Ścieżka pacjenta z rakiem pęcherza moczowego wymaga odświeżenia

Ograniczenia w dostępności nowoczesnych metod terapii zmniejszają szansę na przeżycie pacjentów z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego. Konieczne jest zbudowanie świadomości społecznej oraz wyczulenie lekarzy POZ na najważniejszy objaw – krew w moczu.

Z okazji miesiąca świadomości raka pęcherza moczowego, w ramach posiedzenia parlamentarnego zespołu ds. zdrowia mężczyzn rozmawiano na temat aktualnej sytuacji tej grupy chorych oraz możliwości szerszego wprowadzenia nowoczesnych metod leczenia.

Prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii CM UJ, przybliżył charakterystykę raka pęcherza moczowego. Jest to nowotwór o bardzo agresywnym przebiegu, którego wyniki leczenia zarówno w Polsce, jak I w pozostałych krajach, nie napawają optymizmem. 70-80 proc. przypadków jest rozpoznawanych na etapie powierzchownym, czyli wówczas, gdy zmiany nie obejmują mięśni. Leczenie zwykle prowadzone technikami endoskopowymi pozwala taki nowotwór całkowicie usunąć. Zdecydowanie słabsze rezultaty przynosi terapia w przypadku, gdy mamy do czynienia z postacią inwazyjną, co oznacza, iż pojawiły się już nacieki. W tak zaawansowanej chorobie leczeniem z wyboru jest usunięcie pęcherza moczowego z uprzednim włączeniem leków o działaniu neoadjuwantowym.

“W leczeniu chorych powinniśmy się opierać na wynikach najpoważniejszych badań klinicznych prowadzonych przez wiele instytucji o uznanym autorytecie, w tym polskich, bo Polacy również biorą udział w tych badaniach, wdrażając u odpowiedniej grupy chorych odpowiednie leki bez jakichkolwiek barier formalnych i czasowych. Po to, by między innymi, już nie mówiąc o aspekcie etycznym, który jest związany z chęcią wspierania zdrowia i życia na każdym etapie zaawansowania choroby, ale również zadbać o aspekt ekonomiczny. Lepiej jest wdrożyć leczenie oparte choćby na potężnym finansowaniu, niż potem czynić nakłady finansowe związane z hospicjami i leczeniem paliatywnym” – powiedział prof. Chłosta, zaznaczając, iż programy lekowe nie są optymalnym rozwiązaniem w żadnej chorobie.

Profesor Chłosta odniósł się również do dostępności nowych rozwiązań technologicznych. Cystektomia wykonana ze wsparciem robota chirurgicznego obarczona jest mniejszym ryzykiem powikłań, a przy tym okres rekonwalescencji jest krótszy. Jednakże z uwagi na niedoszacowanie kosztów tej metody operacji, kierujący szpitalami obawiają się wprowadzania jej do zarządzanych przez siebie placówek. Wciąż więc wielu pacjentów jest operowanych klasycznymi technikami, doświadczając częstszych powikłań i dłuższego pobytu w szpitalu. Innym problemem jest dostępność nowoczesnego leczenia nieoperacyjnego, czyli m.in. immunoterapii czy terapii celowanych. Tego typu metody są powszechnie dostępne w krajach o bardziej rozwiniętej opiece onkologicznej, natomiast u nas możliwość skorzystania z nich przez cały czas jest ograniczona. Ma to niekorzystny wpływ zwłaszcza na przeżywalność chorych z zaawansowanym stadium choroby.

“To jest nowotwór, który potrafi „galopować”, czyli nieustannie prowadzimy walkę z czasem, żeby u jak największej liczby chorych wykryć go na etapie choroby wczesnej, nieinwazyjnej, bo wtedy leczenie jest dużo prostsze, mniej obciążające dla pacjenta i również mniej obciążające dla systemu. Problem jest taki, iż chorzy nie mają świadomości, nie sprawdzają, jak wygląda ich mocz, nie zgłaszają lekarzowi rodzinnemu nieprawidłowości. Mocz zabarwiony krwią często na początku bywa epizodyczny. Wszyscy są zadowoleni, iż było i minęło, nie jest wdrażana natychmiastowa diagnostyka. Proste badanie, czyli USG jamy brzusznej z oceną pęcherza moczowego, jest bardzo mało dostępne. Kiedy pojawia się krew w moczu, powinno być wykonane praktycznie tego samego dnia” – podkreślała dr Iwona Skoneczna, kierująca Oddziałem Chemioterapii w Szpitalu Grochowskim w Warszawie. I dodała – “Mamy mammobusy, w których kobiety mogą się poddać mammografii. Może krwiomoczobusy moglibyśmy zorganizować, które jeździłyby po miejscowościach, gdzie nie ma poradni urologicznych. Byłoby w nich dostępne paskowe badanie moczu i USG do oceny pęcherza moczowego w razie potrzeby, żeby skrócić ścieżkę pacjentów do urologa”.

W niektórych krajach udało się usprawnić ścieżkę diagnostyki i leczenia. W momencie, gdy pacjent informuje lekarza, iż zauważył on krew w swoim moczu, choćby tego samego dnia ma wykonywane wszystkie niezbędne badania, w tym cystoskopię. “My jesteśmy naprawdę daleko od przyspieszenia tej ścieżki” – stwierdziła dr Skoneczna. Jej zdaniem leczenie systemowe raka pęcherza zatrzymało się w Polsce na chemioterapii, podczas gdy na świecie włącza się już na początku nowocześniejsze opcje. Jak przypomniała, połowa chorych już w momencie rozpoznania nie kwalifikuje się do intensywnej chemioterapii ze względu na swój stan ogólny. Tymczasem w tej już trudnej sytuacji wyjściowej staje przed nimi mur w postaci restrykcyjnych zapisów danego programu lekowego m.in. ograniczenie dostępności immunoterapii.

Doktor Agnieszka Starewicz-Jaworska, prezes Fundacji Pacjent w Centrum Uwagi, Instytut Zdrowia i Profilaktyki, zwróciła uwagę na kwestię opóźnienia, które wynikają z przeoczenia przez lekarza POZ niepokojących informacji uzyskanych od pacjenta. Niekorzystnie wpływa również niska świadomość społeczna. Pacjenci przez cały czas przed wizytą do urologa muszą otrzymać skierowanie od lekarza POZ. Po tym opóźnieniu pojawia się kolejne związane z kolejnymi etapami diagnostyki. Jak powiedziała, pacjenci z rakiem pęcherza moczowego czują się pacjentami drugiej kategorii, z uwagi na zbyt małą wrażliwość systemu na ich potrzeby medyczne.

“My kobiety idąc do ginekologa nie musimy mieć skierowania. Panowie, którzy zdecydowanie przeważają w grupie chorych na raka pęcherza, muszą je mieć, jeżeli potrzebują porady urologa. Jak już choćby mają to skierowanie, to specjalistów jest mało, więc czekają w kolejce. W onkologii liczy się czas, a w przypadku raka pęcherza zwłaszcza” – powiedziała dr Starewicz-Jaworska. Zwróciła też uwagę, iż program lekowy dla tej grupy chorych jest przestarzały – brakuje w nim m.in. nowoczesnych terapii celowanych. Chorzy z zaawansowanym nowotworem nie mają dostępu do kolejnych linii terapii. Resort zdrowia nie nadąża z decyzjami refundacyjnymi za potrzebami pacjentów – “Mamy nadzieję, iż Ministerstwo Zdrowia będzie uwzględniało niezaspokojone potrzeby chorych na raka pęcherza, ale również klinicystów, którym przecież leży na sercu zdrowie i dobra jakość życia pacjentów, szczególnie w zaawansowanym stadium choroby. Oczekujemy realnych działań, które sprawią, iż pacjent z tym nowotworem nie będzie już niewidzialny w systemie ochrony zdrowia”.

“Programy lekowe na razie są koniecznością w naszym systemie, więc możemy się tylko zastanawiać, jak one mogą ewoluować i na co należy zwracać uwagę, bo nie tylko na to, jakie nowe leki będą wchodziły. Bardzo ważne jest, jak wycenione są świadczenia opieki zdrowotnej w programach lekowych, zwłaszcza badania diagnostyczne, czy wszystkie ujęte są w ryczałcie diagnostycznym. Bardzo ważne jest również, aby w momencie wprowadzenia nowych terapii, ewoluowały odpowiednie świadczenia, żeby szpital, który realizuje program lekowy, nie tracił na tym finansowo. Znamy bardzo wiele przypadków, iż ewolucja wyceny świadczenia przebiega bardzo powoli. Dokonuje się po miesiącach, a choćby po latach. W przypadku wejścia nowych terapii, które wymagają nowego monitorowania, odrębnych badań przy kwalifikacji, podmiot, który chce realizować program lekowy, bierze tę kwotę na siebie, o ile chce leczyć pacjentów lekiem, który jest w danym momencie najlepszą dla nich opcją terapeutyczną. Albo takiego leczenia w ogóle nie podejmuje” – powiedziała Izabela Obarska, ekspert systemu ochrony zdrowia.