Przepuklina okołostomijna to powikłanie, które dotyka wielu pacjentów po operacji wyłonienia stomii. Może pojawić bezpośrednio po zabiegu, ale także po kilku miesiącach, a choćby latach od operacji. Leczenie polega na modyfikacji stylu życia pacjenta lub interwencji chirurgicznej w celu uniknięcia dalszych powikłań. Istnieją jednak metody, które pozwalają ograniczyć ryzyko wystąpienia przepukliny okołostomijnej.
Czym jest przepuklina okołostomijna?
Pod terminem przepuklina okołostomijna rozumie się patologiczne wypuklenie pod skórą, które powstaje w miejscu wyłonienia stomii. W praktyce klinicznej wyróżnia się dwa jej rodzaje:
- prawdziwą – pojawia się poprzez przemieszczanie się jelit w kierunku kanału stomii w wyniku zbyt szerokiego kanału stomii;
- rzekomą – powstaje z powodu nadmiernego wiotczenia tkanek wokół stomii; jelita przemieszczają się w kierunku otworu stomii.
Ryzyko pojawienia się przepukliny zwiększa kilka czynników, takich jak:
- nadwaga i otyłość, a szczególnie duży przyrost masy ciała po wyłonieniu stomii,
- obwód w pasie przekraczający 100 cm,
- podeszły wiek (powyżej 60 lat),
- palenie papierosów,
- niedożywienie,
- ciągłe zaparcia,
- cukrzyca,
- choroba płuc,
- choroba Leśniowskiego-Crohna,
- stany przebiegające ze zwiększeniem ciśnienia w jamie brzusznej (kaszel, przewlekłe zaparcia, wodobrzusze itd.),
- nieprawidłowe wyłonienie stomii (wytworzenie zbyt szerokiego kanału stomijnego, czyli powyżej 3cm), wykonanie zabiegu w trybie pilnym,
- zakażenie rany pooperacyjnej,
- stosowanie glikortykosteroidów,
- choroby tkanki łącznej (np. zespół Ehlersa-Danlosa).
Klasyfikacja przepukliny okołostomijnej
W praktyce klinicznej stosuje się kilka klasyfikacji przepuklin okołostomijnych, jednak największe zastosowanie znajduje Klasyfikacja Szpitala Bielańskiego (Bielanski Hospital
Classification, BHC), w której rozróżnia się cztery typy przepukliny okołostomijnej:
- typ I – izolowana mała przepuklina okołostomijna,
- typ II – przepuklina okołostomijna z współistniejącą przepukliną w bliźnie po cięciu pośrodkowym (bez istotnych deformacji brzucha),
- typ III – izolowana duża przepuklina okołostomijna (deformacja przedniej ściany brzucha),
- typ IV – duża przepuklina okołostomijna z współistniejącą przepukliną w bliźnie po cięciu pośrodkowym (istotne deformacje brzucha).
W praktyce klinicznej stosowana jest również klasyfikacja Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego (European Hernia Society, EHS), która powstała na podstawie klasyfikacji BHC, jednak różni się tym, iż za dużą przepuklinę uznaje się taką, w której największy wymiar wrót przepukliny wynosi ponad 5 cm (w klasyfikacji BHC nie określa się numerycznie jej rozmiaru, wyróżnia się jedynie przepuklinę małą lub dużą).
Objawy przepukliny okołostomijnej
Najbardziej charakterystycznym objawem przepukliny okołostomijnej jest pojawienie się miękkiego guza zlokalizowanego w okolicy stomii, który z czasem powiększa się. W pozycji leżącej zmiana zmniejsza jednak swój rozmiar, a swoją objętość powiększa w sytuacjach wzrostu ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej (np. podczas kichania, kasłania, dźwigania). Guz powoduje ból, uczucie dyskomfortu, trudności w dopasowaniu i utrzymaniu sprzętu stomijnego, a w konsekwencji podrażnienia skóry, macerację skóry wokół stomii, nawracające stany zapalne skóry wokół stomii.
Przepuklina może powodować również problemy wypróżnieniem, dlatego tak ważne jest jak najszybsze podjęcie działań leczniczych. Zbyt długie odkładanie tego problemu może spowodować zrosty wewnątrz przepukliny czy uwięźnięcie przepukliny, czyli zablokowanie tkanki lub narządu w nieprawidłowej pozycji, co może być groźne dla zdrowia i wymagać pilnej interwencji chirurgicznej. Niepokojące objawy przepukliny, na które należy zwrócić uwagę to: wymioty, ból w okolicy stomii, zatrzymanie gazów.
Rozpoznanie przepukliny okołostomijnej
W przypadku jawnej przepukliny do postawienia diagnozy wystarczające jest badanie kliniczne. W przypadku wątpliwości, np. u pacjentów bezobjawowych lub otyłych, konieczne są dalsze badania obrazowe. Złotym standardem diagnostyki przepukliny okołostomijnej jest badanie tomografii komputerowej (TK) z podaniem doustnym lub dostomijnym środka kontrastującego oraz z wykonaniem próby Valsalvy. Badanie TK pozwala także na wykrycie współistniejących przepuklin w linii pośrodkowej lub przepuklin wewnętrznych, co w badaniu przedmiotowym nie zawsze jest możliwe. Dodatkowo wykonuje się również RTG herniografii, badanie RTG przewodu pokarmowego z podaniem środka kontrastującego oraz ultrasonografię.
Leczenie przepukliny okołostomijnej
Leczenie przepukliny okołostomijnej zależy od zaawansowania przepukliny, stanu zdrowia pacjenta oraz jego indywidulanych potrzeb.
Przede wszystkim konieczne są zmiany w stylu życia pacjenta, jak redukcja masy ciała, rzucenie palenia i wdrożenie zbilansowanej diety bogatej w błonnik, który wspiera regularne wypróżnienia i zapobiega zaparciom. Ważne jest również unikanie podnoszenia ciężkich przedmiotów, ponieważ zwiększa to ciśnienie w okolicy stomii i może prowadzić do powiększenia przepukliny.
W przypadku dużej przepukliny, która powoduje dyskomfort lub problemy zdrowotne, może być konieczne leczenie operacyjne. Szczególnie wskazane jest w sytuacjach uwięźnięcia przepukliny lub zadzierzgnięcia (stan, w którym przepływ krwi do uwięzionego odcinka jelita zostaje odcięty). Najczęściej zabieg przeprowadza się dzięki metody klasycznej, laparoskopowej, hybrydowej (klasyczna w połączeniu z laparoskopową) lub dzięki robota chirurgicznego.
Profilaktyka przepukliny okołostomijnej
Szacuje się, iż nawet u 50 proc. pacjentów poddanych zabiegom wyłonienia stomii może pojawić się przepuklina okołostimijna, dlatego warto rozważyć działania profilaktyczne.
Kluczowa jest kontrola masy ciała, odpowiednie kładzenie i podnoszenie się z łóżka, a także odpowiednie podnoszenie rzeczy. Ponadto wskazane jest:
- ograniczenie wysiłku fizycznego (w szczególności związanego z podnoszeniem ciężkich przedmiotów),
- rzucenie palenia,
- regulacja częstotliwości wypróżnień.
W profilaktyce po operacji wyłonienia stomii sprawdzają się także specjalne pasy przepuklinowe, które są elastyczne i mają możliwość indywidualnego dopasowania do rozmiaru brzucha. Ponadto pozwalają zewnętrznie podtrzymać powłoki brzuszne i zapobiegają rozchodzeniu się rany pooperacyjnej.
Źródła:
