W pracy, która ukazała się 11 marca w „Journal of the American Dental Association”, przedstawiony został przypadek 60-letniego pacjenta z neuroendokrynnym nowotworem jelita cienkiego, który dał przerzuty do stawu skroniowo-żuchwowego żuchwy. Uznaje się, iż jest to pierwszy tego rodzaju przypadek opisany w literaturze medycznej.
Autorzy artykułu podkreślają, by przy diagnostyce różnicowej bólu w stawie skroniowo-żuchwowego u pacjentów zmagających się z rakiem neuroendokrynnym uwzględniać możliwość wystąpienia przerzutów.
– Z naszej wiedzy wynika, iż jest to pierwszy udokumentowany przypadek przerzutu raka jelita cienkiego do kłykcia żuchwy, co podkreśla trudności diagnostyczne i terapeutyczne w złożonych przypadkach schorzeń twarzoczaszki – napisali autorzy z zespołu kierowanego przez dr Shaibę Sandhu z Workman School of Dental Medicine w High Point University (USA).
Chory na raka mężczyzna z przewlekłym bólem żuchwy
Do kliniki stomatologicznej Uniwersytetu w High Point zgłosił się pacjent, lat 60, który od około 18 miesięcy zmagał się z bólem – tępym do intensywnego, zlokalizowanym w stawie skroniowo-żuchwowym po stronie lewej. Ból ten miał charakter napadowy i nasilał się, gdy mężczyzna leżał na lewym policzku.
W wywiadzie nie wykazano typowych objawów dolegliwości w stawie skroniowo-żuchwowym, takich jak szczękościsk, trzaski, zgrzytanie zębami czy urazy głowy i szyi. Pacjent od 9 lat był leczony z powodu raka neuroendokrynnego – stosowano u niego chemioterapię, a z powodu przerzutów do kości leczenie antyresorpcyjne (denosumab) oraz terapię hormonalną. W badaniu klinicznym nie wykazano obrzęków ani asymetrii twarzy, ale w badaniu palpacyjnym lewy staw i część mięśnia żwacza były bolesne. Inne testy funkcjonalne były w normie.
W badaniu pantomograficznym odkryto nieostro zarysowany ubytek gęstości kostnej z widocznym zniszczeniem fragmentów kłykcia stawu po stronie lewej. Zauważono również wzrost gęstości wzdłuż tylnej części lewego kłykcia, sąsiadujący ze zmianą. W badaniu CBCT ujawniono erozję bocznej części lewego kłykcia oraz wzrost gęstości po stronie przyśrodkowej. W wielu przekrojach osiowych widoczna była nowa formacja kostna (kość podokostnowa) wzdłuż bocznej części szyjki kłykcia. W sąsiedztwie kłykcia występowały także liczne drobne, dobrze odgraniczone zwapnienia w tkankach miękkich. Ponadto w kości po stronie językowej żuchwy została zdiagnozowana martwica kości szczęki (MRONJ) I stopnia, co wiązano z leczeniem denosumabem.
Kostniakomięsak, przerzut neuroendokrynny czy stan zapalny?
Na podstawie badań obrazowych lekarze brali pod uwagę różne rozpoznania: pierwotny guz stawu (np. kostniakomięsak), przerzut neuroendokrynny lub agresywnie wyglądający stan zapalny. Jednak badanie PET-CT (pozytonowa tomografia emisyjna z tomografią komputerową) wykazało ognisko zwiększonego wychwytu radionuklidu. Zastosowano znacznik radioaktywny miedź-64 dotatate (ang. Copper-64 dotatate), który umożliwia wykrywania nowotworów neuroendokrynnych. Ponieważ przerzuty neuroendokrynne są wyraźnie widoczne w tym typie obrazowania, pozwoliło to wykluczyć inne diagnozy i potwierdzić obecność przerzutu neuroendokrynnego raka jelita cienkiego (ang. small intestine neuroendocrine carcinoma; SI-NEC) do lewego stawu skroniowo-żuchwowego.
Aby zwalczyć niepożądane objawy ze strony stawu skroniowo-żuchwowego, pacjentowi przepisano sterydy, lek rozluźniający mięśnie, płukankę antybakteryjną, a także zalecono ćwiczenia wspierające rozciąganie szczęki. Po 6 miesiącach objawy ustąpiły. Ze względu na rozległe przerzuty, mężczyzna przez cały czas poddawany jest chemioterapii, terapii hormonalnej oraz leczeniu antyresorpcyjnemu.
– Chociaż rokowanie w przypadku przerzutów do kłykcia żuchwy przy współistniejących rozległych przerzutach jest zwykle złe i wskazuje na zaawansowane stadium choroby nowotworowej, pacjent, którego przypadek jest opisywany w naszej pracy, przez cały czas żyje – napisali autorzy artykułu pt. „Przerzutowy rak neuroendokrynny jelita cienkiego objawiający się dysfunkcją stawu skroniowo-żuchwowego” (Metastatic neuroendocrine carcinoma of the small intestine presenting as temporomandibular disorder).
Co lekarze dentyści powinni wiedzieć na temat przerzutów?
Przerzuty do kłykcia żuchwy są wyjątkowo rzadkie – stanowią one około 3,5% wszystkich przerzutów do struktur szczękowo-twarzowych. Najczęściej pochodzą z gruczolakoraków piersi, prostaty i płuc. Zdarzały się również przypadki przerzutów z żołądka, okrężnicy, wątroby oraz trzustki, jednak jak dotąd nie odnotowano przerzutu z jelita cienkiego.
W przypadkach przewlekłego bólu stawów skroniowo-żuchwowych, obrzęku lub dysfunkcji, które nie reagują na standardowe leczenie i którym towarzyszą nietypowe objawy, takie jak zaburzenia zgryzu czy dolegliwości czuciowe, należy brać pod uwagę możliwość przerzutów nowotworowych do stawów skroniowo-żuchwowych.
– W związku z rosnącą rolą lekarzy stomatologów i możliwością występowania bólu spowodowanego przez nowotwory w obrębie twarzoczaszki, najważniejsze jest, aby lekarze byli świadomi możliwości przerzutów do stawów skroniowo-żuchwowych i towarzyszących im objawów – podsumowali Sandhu i wsp.
– Największym błędem w analizie badań obrazowych stawu skroniowo-żuchwowego jest ograniczenie się do samego stawu. W badaniach tomografii stożkowej o małym polu obrazowania i bardzo dużej rozdzielczości widoczne są również np. struktury kości skroniowej, na co lekarze dentyści często nie zwracają uwagi – mówi prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska, specjalistka w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, kierownik Samodzielnej Pracowni Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, nauczyciel akademicki oraz wykładowca na licznych kursach kształcenia podyplomowego.
Źródła: https://www.drbicuspid.com/
https://linkinghub.elsevier.com/
