do której dostosowujemy obszar zabiegu tak, aby uniknąć widocznej „linii demarkacyjnej”. Skóra jest dokładnie odtłuszczana acetonem. Następnie dzięki patyczków z końcówką z bawełnianych wacików nasączonych umiarkowaną objętością roztworu nakładamy równomiernie preparat do uzyskania zbielenia w odcieniu kości słoniowej lub szarawym. Rozpoczynamy od linii włosów, następnie pokrywamy kolejne części twarzy, łącznie z powiekami i okolicą uszu (tam stosujemy pojedynczą warstwę „prawie suchym” wacikiem). Następnie skóra jest szczelnie pokrywana wodoodpornymi, nieprzepuszczalnymi plastrami z dodatkiem tlenku cynku. Plastry przykrywają całą twarz z pominięciem górnych powiek. Maska z taśm jest zdejmowana po około 24 godzinach, a surowiczy wysięk oczyszczany jest dzięki jałowych gazików z solą fizjologiczną. Następnie na około 7 dni nakłada się na twarz opatrunek z galusanu bizmutowego w proszku lub z kremów neutralnych tworzących okluzyjną powłokę, maści z antybiotykiem lub gotowe opatrunki biosyntetyczne. W czasie kilku pierwszych dni niezbędne może być podawanie leków przeciwbólowych, a w przypadku dużego obrzęku – doustnie glikokortykosteroidów. Piling głęboki jest zabiegiem jednorazowym, poprawa utrzymuje się choćby do 10 lat [11, 12, 37].
Postępowanie po pilingu głębokim
Po wynaskórkowaniu powierzchni poddanej zabiegowi skóra jest zaczerwieniona i wrażliwa, dlatego przez kolejne 2–4 tygodnie zaleca się stosowanie neutralnych środków myjących i regularne nawilżanie. Przez 2–6 miesięcy może utrzymywać się rumień. Restrykcyjna ochrona przeciwsłoneczna jest konieczna do czasu ustąpienia rumienia [37, 38].
Powikłania po pilingach
Pilingi, podobnie jak wszystkie inne zabiegi medyczne, obarczone są ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Choć ich częstość występowania i nasilenie są wprost proporcjonalne do aktywności stosowanej substancji oraz jej stężenia, to bardzo istotna okazuje się też technika wykonywania zabiegu, a także doświadczenie lekarza. Przy prawidłowym postępowaniu w czasie wykonywania pilingu, a także po zabiegu, ryzyko wystąpienia powikłań istotnie się zmniejsza. Ważne, aby w momencie wystąpienia działań niepożądanych gwałtownie i adekwatnie na nie zareagować. Należy dokładnie poinstruować pacjenta o sposobie pielęgnacji skóry po zabiegu oraz przestrzec go, aby w razie niepokojących objawów niezwłocznie skontaktował się z lekarzem wykonującym zabieg. Możliwe powikłania po pilingach to m.in. obrzęk, który utrzymuje się przez 24–72 godziny po zabiegu. W jego łagodzeniu pomagają chłodne okłady i maści z hydrokortyzonem. jeżeli obrzęk znacznie się nasila, obejmując okolice oczodołowe, pacjent może wymagać podania glikokortykosteroidów doustnie [3, 39]. Rumień pojawia się po każdym zabiegu i utrzymuje od kilku godzin do kilku dni. Powinien ustępować pod wpływem łagodnych preparatów stosowanych po zabiegu. jeżeli rumień utrzymuje się dłużej, pacjenta należy wnikliwie obserwować ze względu na możliwość bliznowacenia. W czasie leczenia zaleca się krótkie stosowanie maści glikokortykosteroidowych [4, 39]. Świąd może pojawiać się w okresie gojenia i złuszczania naskórka. jeżeli jest dokuczliwy, można zalecić doustne leki przeciwhistaminowe i maść z hydrokortyzonem do stosowania przez kilka dni. Świąd nasilony, któremu towarzyszą rumień i drobne grudki, świadczy o reakcji alergicznej na maści stosowane w pielęgnacji pozabiegowej. Należy wówczas odstawić uczulający preparat i postępować tak samo jak przy alergii kontaktowej [2, 9, 40]. Przebarwienia mogą pojawić się po zabiegach złożonych i średnio głębokich, zwłaszcza u osób z fototypem III i IV. Dlatego przed piligiem i po pilingu zaleca się preparaty rozjaśniające z 2–4% pochodnymi hydrochinonu (arbutyna, deoksyarbutyna). Po wygojeniu skóry można stosować tretynoinę [2, 3, 19]. Pacjent powinien być świadomy, iż nie należy usuwać (zdrapywać) łuszczących się fragmentów naskórka, gdyż może to prowadzić do hiperpigmentacji. Wszyscy pacjenci poddający się zabiegom złuszczającym – niezależnie od fototypu – muszą pamiętać o ochronie przeciwsłonecznej. Po zabiegach mogą pojawić się odbarwienia. Naskórek złuszcza się wraz ze znajdującymi się w jego obrębie melanosomami, dlatego po pilingu skóra ma jaśniejsze zabarwienie. Rozjaśnienie jest najbardziej wyraźne u osób o fototypie III i wyższym. Ma charakter przejściowy. Natomiast utrzymujące się odbarwienia fragmentów skóry u osób z wyższymi fototypami mogą być wynikiem nierównomiernego działania środka złuszczającego albo skutkiem bliznowacenia. U pacjentów może pojawić się widoczna różnica w kolorze złuszczonego obszaru i otaczającej go skóry („linia demarkacyjna”). Różnica ta może być szczególnie wyraźna u pacjentów z wyższymi fototypami (fototyp III i wyżej) oraz przy mocniejszych pilingach. Aby uniknąć tego zjawiska, należy zwrócić szczególną uwagę na granice nakładanego preparatu (do linii włosów i poniżej żuchwy) lub stosować na obwodzie obszaru zabiegu niższe stężenie preparatu w celu uzyskania łagodnego przejścia między strefą pilingu i otaczającą skórą [9, 40]. Reakcje alergiczne na pilingi chemiczne zdarzają się rzadko. Najczęściej opisywany jest odczyn uczuleniowy na rezorcynę. W przypadku pilingów glikolowych i TCA tego typu reakcje zdarzają się sporadycznie. Jednak przed zabiegiem należy zawsze zapytać pacjenta o przypadki złej tolerancji, np. kosmetyków z kwasami owocowymi lub retinolem. W przypadku wystąpienia reakcji alergicznej zaleca się stosowanie doustnych leków przeciwhistaminowych do ustąpienia objawów. U osób ze skłonnością do łojotoku lub trądziku może pojawiać się osutka trądzikowa w 2.–4. dniu po zabiegu. Może mieć także związek ze stosowaniem tłustych maści w fazie gojenia. Zmiany ustępują zwykle w czasie kilku dni. W bardzo nasilonych przypadkach konieczne jest doustne podanie antybiotyku z grupy tetracyklin [39]. Wtórna infekcja bakteryjna lub drożdżakowa może być wynikiem braku odpowiedniej higieny przy pielęgnacji skóry, może być spowodowana patogenami z gatunku Streptococcus, Staphylococcus i Pseudomonas lub drożdżakami Candida. Zaleca się wykonanie posiewu, włączenie antybiotyku lub leku przeciwgrzybiczego [39, 40]. Uraz skóry spowodowany pilingiem chemicznym sprzyja wysiewowi opryszczki zwykłej. Zmianom zawsze towarzyszy bolesność. U osób z nawrotami opryszczki w wywiadzie konieczna jest doustna profilaktyka lekami przeciwwirusowymi [4]. Bliznowacenie jest rzadkim powikłaniem, występującym głównie po głębokim złuszczaniu. Zwiększone ryzyko występuje u pacjentek ze skłonnością do bliznowców w wywiadzie oraz tych, które były leczone doustnie izotretynoiną w okresie krótszym niż 6 miesięcy przed zabiegiem. Bliznowacenie może pojawić się w miejscach, gdzie gojenie skóry jest wydłużone, z długo utrzymującym się rumieniem i towarzyszącym mu świądem. W przypadku wystąpienia tego typu objawów należy zastosować miejscowo silną maść glikokortykosteroidową [31, 39]. Prosaki pojawiają się zwykle od 2 do 4 miesięcy po pilingach u około 20% pacjentów poddawanych średnim oraz głębokim pilingom i mogą być usuwane mechanicznie lub elektrochirurgicznie [33, 40]. Toksyczność ogólnoustrojowa jest rzadkim powikłaniem, ale może wystąpić po pilingach z rezorcyną, kwasem salicylowym i fenolem [9]. Zatrucie kwasem salicylowym opisywano po zastosowaniu 20% roztworu na ponad 50% powierzchni skóry, a także po 40–50% paście salicylowej stosowanej pod okluzją na 20% powierzchni skóry [41]. Tego typu powikłaniom można zapobiec przez ograniczenie powierzchni nakładania preparatu i intensywną doustną podaż płynów przed zabiegiem i po zabiegu (ok. 2 l). Stwierdzono, iż piling twarzy 30% roztworem nie niesie ryzyka toksyczności [27,28].
Podsumowanie
Pilingi chemiczne są powszechnie stosowane od ponad 120 lat w leczeniu wielu chorób skóry i w dermatologii estetycznej. Zabiegi złuszczania chemicznego zostały przebadane i istnieją naukowe podstawy świadczące o ich skuteczności. Należy pamiętać, iż w wielu schorzeniach skóry występuje doskonała synergia między pilingami i leczeniem. Pilingi chemiczne dają też optymalne efekty w połączeniu z odpowiednio dobranym schematem codziennej miejscowej pielęgnacji, która – w zależności od stanu i potrzeb skóry – może obejmować produkty złuszczające, nawilżające, rozjaśniające, antyoksydanty lub retinoidy. Regularne stosowanie (co 4–8 tygodni) powierzchownych pilingów wraz z miejscową terapią podtrzymującą służy zachowaniu poprawy uzyskanej wcześniejszym leczeniem. Średnie i głębokie pilingi są cennym narzędziem, ale wymagającym już większej biegłości manualnej i doświadczenia, ponieważ błędy w ich wykonaniu niosą daleko poważniejsze konsekwencje niż w pilingach powierzchownych. Jednak używane z rozwagą przez wprawnego i doświadczonego lekarza pomagają skutecznie radzić sobie ze szczególnie trudnymi i nasilonymi problemami. Warto jeszcze raz podkreślić kluczową rolę regularnej i odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, o której każdy pacjent poddający się zabiegowi pilingu powinien pamiętać. Jest to niezwykle istotne zarówno dla uniknięcia powikłań, jak i dla optymalizacji długości trwania uzyskanych wyników.
Konflikt interesów
Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.
| PEŁNA TREŚĆ ARTYKUŁU |  |
Piśmiennictwo
1. Brody H.: History of chemical peels. [In:] Chemical peeling and resurfacing. 2nd ed. S. Baxter (ed.). Mosby Year Book Inc, St. Louis, 1997, 1-5.
2. Monheit G.D, Kayal J.D.: Chemical peeling. [In:] Techniques of Dermatologic Surgery. K. Nouri, S. Leal-Khouri, R. Khouri (eds). Mosby, 2003, 233-244.
3. Savant S.S.: Superficial and medium depth chemical peeling. [In:] Text Book of Dermatosurgery and Cosmetology. 2nd ed. S.S. Savant (ed.). ASCAD, Mumbai, 2005, 177-195.
4. Baumann L.: Chemical peeling. In: Cosmetic Dermatology. Principles and Practice. 1st ed. L. Baumannn (ed.). The McGraw- Hill Companies, New York, 2002, 173-186.
5. Stegman S.J.: A comparative histologic study of the effects of the three peeling agents and dermabrasion on normal and sun damaged skin. Aesth Plast Surg 1982, 6, 123-135.
6. Lee K.C., Wambier C.G., Soon S.L., Sterling J.B., Landau M., Rullan P., et al.; International Peeling Society (IPS): Basic chemical peeling-superficial and medium-depth peels. J Am Acad Dermatol 2019, 81, 313-324.
7. Coleman W.P. 3rd, Futrell J.M.: The glycolic, trichloroacetic acid peel. J Dermatol Surg Oncol 1994, 20, 76-80.
8. Monheit G.D.: The Jessner’s’s + TCA peel: a medium-depth chemical peel. J Dermatol Surg Oncol 1989, 15, 953-963.
9. Obagi S.: Chemical peels. In: Procedures in Cosmetic Dermatology. M.G. Rubin (ed.). Elsevier Inc. 2006, 1-12.
10. Wambier C.G., Lee K.C., Soon S.L., Sterling J.B., Rullan P.P., Landau M., et al.; International Peeling Society (IPS).: Advanced chemical peels: phenol-croton oil peel. J Am Acad Dermatol 2019, 81, 327-336.
11. Stone P.A.: The use of modified phenol for chemical face peeling. Clin Plast Surg 1998, 25, 21-44.
12. Stone P.A.: Phenol peeling. [In:] Procedures in Cosmetic Dermatology. Chemical Peels. M.G. Rubin (ed.) Elsevier Inc, 2006, 87-114.
13. Landau M.: Cardiac complications in deep chemical peels. Dermatol Surg 2007, 33, 190-193.
14. Hetter G.P.: An examination of the phenol-croton oil peel: part IV. Face peel results with different concentrations of phenol and croton oil. Plast Reconstr Surg 2000, 105, 1061-1083.
15. Nofal E., Nofal A., Gharib K., Nasr M., Abdelshafy A., Elsaid E.: Combination chemical peels are more effective than single chemical peel in treatment of mild-to-moderate acne vulgaris: a split face comparative clinical trial. J Cosmet Dermatol 2018, 17, 802-810.
16. Monheit G.D.: Combinations of therapy. In: Procedures in Cosmetic Dermatology. Chemical Peels. M.G. Rubin (ed.). Elsevier Inc, 2006, 115-136.
17. Chlebus E.: Yellow peel. Dermatologica 2004, 22, 90-93.
18. Chlebus E.: Zastosowanie peelingu Acnelan w leczeniu trądziku pospolitego. Dermatol Estet 2018, 20, 48-56.
19. Sumita J.M., Leonardi G.R., Bagatin E.: Tretinoin peel: a critical view. An Bras Dermatol 2017, 92, 363-366.
20. Rubin M.G.: Glycolic acid peels. [In:] Manual of Chemical Peels-Superfical and Medium Depth. 1st ed. In: M.G. Rubin (ed.). JB Lippincot Co., Philadelphia, 1995, 89-102.
21. Ditre C.M.: Alpha-hydroxy acid peels. In: Procedures in Cosmetic Dermatology. Chemical Peels. M.G. Rubin (ed.). Elsevier Inc. 2006, 27-40.
22. Lim J.T.E., Tham S.N.: Glycolic acid peels in the treatment of melasma among Asian women. Dermatol Surg 1997, 23, 177-179.
23. Sarkar R., Garg V., Bansal S., Sethi S., Gupta C.: Comparative evaluation of efficacy and tolerability of glycolic acid, salicylic mandelic acid, and phyticacid combination peels in melasma. Dermatol Surg 2016, 42, 384-391.
24. Schulte B.C., Wu W., Rosen T.: Azelaic acid: evidence-based update on mechanism of action and clinical application. J Drugs Dermatol 2015, 14, 964-968.
25. Ghersetich I., Brazzini B., Peris K., Cotellessa C., Manunta T., Lotti T.: Pyruvic acid peels for the treatment of photoaging. Dermatol Surg 2004, 30, 32-36.
26. Khunger N., Sarkar R., Jain R.K.: Tretinoin peels versus glycolic acid peels in the treatment of melasma in dark skinned patients. Dermatol Surg 2004, 30, 756-760.
27. Vedamurthy M.: Salicylic acid peels. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2004, 70, 136-138.
28. Rubin M.G.: Jessner’s’s peels. [In:] Manual of Chemical Peels-Superfical and Medium Depth. 1st ed. M.G. Rubin (ed.). JB Lippincot Co., Philadelphia 1995, 79-88.
29. Fulton J.E. Jr.: Jessner’s’s peel. [In:] Procedures in Cosmetic Dermatology. Chemical Peels. M.G. Rubin (ed.). Elsevier Inc. 2006, 57-71.
30. Chlebus E., Serafin M.: Pilingi. [In:] Dermatologia Estetyczna. W.J. Placek (ed.), Termedia, Poznań, 2016, 141-160.
31. Leonhardt J.M., Lawrence N.: Trichloroacetic acid (TCA) peels. [In:] Procedures in Cosmetic Dermatology. Chemical Peels. M.G. Rubin (ed.). Elsevier Inc. 2006, 73-86.
32. Rubin M.G.: Trichloroacetic acid peels. [In:] Manual of Chemical Peels-Superfical and Medium Depth. 1st ed. M.G. Rubin (ed.). JB Lippincot Co., Philadelphia 1995, 110-129.
33. Johnson J.B., Ichinose H., Obagi Z.E., Laub D.R.: Obagi’s modified trichloroacetic acid (TCA)-controlled variable-depth peel: a study of clinical signs correlating with histological findings. Ann Plast Surg 1996, 36, 225-237.
34. Rendon M.I., Berson D.S., Cohen J.L., Roberts W.E., Starker I., Wang B.: Evidence and considerations in the application of chemical peels in skin disorders and aesthetic resurfacing. J Clin Aesthet Dermatol 2010, 3, 32-43.
35. Fabbrocini G., Cacciapuoti S., Fardella N., Pastore F., Monfrecola G.: CROSS technique: chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Ther 2008, 21 Suppl 3, S29-S32.
36. Lee J.B.., Chung W.G., Kwahck H., Lee K.H.: Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid: chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg 2002, 28, 1017-1021.
37. Park J.H., Choi Y.D., Kim S.W., Kim Y.C., Park S.W.: Effectiveness of modified phenol peel (Exoderm) on facial wrinkles, acne scars and other skin problems of Asian patients. J Dermatol 2007, 34, 17-24.
38. Chisaki C., Horn G., Noriega L.F.: Phenol solutions for deep peels. [In:] Chemical and Physical Procedures, Clinical Approaches and Procedures in Cosmetic Dermatology. Vol. 2. M.C.A. Issa, B. Tamura (eds.). Springer 2018, 73-99.
39. Resnick S.S., Resnick B.I.: Complications of chemical peeling. Dermatol Clin 1995, 13, 309-312.
40. Duffy D.M.: Avoiding complications. [In:] Procedures in Cosmetic Dermatology. Chemical Peels. M.G. Rubin (ed.). Elsevier Inc.; 2006, 137-169.
41. Fung W., Orak D., Re T.A., Haughey D.B.: Relative bioavailability of salicylic acid following dermal application of a 30% salicylic acid skin peel preparation. J Pharm Sci 2008, 97, 1325-1328.
