Rak pęcherza moczowego to drugi najczęstszy nowotwór urologiczny. Mimo to jeszcze rok temu pozostawał bez programu lekowego. 1 listopada 2022 r. powstał program B.141, który zapewnił pacjentom dostęp do immunoterapii nowej generacji. przez cały czas jednak wiele leków jest dla chorych niedostępnych.
Rak pęcherza moczowego jest – pod względem częstości występowania – czwartym nowotworem złośliwym u mężczyzn i dwunastym wśród kobiet – w Polsce dotyka rocznie ponad 7,5 tys. osób.
Nowotwory pęcherza moczowego rozpoznawane są najczęściej u mężczyzn po 45. roku życia. Stanowią 98 proc. przypadków. W momencie rozpoznania u około 75-85 proc. chorych nowotwór ma charakter „nienaciekający”. Ogranicza się do błony śluzowej pęcherza moczowego co jest równoznaczne z niskim ryzykiem rozsiewu. To także wskazanie do leczenia miejscowego – bez potrzeby usuwania pęcherza moczowego. U pozostałych 15-25 proc. choroba się stwierdza w stadium naciekającym głębsze warstwy ściany pęcherza moczowego lub rozsianym. Największą rolę w rozpoznawaniu i leczeniu wczesnych postaci raka pęcherza moczowego odgrywają urolodzy. Wraz z rosnącym zaawansowaniem procesu nowotworowego wrasta rola radioterapeutów i onkologów. Jednym z kluczowych zaleceń jest kooperacja wielodyscyplinarna lekarza POZ oraz specjalistów wspomnianych dziedzin.
Objawy i znaczenie edukacji
Najczęstszym wczesnym objawem nowotworu pęcherza moczowego jest bezboleśnie przebiegające krwiste zabarwienie moczu (krwiomocz). Nie wolno lekceważyć choćby pojedynczego epizodu krwawienia. W przypadku jego wystąpienia należy wykonać badanie ogólne moczu i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z oceną pęcherza moczowego. Objawy raka pęcherza moczowego mogą także naśladować objawy zakażenia dróg moczowych lub kamicy nerkowej. W jego przebiegu mogą pojawić się: częste i bolesne oddawanie moczu, ból lub pieczenie okolicy cewki moczowej po mikcji, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego itd. U osób z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego mogą wystąpić objawy związane z miejscowym postępem choroby (ból w podbrzuszu, trudności w oddawaniu moczu, bóle okolicy lędźwiowej będące konsekwencją utrudnienia odpływu moczu, bezmocz) oraz przerzutami odległymi (np. bóle kostne). Każdorazowo wymagają one przeprowadzenia diagnostyki różnicowej celem ustalenia adekwatnego rozpoznania – w tym wykluczenia bądź potwierdzenia obecności nowotworu. Tylko pod takim warunkiem można dobrać leczenie.
Kluczową sprawą jest więc edukacja społeczna na temat tej choroby, czujność onkologiczna lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, szybka diagnostyka z odpowiednim dostępem do specjalistów w dziedzinie urologii oraz onkologii.
Nowotwór zapomniany czy zaniedbany?
– Rak pęcherza moczowego jest nowotworem zapomnianym zarówno przez społeczeństwo, polityków, jak i system opieki zdrowotnej w większości państw świata – ocenia dr Krzysztof Tupikowski, kierownik Centrum Nowotworów Urologicznych, Dolnośląskie Centrum Onkologii, cytowany w raporcie „Sytuacja pacjenta z rakiem pęcherza moczowego – aktualne wyzwania”, przygotowanym przez Fundację Wygrajmy Zdrowie.
– Jest niewielu specjalistów zajmujących się tym nowotworem, trudno się go diagnozuje, objawy są takie, iż łatwo je pomylić z innym schorzeniem, często na początku uznawane są za zapalenie pęcherza – dodaje prezes fundacji Szymon Chrostowski.
Dr hab. Jakub Żołnierek, wieloletni pracownik Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii, dodaje, iż jest to nowotwór „niewdzięczny do leczenia”. – Często wymaga okaleczającego zabiegu operacyjnego, chorzy z zaawansowanym procesem nowotworowym wymagają zastosowania toksycznej chemioterapii – jako głównej opcji leczenia systemowego, a samo leczenie wymaga współpracy specjalistów kilku dziedzin.
To także nowotwór niezbyt chętnie leczony przez onkologów. Postępowanie w tej chorobie jest skomplikowane. Wymaga sprawnej koordynacji pracy pomiędzy specjalistami z dziedziny onkologii, urologii, radioterapii a, w niektórych sytuacjach zaangażowania innych zabiegowców czy internistów.. Dopiero niedawno pojawiły się zaawansowane technologicznie terapie. Są to immunoterapia nowej generacji z wykorzystaniem tzw. inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego i „koniugaty” terapeutyczne. Ale w Polsce jest to opcja przez cały czas słabo dostępna. Leki należące do tych kategorii terapeutycznych też są refundowane w bardzo ograniczonym zakresie.
Na jakie opcje terapeutyczne mogą w tej chwili liczyć chorzy na raka pęcherza moczowego?
– Leczenie jest wielodyscyplinarne. Na etapie tzw. naciekającego raka o zaawansowaniu miejscowym – ograniczonym do pęcherza moczowego ale już naciekającego mięśniówkę pęcherza moczowego, z ewentualnym zajęciem regionalnych węzłów chłonnych, współpracuje się z urologami. Ryzyko rozsiewu jest w tej sytuacji wysokie, a dodatkowo jest on niemożliwy do stwierdzenia dostępnymi metodami obrazowania. U chorych tych stosuje się chemioterapię okołooperacyjną opartą o cisplatynę. Leczenie zabiegowe polega tu na wycięciu pęcherza moczowego.
Ten standard obowiązuje już od wielu lat. Problem z tą opcją terapeutyczną polega na tym, iż, z racji na toksyczność cisplatyny, około połowa chorych nie może otrzymać chemioterapii okołooperacyjnej. Wykluczeni są m.in. pacjenci np. ze względu na niewydolność nerek, niewydolność krążeniowo-oddechową, gorszy stan sprawności ogólnej czy deficyty neurologiczne.
Zgodnie z rekomendacjami międzynarodowych towarzystw naukowych, u chorych, u których nie można zastosować chemioterapii okołooperacyjnej, lub w uzupełnieniu chemioterapii przedoperacyjnej, po zastosowaniu której nie osiągnięto oczekiwanego efektu, stosuje się jeszcze immunoterapię. – U pacjentów, u których wycięto pęcherz moczowy takie postępowanie zmniejsza ryzyko nawrotu i ma potencjalnie korzystny wpływ całkowity czas przeżycia. W Polsce jest to niestety opcja przez cały czas nierefundowana – dodaje dr Żołnierek.
Odrębną kwestią jest sytuacja, gdy występują już odległe przerzuty, widoczne w badaniach obrazowych. Trzonem postępowania jest wówczas leczenie systemowe. Przez lata leczenie systemowe oparte było na chemioterapii. Ze względu na swoją toksyczność jest ona na świecie zastępowana immunoterapią. W tym wskazaniu immunoterapia jest również w Polsce nierefundowana. Jednak immunoterapia stosowana zamiast chemioterapii paliatywnej – jako metody leczenia rozsiewu raka pęcherza moczowego jest mniej skuteczna, ale lepiej tolerowana przez chorych.
Nowe strategie terapeutyczne
Dr Żołnierek wskazuje, iż polscy pacjenci nie mają dziś także dostępu do leczenia nowym lekiem – mowa o enfortumabie wedotin. Lek składa się z cząsteczki adresującej i dołączonego do niej cytostatyku. Po podaniu dożylnym lek, krążąc w organizmie, „przykleja się” do komórki nowotworowej raka pęcherza moczowego, wnika do jej wnętrza, tam uwalnia cytostatyk, który niszczy komórkę nowotworową. Ta strategia umożliwia uzyskanie wysokich stężeń terapeutycznych chemioterapii wewnątrz komórki nowotworowej. Ma to ograniczać toksyczność leczenia. Lek ten jest zarejestrowany do leczenia paliatywnego rozsiewu raka pęcherza moczowego u chorych, u których stwierdzono progresję procesu nowotworowego pomimo wcześniejszego leczenia z wykorzystaniem chemioterapii i immunoterapii. To leczenie wysoce skuteczne ale nierefundowane w Polsce – podkreśla.
Lek znalazł się również w wykazie technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności (tzw. lista TLI), rekomendowanych przez Ministra Zdrowia, ekspertów klinicznych, Rzecznika Praw Pacjenta i AOTMiT do finansowania z Funduszu Medycznego.
Kolejną strategią terapeutyczną jest tzw. leczenie podtrzymujące, z wykorzystaniem immunoterapii. Polega ona na zastosowaniu przedstawiciela tej klasy terapeutycznej – awelumabu. Od około roku leczenie to jest w Polsce refundowane. Lek wydłuża czas wolny od progresji choroby i czas przeżycia.
Wspomniany wcześniej enfortumab wedotin, stosowany łącznie z immunoterapią w pierwszej linii rozsiewu, jest dużo bardziej skuteczny od chemioterapii. Tak donoszą ostanie badania. Zapowiada się więc zmiana rekomendacji.
Co z potrzebami pacjentów z rakiem pęcherza?
W leczeniu cały czas dominuje chemioterapia, która jest leczeniem skutecznym, relatywnie tanim, ale toksycznym. Dla chorych, którzy nie są w stanie podołać obciążeniu chemioterapią, nie ma refundowanej alternatywy. Pojawiły się tylko zapowiedzi refundowania immunoterapii pooperacyjnej.
Program obowiązujący od 1 listopada zeszłego roku wiele poprawił, ale przez cały czas refundowane leczenie nie jest dostępne dla wszystkich pacjentów. Osób, które są nim leczone, jest bardzo mało. Jest jednak kilka opcji, które czekają w kolejce. Są one na bardzo wysokim poziomie innowacyjności, mają pozytywne oceny AOTMiT. Szansę na wejście do refundacji mają dwie, a może choćby trzy opcje terapeutyczne, które mogą skutecznie zwalczyć fatalny wskaźnik dotyczący rokowań w raku pęcherza.
Coraz lepiej jest też z diagnostyką. Szerzej dostępna jest tzw. giętka cystoskopia, której zakup był finansowany z Funduszu Medycznego. Poprawia się także kooperacja pomiędzy specjalistami i świadomość lekarzy.
Jak poprawić opiekę?
Objawy raka pęcherza moczowego mogą być mylące. Wśród rekomendacji wspominanego raportu znalazła się edukacja lekarzy POZ w kontekście tzw. czujności onkologicznej. Ważne jest, żeby w takich przypadkach – gdy dana dolegliwość może być zarówno objawem inwencji, jak i nowotworu – w pierwszej kolejności wykluczyć groźniejszą opcję. Żeby nie dochodziło do sytuacji, gdy pacjent tygodniami leczony jest lekami na zapalenie pęcherza, podczas gdy w jego organizmie rozwija się rak. Wyzwaniem dla lekarzy jest ścieżka pacjenta z rakiem pęcherza moczowego. Została określona kilka lat temu, ale powinna zostać zaktualizowana, z uwzględnieniem tych nowych opcji terapeutycznych, które mogą wspierać wcześniejsze etapy leczenia. Takie prace już są rozpoczęte wspólnie z Polskim Towarzystwem Onkologicznym, Polskim Towarzystwem Urologicznym, Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej.
W raporcie zwracano też uwagę m.in. na konieczność opracowania standardu postępowania dla lekarzy rodzinnych związanych z diagnostyką krwiomoczu i krwinkomoczu, ujednolicenia procedur diagnostyczno-terapeutycznych i ścieżek postępowania zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych i aktualną wiedzą medyczną, a także szkolenia lekarzy urologów i onkologów z zakresu leczenia systemowego nowotworów układu moczowego w oparciu o aktualizowane co roku schematy postępowania zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i wytycznymi towarzystw naukowych oraz programu szkolenia dot. umiejętności miękkich takich jak komunikacja lekarz-pacjent. najważniejszy jest też oczywiście jak najszerszy dostęp do nowoczesnych i skutecznych terapii.
Źródło: Co w zdrowiu
