Jak wygląda codzienność pielęgniarki zajmującej się pacjentami z trudno gojącymi się ranami? Z jakimi wyzwaniami mierzy się podczas wizyt domowych, a co daje jej największą satysfakcję? O roli pielęgniarek w leczeniu ran przewlekłych, znaczeniu indywidualnego podejścia do pacjenta i kulisach pracy poza szpitalem rozmawiamy z mgr Joanną Tobiasz, pielęgniarką, ekspertką w dziedzinie leczenia ran.
Karolina Rybkowska, ForumLeczeniaRan.pl: Jak wygląda typowy dzień pracy pielęgniarki wykonującej wizyty domowe u pacjentów z ranami?
Mgr Joanna Tobiasz, źródło zdjęcia: archiwum własneMgr Joanna Tobiasz: – Typowe w mojej pracy jest to, że… żaden dzień nie jest typowy. jeżeli miałabym jednak ująć swoje obowiązki w pewien schemat, to niewątpliwie jest to dużo pracy administracyjnej i organizacji: od uzupełnienia torby medycznej, ustalenia trasy na dany dzień, poprzez codzienne formalności związane z prowadzeniem działalności, a kończąc na odpowiadaniu na wiadomości od pacjentów. jeżeli torba ze sprzętem jest już gotowa, telefon i terminal płatniczy naładowane, a auto zatankowane – ruszam w drogę do pacjentów. Gdy są to wizyty pierwszorazowe – poświęcam około 1,5 na jedną konsultację. Kontrole oczywiście nie realizowane są aż tak długo, choć wszystko uzależnione jest od tego, z jakiego rodzaju raną mam do czynienia u danego pacjenta. Po zakończonych wizytach jest czas na uzupełnienie dokumentacji medycznej, którą nie zawsze zdążę w pełni sporządzić w czasie konsultacji.
Z jakimi rodzajami ran najczęściej ma Pani do czynienia? Jakie są najczęstsze przyczyny przewlekłych ran u pacjentów pozostających w domu?
– Najczęstsze jest to, co najczęściej występuje w populacji ogólnej: a zatem odleżyny, owrzodzenia podudzi i cukrzycowa choroba stóp. Oczywiście bywają to też rany oparzeniowe, nowotworowe, powikłane rany pooperacyjne, czy owrzodzenia skóry wokół stomii – jest to jednak dużo mniejsza grupa pacjentów.
Wśród najczęstszych przyczyn należy wyróżnić choroby przewlekłe jak cukrzyca, przewlekła niewydolność żylna oraz miażdżyca tętnic kończyn dolnych, a także unieruchomienie pacjenta i jego zły stan odżywienia. Najsmutniejszą w mojej opinii przyczyną rozwoju ran są skrajne zaniedbania opiekuńcze ze strony rodziny lub bliskich osób chorego.
Jakie są największe wyzwania w leczeniu ran w warunkach domowych?
– Częstym wyzwaniem bywa zorganizowanie transportu dla pacjenta, który wymaga wykonania specjalistycznych badań, bez których trudno mówić o wdrożeniu odpowiedniej terapii. Trudności bywają duże już na etapie zmotywowania chorego do próby wyjścia z domu. To często całkiem spore akcje logistyczne wymagające myślenia out of the box, ale gdy finalnie uda się zrealizować zaplanowane badania, to pojawia się satysfakcja: moja i przede wszystkim pacjenta.
Czy pacjenci lub ich rodziny popełniają często błędy w pielęgnacji ran? jeżeli tak, jakie?
– Błędy zdarzają się często, a wynikają z masy czynników. O ile ich źródłem są błędne przekonania własne, brak wiedzy, czy działania, które lubię tytułować: „u sąsiadki pomaga” – są stosunkowo łatwe do skorygowania przez odpowiednią edukację i instruktaż. Trudniejsze są do „wyprostowania” błędy, które pacjent popełnia, bo takie dostał zalecenia od medyka. Na liście najczęstszych błędów umieściłabym moczenie owrzodzeń stóp w gorącej wodzie z szarym mydłem, gojenie „na sucho”, unikanie mycia rany pod bieżącą wodą, stosowanie rutynowo antybiotyków w formie maści, czy włączanie kompresjoterapii u pacjenta z zaawansowaną niewydolnością tętniczą.
Jakie nowoczesne metody leczenia ran stosuje się w tej chwili podczas wizyt domowych?
– Poza stosowaniem NPWT, czy biochirurgii, stosuje się na przykład miejscową ozonoterapię, a w procesie diagnostycznym wykorzystuje się takie techniki jak termografia medyczna, czy aplikacje mobilne do wykonywania planimetrii.
Jakie czynniki wpływają na decyzję o doborze odpowiedniego opatrunku?
– Podstawą doboru adekwatnego opatrunku jest dokładne zbadanie rany: ocena jej rozmiaru, głębokości, obecności cech infekcji, rodzaju i ilości wydzieliny, zidentyfikowanie biofilmu, tkanki martwiczej, a także ocena brzegów i łożyska rany, kondycji skóry pacjenta, czy obecności zapachu. Bardzo przydatna jest umiejętność orientowania się w zasadach refundacji opatrunków i ich cen – czynnik ekonomiczny bywa istotną determinantą w wyborze środków opatrunkowych. Te wszystkie zmienne są składowymi koncepcji oceny rany TIMERS, która stanowi bazę do dalszych działań w procesie gojenia.
Jak edukuje Pani pacjentów i ich bliskich w zakresie prawidłowej pielęgnacji ran?
– Lubię stwierdzenie, iż wiedzę przemycam. Oczywiście: pierwsze spotkanie to długa rozmowa, rozwiewanie wątpliwości, wykonywanie części czynności razem, by wzmocnić pewność pacjenta. Staram się jednak nie zarzucać chorego i jego bliskich zbyt wieloma informacjami i wybieram metodę „jedzenia słonia po kawałku”, a więc metodę małych kroków. Oceniam edukacyjne potrzeby danej osoby i systematycznie uzupełniam jej wiedzę i umiejętności, zaczynając od tych z najwyższym priorytetem.
Czy zdarza się, iż pacjenci lub ich rodziny mają opory przed stosowaniem zaleconego leczenia? Jak sobie Pani z tym radzi?
– Największy opór wśród pacjentów i ich bliskich budzi propozycja zastosowania terapii larwalnej. Jestem zdania, iż strach i nieufność często wynikają z braku odpowiednich danych na jakiś temat, zatem moją metodą bezsprzecznie jest edukacja – staram się jak najdokładniej wyjaśnić na czym TLR polega i jakich efektów możemy się spodziewać. Nigdy nie przekonuję, nie namawiam, po prostu przedstawiam fakty i najczęściej są one wystarczające, by pacjent przełamał swoje bariery. Oczywiście nie w każdym przypadku się to udaje i w pełni to akceptuję – pacjent musi ufać metodzie, której się poddaje w terapii.
Czy pamięta Pani szczególny przypadek pacjenta, którego leczenie było dla Pani wyjątkowo wymagające lub satysfakcjonujące?
– W tej chwili nie przychodzi mi na myśl jeden, konkretny pacjent, ale z jakiegoś powodu moja pamięć dość długo przechowuje wspomnienia o pacjentach, którzy rozpoczynali terapię będąc w głębokiej i nieleczonej depresji: taka kooperacja jest bardzo trudna dla obu stron – zdobycie zaufania i wdrożenie w codzienność zaleceń jest procesem długim, nie zawsze skutkującym sukcesem. Obserwowanie pozytywnych zmian, jakie zachodzą w tych osobach, głównie zmian dotyczących podejścia do terapii, było i wciąż bywa niezmiernie budujące. Chciałabym tu także podkreślić, iż depresja to bardzo częsta choroba wśród pacjentów zmagających się z raną trudno gojącą się – izolacja społeczna, poczucie wstydu, niepogodzenie się ze swoim stanem: to wszystko mocno wpływa na ludzką psychikę.
Jakie cechy powinna mieć pielęgniarka wykonująca wizyty domowe u pacjentów z ranami?
– Myślę, iż przede wszystkim powinna czuć głód wiedzy medycznej i regularnie go zaspokajać. Leczenie ran jest bardzo obszerną dziedziną, a szerokie spektrum wiedzy pomaga w samodzielnej pracy w środowisku domowym, gdzie stajemy się dla pacjenta swego rodzaju koordynatorem opieki. Trudno mi też nie wspomnieć o czymś być może oczywistym: cierpliwości i empatii wobec chorego człowieka, a także jego bliskich. Kiedy zatem myślę o zestawie cech pielęgniarki, która mobilnie opiekuje się pacjentami z ranami trudno gojącymi się, do głowy przychodzą mi właśnie powyższe. Dodałabym jeszcze do nich asertywną postawę i umiejętność obrony swoich granic – to bardzo pomaga zachować własny dobrostan psychiczny w tego rodzaju pracy. Za wisienkę na torcie uważam bycie uważnym kierowcą – samochód staje się niezbędnym narzędziem pracy, a pośpiech i stres wynikające z obowiązków nie mogą definiować naszego stylu jazdy na drogach.
Jakie zmiany w systemie ochrony zdrowia mogłyby ułatwić pracę pielęgniarek zajmujących się leczeniem ran?
– To temat rzeka, ale postaram się ograniczyć do kilku spraw, które wydają mi się ważne z punktu widzenia praktyka. Ogromnym ułatwieniem stałoby się włączenie do listy badań zlecanych przez pielęgniarkę np. badania RTG stóp, którego wykonanie bywa ogromnie pomocne w ustaleniu dalszego postępowania u pacjenta z cukrzycową chorobą stóp. Rozszerzenie kompetencji o samodzielną ordynację środków do enzymatycznego oczyszczania rany także ułatwiłoby naszą pracę, a przy tym skorzystałby pacjent, którego nie trzeba byłoby już odsyłać do innego specjalisty tylko po uzyskanie recepty.
Co sprawia Pani największą satysfakcję w tej pracy?
– To zdecydowanie brak rutyny. Każdy pacjent jest inny, każda rana wymaga odmiennego podejścia, a mnie „nakręca” szukanie rozwiązania problemu – to sprawia, iż wciąż szukam nowych rozwiązań, a gdy te działają pojawia się duża satysfakcja.
