Badania genetyczne u chorych na raka płuca są wykonywane od wielu lat, ale ich jakość często pozostawia wiele do życzenia. Problematyczna jest jakość pobranego materiału, jego zabezpieczenie, czas wykonania diagnostyki. Brakuje kontroli jakości tego procesu.
Współczesna onkologia płuca opiera się na personalizacji terapii. Decyzja o zastosowaniu najodpowiedniejszego leczenia dla konkretnego pacjenta podejmowana jest na podstawie cech biologicznych guza. Do tego potrzebne są zaawansowane badania molekularne. „Diagnostyka się skomplikowała i komplikuje się coraz bardziej, dlatego iż algorytm diagnostyczny jest ściśle związany z możliwościami programu lekowego. A ten program jest coraz bardziej rozbudowany, z czego niezmiernie się cieszymy, bo mamy w tej chwili ogromne możliwości zaproponowania różnego leczenia pacjentom z rakiem płuca” – podkreśla prof. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Patologów.
„Jeszcze 15-20 lat temu wszystkich chorych na raka płuca leczyliśmy w ten sam sposób – każdy dostawał chemioterapię. Tak naprawdę identyczną, istniały tylko pewne niuanse w zależności od typu histologicznego, ale to leczenie było identyczne i identycznie nieskuteczne. Wszystko się zmieniło wraz z pojawieniem się leków celowanych, a każdy kolejny rok przynosi nowe możliwości” – mówi dr hab. n. med. Magdalena Knetka-Wróblewska, onkolog kliniczna z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej NIO-PIB w Warszawie.
„U wszystkich chorych na raka płuca, niezależnie od stopnia zaawansowania nowotworu, należy rutynowo wykonywać badania molekularne. Mają one dwa cele: kwalifikację do leczenia ukierunkowanego molekularnie oraz wykluczenie możliwości stosowania immunoterapii, z której pewni pacjenci nie odniosą korzyści, choćby ci z mutacją EGFR. W warunkach polskich chory na raka gruczołowego płuca powinien być diagnozowany w kierunku co najmniej pięciu markerów: mutacji w genach EGFR i KRAS, rearanżacji ALK i ROS1, a także ekspresji PD-L1” – wyjaśnia prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Najlepiej, o ile u chorego zostanie wykonane badanie metodą sekwencjonowania następnej generacji (NGS), które pozwala na wykrycie nieprawidłowości we wszystkich wymienionych genach. A tak naprawdę w jeszcze większej puli genów, bo metoda ta najczęściej obejmuje kilkanaście czy choćby dwadzieścia genów. „Dostępne są też wielkie panele, które obejmują ponad trzysta genów. Nie ma zastosowania sekwencjonowanie całego genomu. Wielkie panele genetyczne są strasznie kosztowne, bardzo długo trwa ich wykonanie, a kilka to nam wnosi do kliniki. Na teraz sekwencjonowanie kilkudziesięciu genów jest absolutnie wystarczające” – ocenia prof. Krawczyk. jeżeli sekwencjonowanie następnej generacji nie jest możliwe, np. z powodu skąpej ilości materiału pobranego do badania, wtedy badania molekularne powinny być wykonane metodami starszymi, testami jednogenowymi. Niestety, nie wszystkie ośrodki prowadzą program lekowy dla chorych na raka płuca, więc skoro nie mogą leczyć, to nie wykonują badań molekularnych.
Jakość diagnostyki molekularnej przez cały czas szwankuje
„Bez dobrej patomorfologii i rzetelnych wyników badań molekularnych nie jesteśmy w stanie prowadzić skutecznego leczenia. Niestety zdarza się, iż pacjent trafia do ośrodka bez rozpoznania histopatologicznego lub z niepełnym rozpoznaniem. Wciąż zdarza się, iż do ośrodków wysokospecjalistycznych trafiają pacjenci z rozpoznaniem „rak niedrobnokomórkowy, prawdopodobnie gruczołowy”. To zdecydowanie za mało, by zaplanować jego leczenie” – komentuje prof. Langfort.
Prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej podkreśla, iż miernikiem jakości patomorfologii jest m.in. odsetek rozpoznań określanych jako NDRP-NOS, czyli właśnie niedrobnokomórkowy rak płuca o nieokreślonym typie histologicznym – „Przy obecnych możliwościach immunohistochemii i diagnostyki molekularnej tego typu rozpoznań nie powinno być więcej niż 10 proc. jeżeli ośrodek ma ich więcej, to oznacza, iż nie wykorzystuje odpowiednio dostępnych narzędzi”. Według prof. Langfort problemem jest również brak finansowania badań genetycznych – „Pełne badania predykcyjne – w tym oznaczenie ekspresji PD-L1 – są w tej chwili refundowane tylko w ośrodkach, które uzyskały akredytację w ramach zakończonego pilotażu. Pozostałe placówki nie mają możliwości rozliczania kosztów diagnostyki, więc po prostu jej nie wykonują. Trzeba to jak najszybciej zmienić. Bez systemowego wsparcia diagnostyki, personalizacja leczenia pozostanie fikcją”.
Kolejny problem – to ilość i jakość materiału do badania. Jak mówi prof. Krawczyk, materiał pobrany w trakcie operacji jest zwykle w wystarczającej ilości i bez problemu można zastosować NGS, ponieważ zawiera wiele komórek nowotworowych. „Aczkolwiek zdarzają się błędy w utrwalaniu. Chirurgia rządzi się swoimi prawami. Nierzadko jest tak, iż materiał pooperacyjny trafia – w cudzysłowie – na parapet, a mamy teraz gorące lata, i on dopiero po kilku dniach trafia do zakładu patomorfologii. Powinno być tak, iż w ciągu 48 godz. od zakończenia procesu utrwalania materiał jest przenoszony do tzw. bloczka parafinowego. Niestety w przypadku materiału pobranego chirurgicznie często tak nie jest. Efekt jest taki, iż kwasy nukleinowe ulegają degradacji, co uniemożliwia wykonanie tak skomplikowanego badania jak NGS. W takich zdegradowanych materiałach możemy wykonać co najwyżej PCR. Drugi problem jest taki, iż materiały chirurgiczne są często niewłaściwie utrwalane, w znaczeniu proporcji. Chirurg wciska ten materiał do specjalnego pojemnika i zalewa niewielką ilością formaliny. Powinno być odwrotnie – 1:10 na korzyść formaliny, a nie guza. W małej ilości formaliny wycinek po prostu zgnije i nie będzie się nadawał do żadnych badań genetycznych” – tłumaczy prof. Krawczyk.
Podczas bronchoskopii najczęściej utrwalanie jest prawidłowe, ponieważ materiał dość gwałtownie trafia do zakładu patomorfologii. Ale w tym przypadku problem polega na tym, iż znajduje się w nim poniżej 200 komórek nowotworowych, co uniemożliwia wykonanie sekwencjonowania następnej generacji. „Na to nie możemy nic poradzić, bo to jest taka technologia. W takich przypadkach musimy spersonalizować diagnostykę. Posiłkujemy się starszymi technikami – testem genetycznym PCR albo testem FISH (technika cytogenetyczna), do których wystarczy 50 komórek nowotworowych, ewentualnie badamy immunohistochemię, przy czym niestety ograniczamy się do kilku podstawowych genów. Ważne jest, iż w ten sposób pacjenta gwałtownie zostanie zakwalifikowany do odpowiedniego leczenia” – wyjaśnia prof. Krawczyk.
Materiał do badania wędruje tygodniami po Polsce
Szansy na poprawę jakości diagnostyki eksperci upatrują w utworzeniu lung cancer units (LCU), które będą swego rodzaju zintegrowanymi konsorcjami, w których obowiązywać będzie usystematyzowana ścieżka diagnostyczna. „Teraz panuje w tej kwestii chaos. Materiał wędruje tygodniami między ośrodkami w różnych częściach Polski, a samo badanie NGS nie należy do szybkich. Do tego dochodzi problem jakości materiału – jego utrwalania, przechowywania, transportu. To wszystko wpływa na wyniki badań. Tylko dobra organizacja i ścisła kooperacja specjalistów, czyli pulmonologów, chirurgów, onkologów, patomorfologów i biologów molekularnych, mogą zapewnić pacjentom szybką i pełną diagnostykę. W naszym instytucie realizowane są cotygodniowe konsylia. My, patomorfolodzy dowiadujemy się na nich znacznie więcej niż ze zwykłego skierowania. Tylko znając pełen kontekst kliniczny, możemy postawić rozpoznanie, które stanie się podstawą do personalizowanego leczenia” – ocenia prof. Langfort.
Prof. Krawczyk przypomina, iż badania genetyczne są refundowane, w tym małe panele NGS, które umożliwiają wykrycie kilkunastu zmian molekularnych. W praktyce chory z podejrzeniem raka płuca przechodzi przez długą ścieżkę diagnostyczną. Efektem jest opóźnienie diagnostyczne albo w ogóle brak badań genetycznych. Zdaniem prof. Langfort rozwiązaniem byłoby wprowadzenie tzw. jednoczasowego, warunkowego skierowania na badania molekularne – „Lekarz kierujący na diagnostykę patomorfologiczną jednocześnie wystawiałby drugie, warunkowe skierowanie na diagnostykę molekularną, którego patomorfolog mógłby użyć w przypadku potwierdzenia diagnozy onkologicznej (np. niedrobnokomórkowego raka płuca). To znacznie skróci cały proces, choćby o połowę”.
„Wieloetapowość diagnostyki w raku płuca sprawia, iż w niektórych miejscach w Polsce trwa ona trzy miesiące, a bywa, iż choćby pół roku. W tym czasie choroba dramatycznie progresuje, bo chory pozostaje bez leczenia. jeżeli pacjent z zaawansowaną chorobą czeka pół roku na diagnozę, może się okazać, iż nie zakwalifikuje się już do leczenia. Dlatego konieczne jest scentralizowanie leczenia chorych na raka płuca w wyspecjalizowanych ośrodkach, mających dostęp do nowoczesnych metod obrazowania, pracowni bronchoskopowej, laboratorium patomorfologicznego i genetycznego. Na pewno wprowadzenie lung cancer unitów mogłoby ten problem rozwiązać” – podkreśla prof. Krawczyk.
