Terapie CAR-T w hematoonkologii powinny być szerzej stosowane

W ostatnich latach leczenie nowotworów hematologicznych bardzo się zmieniło: hematoonkologia jest wręcz „lokomotywą postępu” w medycynie. Również polscy pacjenci zyskali dostęp do wielu nowoczesnych terapii. Czekamy jednak na kolejne opcje leczenia, które poprawią sytuację chorych – podkreślali eksperci obecni na konferencji z okazji Światowego Dnia Walki z Nowotworami Krwi.

Rokowanie pacjentów z nowotworami krwi w ostatnich latach bardzo się poprawiło. “20 lat temu diagnoza szpiczaka to był niemal „wyrok odroczony”; mediana przeżycia wynosiła 3 lata, w tej chwili jest to już powyżej 10 lat, tak więc długość przeżycia zwiększyła się ponad trzykrotne. Podobnie stało się w przypadku innych chorób” – zaznacza prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Ta rewolucja to zasługa nowoczesnych leków, a wciąż pojawiają się kolejne. I dodaje – “Obecnie przełomem są przeciwciała dwuswoiste, niedawno pojawiła się pierwsza możliwość stosowania przeciwciała trójswoistego. Coraz skuteczniej wykorzystujemy układ odpornościowy, by zwalczyć nowotwory. Coraz szerzej stosowana jest technologia CAR-T; w Polsce otrzymało ją już ponad 350 pacjentów. Stale się ona rozwija; dziś wiemy, iż będą to nie tylko CAR-T, ale też CAR-NK, allogeniczne CART. Dynamicznie będą się też rozwijały szczepionki przeciwnowotworowe oparte o technologię mRNA.” “Nowe leki to ogromna nadzieja dla pacjentów, iż z czasem uda się wyleczyć nowotwory hematologiczne” – zaznacza Łukasz Rokicki, prezes Fundacji Carita im. Wiesławy Adamiec.

Wczesne rozpoznanie to skuteczniejsze leczenie

Im wcześniej nowotwór zostanie rozpoznany, tym większa szansa na skuteczniejsze leczenie. W przypadku niektórych nowotworów hematologicznych (jak ostre białaczki) objawy pojawiają się gwałtownie, w przypadku innych – rozwijają się powoli, często są nieswoiste. To np. szybkie męczenie się, zlewne poty nocne (wymuszające konieczność przebrania się czy choćby zmiany prześcieradła), chudnięcie (powyżej 10 proc. masy ciała w ciągu 6 miesięcy), powiększenie węzłów chłonnych (mimo braku infekcji), silne bóle kręgosłupa, pojawianie się siniaków (mimo braku urazu), częste infekcje. W takim przypadku warto zgłosić się do lekarza. We wczesnym wykryciu nowotworów hematologicznych pomaga proste badanie morfologii. “Zachęcamy, by raz do roku wykonywać morfologię; oczywiście niektóre osoby powinny wykonywać ją częściej, inne mogą to robić rzadziej, zależy to m.in. od wieku. Jednak wiele chorób hematoonkologicznych rozwija się bezobjawowo, morfologia pozwala wcześniej je wykryć. Namawiamy do wykonywania morfologii, bo wciąż widzimy, iż np. przewlekła białaczka szpikowa jest w Polsce diagnozowana w późniejszych stadiach niż w krajach Europy Zachodniej, gdzie morfologia jest wykonywana zdecydowane częściej “– zaznacza prof. Krzysztof Giannopoulos.

W ostatnich latach dostęp do nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia nowotworów hematologicznych w Polsce bardzo się poprawił, w wielu przypadkach pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii na europejskim poziomie. przez cały czas jednak nie wszystkie nowoczesne opcje są refundowane lub refundacje są zawężone. Zdaniem ekspertów, obecny program lekowy leczenia szpiczaka plazmocytowego jest dobry i w wielu punktach zgodny z wytycznymi międzynarodowych towarzystw naukowych. Wciąż są jednak terapie, które czekają na refundację. ”Czekamy na refundację terapii CAR-T: ide-Sel (Abecma) oraz cilta-sel (Carvykti). Wydaje się, iż CAR-T to w tej chwili najskuteczniejsze terapie przeciwszpiczakowe. Początkowo zostały zarejestrowane do podawania po trzech liniach leczenia: powodowało to choćby trzyletni okres bez progresji choroby“ – zaznacza prof. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego. w tej chwili terapie CAR-T są już zarejestrowane od drugiej linii leczenia.

Potrzebę refundacji terapii CAR-T w szpiczaku potwierdza też prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii – “Na 2025 rok rozszerzenie dostępu do terapii CAR-T dla chorych na szpiczaka plazmocytowego jest jednym z najważniejszych priorytetów. Ważne są też schematy leczenia złożone z leków już refundowanych, np. dla chorych opornych na lenalidomid potrzebne byłoby połączenie daratumumabu z karfilzomibem i deksametazonem oraz schemat izatuksymab, karfilzomib, deksametozan”.

Również w leczeniu chorych na chłoniaki agresywne i indolentne w ostatnich latach wchodziły do refundacji ważne schematy (m.in. w chłoniaku DLBCL, w chłoniaku Hodgkina). Nowe potrzeby refundacyjne są widoczne m.in. w chłoniakach indolentnych, jak chłoniak grudkowy. “W chłoniaku grudkowym mamy już dostępny istotny lek: mosunetuzumab, za co bardzo dziękujemy. Ważna dla nas byłaby też możliwość leczenia epkorytamabem u pacjentów z nawrotowym lub opornym chłoniakiem grudkowym. Dzięki temu mielibyśmy możliwość wyboru terapii, moglibyśmy indywidualizować leczenie. To terapia podskórna, skraca się więc czas podania leku, co jest istotne nie tylko dla chorego, ale też dla systemu ochrony zdrowia” – zaznacza prof. Tomasz Wróbel, kierownik Kliniki Hematologii, Terapii Komórkowych i Chorób Wewnętrznych UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Na możliwość stosowania terapii CAR-T czekają pacjenci z chłoniakami agresywnymi, którzy nie kwalifikują się do autotransplantacji szpiku (obecnie terapia CAR-T jest refundowana tylko dla pacjentów w dobrym stanie ogólnym, którzy mogą być poddani transplantacji szpiku). “Dwa badania kliniczne pokazują, iż CAR-T można stosować bezpiecznie także u pacjentów, którzy nie są kandydatami do autologicznej transplantacji” – podkreśla prof. Wróbel. “Terapia CAR-T jest w tej chwili udostępniona dla chorych kwalifikujących się do przeszczepienia szpiku, czyli chorych młodszych, nieobciążonych chorobami współistniejącymi. Powinna być też dostępna dla chorych z opornością na leczenie pierwszej linii lub z szybkim nawrotem, którzy nie kwalifikują się do autologicznego przeszczepienia” – potwierdza prof. Lech-Marańda.

W leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej dokonał się przełom, m.in. dzięki zastosowaniu przeciwciała dwuswoistego (blinatumomabu). Jest ono dostępne dla chorych opornych, nawrotowych lub pacjentów z dodatnią chorobą resztkową. “Dołączenie blinatumumabu już w pierwszej linii, jako leczenie konsolidujące, wydłuża czas wolny od nawrotu, wydłuża czas całkowitego przeżycia, zmniejsza ryzyko zgonu prawie o 60 proc.” – zaznacza prof. Ewa Lech-Marańda. Wagę możliwości stosowania takiego leczenia już w pierwszej linii potwierdza prof. Tomasz Wróbel – “Dokładając ten lek eliminujemy chorobę resztkową, jesteśmy w stanie pogłębić remisję, zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby. Ostra białaczka limfoblastyczna to agresywny nowotwór, najlepiej wyleczyć go już w pierwszej linii, ponieważ w kolejnych liniach efekty leczenia będą gorsze. Poniesiemy na początku większe koszty leczenia, ale odsetek nawrotów istotnie się zmniejszy, a więc w rezultacie będzie to tańsze dla systemu ochrony zdrowia”.

“Z państwa, które było na końcu pod względem szybkości wprowadzania nowych leków i dostępności do nich, awansowaliśmy na jednego z liderów. w tej chwili nie widzę białych plam w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej, jeżeli chodzi o leki; natomiast widzę potrzebę uelastycznienia programów lekowych. Doprecyzowania wymaga np. zamiana jednego inhibitora BTK na drugi, w przypadku pojawienia się np. poważnych działań niepożądanych. w tej chwili w takim przypadku kończymy leczenie, czekamy na progresję choroby i dopiero potem podajemy pacjentowi drugi inhibitor BTK. To nie jest optymalne” – zaznacza prof. Giannopoulos.

W przypadku zespołów mielodysplastycznych (MDS) tzw. niskiego ryzyka (transformacji choroby do ostrej białaczki szpikowej), częstym problemem pacjentów jest silna niedokrwistość, wymagająca przetoczenia krwi. Połowa pacjentów już w momencie postawienia diagnozy musi mieć przetoczenia krwi, a w takcie choroby jest to konieczne choćby u 80 proc. pacjentów. – “Transfuzje ratują życie, jednak konsekwencją transfuzji może być immunizacja i przeładowanie żelazem organizmu. Otrzymując terapeutycznie krew, pacjenci są narażeni na problemy wtórne, dlatego tak ważne jest stosowanie leków zmniejszających konieczność wykonania transfuzji” – zaznacza prof. Giannopoulos. w tej chwili pacjenci z MDS niskiego ryzyka, u których potwierdzono obecność pierścieniowatych syderoblastów, i są uzależnieni od transfuzji, w drugiej linii leczenia mają możliwość stosowania leczenia luspaterceptem. – “Chcielibyśmy móc ten lek stosować już wcześniej u wszystkich pacjentów z MDS niskiego ryzyka, którzy muszą mieć wykonywane transfuzje. Podanie leku wcześniej lepiej chroni pacjenta przed koniecznością transfuzji” – dodaje prof. Giannopoulos.

Dostęp do leku ograniczającego konieczność wykonywania transfuzji jest też bardzo potrzebny dla chorych z mielofibrozą. W tej chorobie przełomem stały się inhibitory kinazy JAK; w Polsce są dostępne dwa leki z tej grupy, mogą one jednak nasilać niedokrwistość towarzyszącą chorobie. “Dostęp do momelotynibu dla chorych z niedokrwistością byłby bardzo wskazany. To cenny lek dla pacjentów, którzy już wyjściowo mają niedokrwistość lub pogłębia się ona istotnie przy stosowaniu innych inhibitorów JAK” – zaznacza prof. Giannopoulos.

“Praktycznie nie ma obwieszczenia refundacyjnego, na którym nie ma nowych leków hematoonkologicznych. Nowych wniosków refundacyjnych jest zaledwie kilka, a trzy z nich dotyczą terapii CAR-T” – mówi Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia. Jak ocenia, przyczyną opóźnień w refundacji nowych leków często jest to, iż firmy farmaceutyczne zwlekają ze składaniem wniosków refundacyjnych. To może się zmienić po nowelizacji ustawy refundacyjnej – “Ministerstwo Zdrowia będzie mogło wezwać firmę do złożenia wniosku refundacyjnego. Chcemy refundować leki. W 2024 odmówiliśmy tylko 4 procentom wniosków. Mamy jeszcze zapas ok. 4 proc. budżetu na refundację, decyzyjność jest, zachęcamy do składania wniosków”. Pacjentów cieszy fakt, iż skończyły się problemy z dostępnością do lenalidomidu, który występuje w wielu schematach leczenia szpiczaka. “Zdiagnozowaliśmy przyczynę problemu; lenalidomid cały czas był na rynku, gdyż jest wiele produktów generycznych go zawierających. Niektórzy świadczeniodawcy (szpitale) podpisali jednak umowy lojalnościowe z hurtowniami leków, a hurtownie zamawiały konkretne produkty. Moim zdaniem umowa lojalnościową była nieprawna. w tej chwili nie ma już problemu z dostępnością do lenalidomidu” – zapewnia dyrektor Oczkowski.