Ultrasonografia jelit w diagnostyce oraz monitorowaniu leczenia pacjentów z NChZJ

Zdjęcie: Ultrasonografia jelit w diagnostyce oraz monitorowaniu leczenia pacjentów z NChZJ

Ultrasonografia (USG) jelit, jako narzędzie diagnostyczne, które jest stosunkowo tanie, dostępne, a w rękach wyszkolonego specjalisty również łatwe do wykonania, jest pomocne zarówno w diagnostyce jak i monitorowaniu leczenia u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ).

Co jest celem opieki nad pacjentem z NChZJ?

Celem opieki na pacjentem z NChZJ jest określenie typu, lokalizacji i aktywności choroby, uzyskanie jak najszybszej remisji (klinicznej – redukcja objawów, endoskopowej i mikroskopowej – transmuralnej, czyli obejmującej wszystkie warstwy ściany jelita). Kolejnym celem jest utrzymanie tej remisji oraz w miarę możliwości zmiana przebiegu choroby. Prowadzi to do zmniejszenia częstości i długości hospitalizacji, unikania powikłań choroby oraz zmniejszenia kosztów jej leczenia. Oczekiwania pacjentów oraz klinicystów w zakresie tego, co oznacza osiągnięcie remisji choroby oraz jej utrzymanie jednak się różnią. Badanie ankietowe z 2021 pokazało, iż poprzez remisję pacjenci rozumieją przede wszystkim ustąpienie objawów klinicznych oraz stopniową deeskalację leczenia, a choćby jego odstawienie, podczas gdy dla klinicysty remisję oznacza normalizacja wyników badań laboratoryjnych, a przed wszystkim wygojenie śluzówki. Łatwo więc wyobrazić sobie sytuację, gdy pacjent nie ma objawów, jednak w obrębie ściany jelit przez cały czas toczy się podstępnie proces zapalny, w związku z czym deeskalacja leczenia czy wręcz jego odstawienie, może prowadzić do zaostrzenia NChZJ, a choćby poważnych powikłań.

Skąd klinicysta może wiedzieć, czy u pacjenta na pewno wystąpiła remisja?

Tutaj z pomocą przychodzą dodatkowe badania laboratoryjne (tj. morfologia, stężenie CRP w surowicy i kalprotektyna w stolcu), badania endoskopowe oraz obrazowe (tj. enterografia rezonansu magnetycznego, tomografia komputerowa czy ultrasonografia jelit). Spośród wymienionych metod obrazowych nadzoru nad pacjentem z NChZJ, to właśnie ultrasonografia jelit jest badaniem najłatwiej dostępnym oraz generującym najmniejsze koszty. Nie wymaga również specjalnego przygotowania, mona je wykonać bezpośrednio w gabinecie i wielokrotnie powtarzać u tego samego pacjenta w krótkich odstępach czasu.

Dla kogo jest badanie USG jelit?

Badanie można wykonać w zasadzie u każdego pacjenta celem oceny, czy budowa jelita jest prawidłowa. Jednak w ostatnich latach to badanie zyskało na znaczeniu u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit. Dla tych pacjentów zostały stworzone protokół badania oraz normy. Powstała grupa lekarzy, specjalistów z całego świata zajmujących się pacjentami z NChZJ, właśnie w celu opracowania protokołu badania USG jelit. Ta grupa to IBUS (International Bowel Disease Group), która działa w ramach towarzystwa naukowego ECCO (European Crohn and Colitis Organization). IBUS prowadzi szkolenia lekarzy, składające się z modułów teoretycznych i praktycznych, które kończą się uzyskaniem certyfikatu.

Na jakim etapie NChZJ można wykonać badanie USG jelit?

W zasadzie na każdym. Jest ono przydatne zarówno w diagnozowaniu choroby, określeniu lokalizacji zmian w obrębie jelit, monitorowaniu skuteczności leczenia indukującego remisję oraz leczenia podtrzymującego, jak również w identyfikacji i monitorowaniu powikłań choroby, np. zwężeń czy przetok.

Jak przygotować się do badania USG jelit?

Właściwie żadne specjalne przygotowanie nie jest potrzebne. Co oznacza, iż takie badanie może być wykonane na każdej wizycie kontrolnej, jeżeli opiekujący się tobą lekarz uzna to za konieczne. Jedynie u pacjentów z bardzo dużą ilością gazów w świetle jelit, przy trudnych warunkach anatomicznych badania (np. otyłość) można zalecić nieprzyjmowanie pokarmu przez ok 4-6 godzin.

Co można zobaczyć na obrazie USG?

Dzięki badaniu USG jelit w sposób nieinwazyjny można uwidocznić grubość ściany jelita, jej budowę warstwową, haustracje (fizjologiczne pofałdowanie ściany jelita grubego), unaczynienie ściany jelit, ruchy perystaltyczne oraz dodatkowe znaleziska, jak np. węzły chłonne, wolny płyn, gaz w świetle jelita. W zależności od sposobu przyłożenia głowicy można uzyskiwać obrazy w różnych płaszczyznach. Wszystkie te parametry mają swoje określone zakresy normy, zwalidowane w badaniach klinicznych.

Jak wygląda prawidłowe badanie USG jelit u pacjenta z NChZJ?

W celu prawidłowego wykonania badania pacjent powinien leżeć na wznak z odsłoniętą całą jamą brzuszną. W ten sposób, poprzez prawidłowe przyłożenie głowicy USG, badający lekarz może uwidocznić następujące odcinki jelita grubego: esicę, zstępnicę, poprzecznicę, wstępnicę, kątnicę oraz końcowy odcinek jelita krętego i dostępne badaniem pętle jelita cienkiego. Należy również pamiętać o ograniczeniach tego badania, takie odcinki jelit jak: odbytnica, zagięcie śledzionowe jelita grubego, początkowy odcinek jelita krętego czy jelito czcze, są gorzej dostępne w badaniu USG.

Co powinien zawierać wynik badania USG jelitu pacjenta z NChZJ?

Powinien zawierać informację o grubości ściany badanego segmentu jelita, jego budowie warstwowej (czy jest zachowana czy nie), unaczynieniu ściany jelita (czy jest wzmożone i jak bardzo), haustracji w jelicie grubym (czy jest zachowana czy nie) oraz perystaltyce w obrębie jelita cienkiego. Na wyniku powinny również znaleźć się informacje o dodatkowych znaleziskach, tj. węzłach chłonnych, wolnym płynie, obecności hiperechogennej tkanki tłuszczowej czy obecności zwężeń lub ewentualnych przetok. Wreszcie wynik powinien zawierać wnioski dla klinicysty o tym, czy pacjent jest w remisji, czy jednak występują u niego jakieś nieprawidłowości i jakie.

Jak przygotować się do wizyty z badaniem USG jelit?

• Przygotuj, a najlepiej spisz informacje o zażywanych lekach i sposobie leczenia NChZJ (nazwy leków, dawki, częstotliwość przyjmowania),
• przynieś ze sobą dokumentację z innych badań obrazowych (USG, MR, CT) oraz opis endoskopii. Lekarz badający będzie wiedział, na co zwrócić uwagę oraz jaka jest lokalizacja twojej choroby,
• jeśli przeszedłeś zabieg operacyjny na jelicie przynieś jego opis lub kartę informacyjną ze szpitala (ważne do oceny zespoleń, powikłań po zabiegach),
• zastanów się i spisz, w jakim celu chcesz mieć wykonane badanie USG jelit (ocena aktywności choroby, ocena efektów leczenia), a jeżeli masz jakieś dolegliwości również spisz je przed wizytą,
• upewnij się, iż osoba do której zgłaszasz się na badanie zajmuje się pacjentami z NChZJ oraz ma doświadczenie w wykonywania u nich USG jelit,
• badanie trwa od 10 do 30 min, w zależności od budowy anatomicznej pacjenta (otyły/szczupły) oraz tego, czy jest to badanie pierwszorazowe, czy kontrolne.

Monitorowanie leczenia NChZJ przy pomocy USG jelit

W ostatnich latach zwiększyła się dostępność leków nowej generacji (biologicznych i małych cząsteczek) dla pacjentów z NChZJ. Każdy z leków musi przejść kolejno szereg badań klinicznych w których ocenia się jego efektywność i bezpieczeństwo. Jednym z parametrów ocenianych w części z tych badań klinicznych jest właśnie obraz jelit w USG. Dzięki takim badaniom na dużych grupach pacjentów, można określić, czy dane leczenie jest skuteczne, czy wymaga modyfikacji. Dla starszych metod leczenia, dłużej dostępnych na rynku (np. sterydoterapia, infliksimab) już wiadomo, jak gwałtownie wycofują się zmiany obserwowane w ultrasonografii, co pozwala na bardziej spersonalizowane dobieranie leczenia do potrzeb pacjenta.

USG jelit –wyzwania

Choć badanie, jakim jest ultrasonografia jelit jest badaniem dostępnym oraz stosunkowo tanim, należy pamiętać, iż przez cały czas stoją przed nim pewne wyzwania. Na pewno takim wyzwaniem pozostają pacjenci pediatryczni, zwłaszcza mali, u których brak pozostało określonych norm grubości ściany jelit. Kolejnym wyzwaniem są kwalifikacje osób wykonujących to badanie. Również mnogość nowych opcji terapeutycznych generuje konieczność ciągłych badań klinicznych celem walidacji metody.

Dr n. med. Anna Stochel-Gaudyn, Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

Źródła

*Rubin DT, Sninsky C, Siegmund B, Sans M, Hart A, Bressler B, Bouhnik Y, Armuzzi A, Afzali A. International Perspectives on Management of Inflammatory Bowel Disease: Opinion Differences and Similarities Between Patients and Physicians From the IBD GAPPS Survey. Inflamm Bowel Dis. 2021 Nov 15;27(12):1942-1953. doi: 10.1093/ibd/izab006. PMID: 33512475; PMCID: PMC8637792.

*Novak KL, Nylund K, Maaser C, Petersen F, Kucharzik T, Lu C, Allocca M, Maconi G, de Voogd F, Christensen B, Vaughan R, Palmela C, Carter D, Wilkens R. Expert Consensus on Optimal Acquisition and Development of the International Bowel Ultrasound Segmental Activity Score [IBUS-SAS]: A Reliability and Inter-rater Variability Study on Intestinal Ultrasonography in Crohn’s Disease. J Crohns Colitis. 2021 Apr 6;15(4):609-616. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaa216. PMID: 33098642; PMCID: PMC8023841.

*Ilvemark JFKF, Hansen T, Goodsall TM, Seidelin JB, Al-Farhan H, Allocca M, Begun J, Bryant RV, Carter D, Christensen B, Dubinsky MC, Gecse KB, Kucharzik T, Lu C, Maaser C, Maconi G, Nylund K, Palmela C, Wilson SR, Novak K, Wilkens R. Defining Transabdominal Intestinal Ultrasound Treatment Response and Remission in Inflammatory Bowel Disease: Systematic Review and Expert Consensus Statement. J Crohns Colitis. 2022 May 10;16(4):554-580. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjab173. PMID: 34614172; PMCID: PMC9089416.

*Goodsall TM, Jairath V, Feagan BG, Parker CE, Nguyen TM, Guizzetti L, Asthana AK, Begun J, Christensen B, Friedman AB, Kucharzik T, Lee A, Lewindon PJ, Maaser C, Novak KL, Rimola J, Taylor KM, Taylor SA, White LS, Wilkens R, Wilson SR, Wright EK, Bryant RV, Ma C. Standardisation of intestinal ultrasound scoring in clinical trials for luminal Crohn’s disease. AlimentPharmacolTher. 2021 Apr;53(8):873-886. doi: 10.1111/apt.16288. Epub 2021 Feb 28. PMID: 33641221.