Stop amputacjom

termedia.pl 9 godzin temu

Zdjęcie: Archiwum

Cukrzycowa choroba stóp, która wciąż w Polsce w wielu przypadkach prowadzi do amputacji kończyn, powinna być wykrywana jak najwcześniej. Dlaczego tak się nie dzieje? Brakuje wiedzy, profilaktycznych badań, a leczenie szpitalne utrudnia niekorzystne dla placówek rozliczanie świadczeń. Ten węzeł gordyjski z sukcesem rozwiązał szpital w Szamotułach. O szczegółach pilotażu opowiada dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran.

Czym jest zespół stopy cukrzycowej?

Jeszcze do niedawna używaliśmy tego sformułowania, opisując jedno z powikłań cukrzycy. Wciąż funkcjonuje nie tylko w języku potocznym, ale także w literaturze naukowej. W 2023 roku Międzynarodowa Grupa ds. Stopy Cukrzycowej, podczas kolejnego zjazdu w Hadze, przyjęła nową definicję i rozszerzyła ją o pewne stany.

Zgodnie ze starą definicją zespołem stopy cukrzycowej nazywaliśmy trzy dominujące stany. Jednym z nich była rana zlokalizowana na stopie, poniżej kostki u chorego z cukrzycą, i ze współistniejącą neuropatią i/lub cechami niedokrwienia. Drugim była sytuacja, kiedy chory miał stan zapalny, ale nie musiał mieć ewidentnie widocznej rany – to są najczęściej sytuacje związane z zapaleniem kości.

Trzecia postać, tzw. neuroosteoartropatia, to schorzenie, gdzie wyjściowo nie mamy do czynienia ani z raną, ani z zapaleniem kości, ale ze zmianami destrukcyjnymi w układzie kostno-stawowym Powodują one zniekształcenie stopy, a później, wtórnie, bardzo często pojawienie się rany.

Wszystkie te trzy postaci są niebezpieczne, ponieważ nieleczone mogą prowadzić do ciężkiego stanu zapalnego z ryzykiem sepsy, amputacji, a także zgonu. Dlatego za wszelką cenę ratujemy tych pacjentów.

W takim razie jak teraz nazywać to schorzenie?

Cukrzycową chorobą stóp. Bardzo podobnie, jak z cukrzycową chorobą oczu i cukrzycową chorobą nerek, definicją objęto wszystkich pacjentów, którzy mają czynniki etiologiczne – sprawcze – które mogą prowadzić do powstania stopy cukrzycowej. Obecność neuropatii lub zmian miażdżycowych, a także przebycie amputacji również zaliczono do tej grupy. Opisane poprzednio trzy stany nazywane są po prostu stopą cukrzycową, a nie zespołem stopy cukrzycowej i łącznie z czynnikami etiologicznymi zaliczane są do cukrzycowej choroby stóp.

Co to oznacza?

To oznacza, iż pacjent bardzo często już w momencie rozpoznania cukrzycy ma czynniki ryzyka i specjaliści raz w roku powinni je adekwatnie ocenić. Stwierdzić, czy chory na przykład nie wymaga pilnego zabiegu rewaskularyzacyjnego, czyli zabiegu poprawiającego przepływ krwi w naczyniach krwionośnych.

A jak wychwycić zmiany, które stają się niebezpieczne?

Pierwsza rzecz to jest neuropatia, która rozwija się bardzo wcześnie. Tylko i wyłącznie regularne badanie stanu powierzchniowego może ją wykryć. To bardzo proste, niedrogie i nieinwazyjne badanie. To nie jest nic, co jest dla chorego niebezpieczne. Nie wymaga podania kontrastu. Powinniśmy je wykonywać raz w roku. o ile już dzięki tego badania stwierdzimy, iż chory ma zaburzone tzw. ochronne czucie, to powinien być w grupie, którą będziemy kontrolować raz na sześć miesięcy, najrzadziej raz w roku. A o ile ma już rany, to raz na trzy miesiące po zagojeniu rany, by jak najszybciej wychwycić stan, który może mu zagrażać w przypadku pojawienia się nowej zmiany...

Druga niepokojąca odsłona to zmiany miażdżycowe…

Jak je wykryć i jak często osoba z cukrzycą powinna być poddawana takim badaniom?

Powinniśmy te zmiany oceniać już w momencie stawiania rozpoznania cukrzycy typu 2, a w przypadku cukrzycy typu 1 – po raz pierwszy po pięciu latach od wykrycia choroby. Z reguły badamy tętno, wskaźnik kostka–ramię (WKR), wykonujemy badanie dopplerowskie, które jest też badaniem nieinwazyjnym. Na podstawie tych badań możemy zweryfikować, czy chory powinien być zakwalifikowany do badania z podaniem środka kontrastowego, które łącznie z oceną dopplerowską pokaże, czy chory wymaga zabiegu rewaskularyzacyjnego. Czasami, bezpośrednio po wykonaniu badania dopplerowskiego, kierujemy chorego od razu na przeprowadzenie zabiegu wewnątrznaczyniowego. Te zabiegi pozwalają zapobiec amputacji kończyny.

Jak na co dzień osoba z cukrzycą powinna dbać o swoje stopy?

Powinna je regularnie oglądać sama lub poprosić o pomoc kogoś z rodziny, bo przecież sama może już gorzej widzieć. Powikłania cukrzycy mogą dotyczyć również narządu wzroku. To również noszenie profilaktycznego obuwia, z wkładkami, które są wykonywane na indywidualne zamówienie, ale też stosowanie specjalistycznych skarpetek, które nie uciskają.

A sama higiena stóp? Na coś szczególnie zwrócić uwagę?

To pielęgnacja paznokci, natłuszczanie skóry stóp, nieprzegrzewanie ich zabiegami kosmetycznymi.

Jakimi?

Chodzi o frezarki. Osoby z cukrzycą mają często hiperkeratozę – nadmierne rogowacenie naskórka. jeżeli ten stan trwa długo, powoduje powstanie tzw. modzeli. To taka gruba warstwa skóry. Często usuwa się ją w gabinetach podologicznych właśnie dzięki frezarki. Wytwarza ona ciepło, które może spowodować poparzenie. W poradniach przyjmujemy czasem takich pacjentów. Dlatego prowadzimy szkolenia dla podologów, by wiedzieli, gdzie jest ta granica bezpieczeństwa dla osoby z cukrzycą. Osoby, które mają cukrzycową chorobę stóp, ale nie mają jeszcze ran, ale neuropatię, a wielu z nich współistniejące zmiany niedokrwienne, nie będą czuły poparzenia. Ingerencja mechaniczna staje się często zalążkiem bardzo poważnego stanu wyzwalającego niedokrwienie kończyny dolnej. Dlatego szukajmy przeszkolonych podologów, którzy mają świadomość cukrzycowej choroby stóp. Oni też mogą wprawnym okiem zauważyć niepokojące zmiany.

Co powinno osobę z cukrzycą postawić w stan czujności?

Mogą być to objawy świadczące o niedokrwieniu, a więc łuszcząca się skóra, zasinienie, oziębienie skóry stóp. Bardzo często można dotknąć również palcami opuszek palców i spostrzec, iż są blade, sine, czasami czarne. To już zaawansowany objaw martwicy. To mogą być bardzo często suche zmiany, bez wysięku. Zmiany neuropatyczne z kolei charakteryzują się suchą skórą, łatwością pękania. Zaniepokoić mogą również ślady poranienia, skóra o zmienionej barwie. Czasem to sińce, które osoba interpretuje jako efekt urazu, uderzenia: „ostatnio spadło mi coś na stopę”, „musiałem się pewnie kopnąć”. Osoba taka choćby nie czuje bólu. W skrajnych przypadkach trafiają do nas pacjenci, którzy przychodzą z wbitymi szpilkami czy gwoździami w skórę stopy i nic nie czują.

Każda zmiana zabarwienia skóry, każdy wyciek treści, czy to krwistej czy ropnej, obrzęk stopy, to wszystko symptomy, na które osoby z cukrzycą powinny zwracać uwagę. W niektórych systemach ochrony zdrowia, np. w niektórych stanach USA, są takie zalecenia, żeby chory miał specjalną wagę. Staje na niej choćby kilka razy dziennie i sprawdza temperaturę w różnych punktach na stronie podeszwowej stopy. o ile widzi, iż zwiększa się z dnia na dzień, wówczas zgłasza z się do lekarza prowadzącego. Jest diagnozowany. Są już pojedyncze miejsca w Polsce, gdzie prowadzi się taki screening. Dotyczy to jednak badań naukowych, a nie codziennej praktyki klinicznej.