Priorytety refundacyjne w hematoonkologii TOP TEN HEMATO 2024

Polscy hematoonkolodzy po raz kolejny wyznaczyli priorytety dla refundacji leków stosowanych w leczeniu nowotworów krwi i układu chłonnego. Lista TOP TEN HEMATO powstała na podstawie wskazań ekspertów – członków zarządu PTHiT. Pierwsze miejsce w zestawieniu leków, które póki co nie zostały objęte refundacją a najbardziej na to zasługują, zajął lek brexucabtagene autoleucel (terapia CAR-T) w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej.

Lista priorytetów refundacyjnych dla terapii, zarejestrowanych we wskazaniach do leczenia chorób hematoonkologicznych, powstała na podstawie głosów członków zarządu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, oddawanych w formie ankiety. Podstawą do głosowania była lista rekomendacji, zaproponowana przez prezesa PTHiT prof. Krzysztof Giannopoulosa, na podstawie analiz przeprowadzonych przez firmę HTA Consulting.

TOP TEN ONKO 2024

Profesor Krzysztof Giannopoulos komentuje listę priorytetów:

Lek, który zajął pierwsze miejsce w naszym zestawieniu – to stosunkowo rzadkie wskazanie, ale terapia bardzo potrzebna, skuteczna i skoro mamy już dostępność do innych terapii CAR-T w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej – to pozycja jak najbardziej uzasadniona. Będzie ewentualnie stosowana w niewielkiej grupie pacjentów, co też stanowi bufor bezpieczeństwa dla ministerstwa.

Terapie na miejscu drugim i trzecim – to przeciwciała dwuswoiste, w DLBCL oraz chłoniaku grudkowym. Bardzo potrzebne leki. W leczeniu DLBLC dostępna jest immunoterapia w postaci CAR-T, natomiast po jej zastosowaniu nie ma już w tej chwili żadnej możliwości działania, tak jak i dla pacjentów, którzy z jakiegoś powodu by się nie kwalifikowali do CAR-T. Tak więc są to potrzebne terapie dalszych linii, o które bardzo zabiegamy.

Lek na pozycji trzeciej – mosunetuzumab – to dwuswoiste przeciwciało w chłoniaku grudkowym. Nie ma tam dostępności do CAR-T w dalszych liniach leczenia, mamy pacjentów z niekorzystnym rokowaniem, czyli progresją w ciągu 24 miesięcy od rozpoczęcia immunochemioterapii, dlatego potrzebne są dalsze skuteczne opcje leczenia. Warto podkreślić, iż lek zarejestrowano na podstawie badania klinicznego, w którym poza istotną skutecznością określono dobrą tolerancję choćby pacjentów po 80. roku życia.

Na czwartej pozycji mamy ivosidenib, który podobnie jak lek z pozycji 7 (zanubrutynib) wydaje się najłatwiejszy do refundacji. To jest lek w ostrych białaczkach szpikowych, dla grupy pacjentów z mutacją w genie IDH1, starszych, czyli nie kwalifikujących się do intensywnej chemioterapii, a stosowany w połączeniu z azacytydyną. W tej grupie pacjentów mamy dostępność schematu wenetoklaks+azacytydyna, natomiast terapia celowana ivosidenibem jest skuteczniejsza i lepiej tolerowana. Kilkanaście procent pacjentów ma tę mutację – i oni niewątpliwie by z nowej terapii skorzystali, tym bardziej iż to lek doustny, dodawany do azacytydyny podawanej półambulatoryjnie, tj. podskórnie.

Z grupy przeciwciał dwuswoistych pochodzą także teclistamab (numer 5), talkwetamab (numer 8) oraz erlanatamab (numer 9) w tym samym wskazaniu, czyli w szpiczaku plazmocytowym. W szpiczaku plazmocytowym to jedyna opcja terapeutyczna po trzech liniach leczenia, szczególnie. iż niestety realnie nie będzie dostępna technologia wskazana na pozycji 6 – producent tej terapii CAR-T nie złożył choćby wniosku refundacyjnego. A to ze względu na to ograniczoną możliwość generacji preparatów dla szpiczaka i zamówienia składane już przez kraje, w których ścieżka refundacyjna jest krótsza (USA, Europa Zachodnia), które przekraczają możliwości produkcyjne firmy. W Polsce możemy się jej spodziewać miejmy nadzieję, iż jednak w niedalekiej przyszłości. Dlatego tym bardziej potrzebne są przeciwciała dwuswoiste. Podejrzewam, iż teclistamab znalazł się najwyżej spośród tej grupy z tego powodu, iż jego proces refundacyjny jest najbardziej zaawansowany.

Siódmy zanubrutynib również wydaje się łatwy do refundacji, ponieważ ma już finansowanie w makroglobulinemii Waldenstroma i przewlekłej białaczce limfocytowej, więc chodzi o rozszerzenie rejestracji na chłoniaka indolentnego strefy brzeżnej. To terapia już bardzo dobrze znana, doustna, świetnie tolerowana, wolna od chemioterapii i bardzo skuteczna.

Na dziesiątej pozycji jest wskazana kolejna technologia CAR-T, potrzebna do stosowania w chłoniaku rozlanym z dużych komórek B. Czyli podsumowując widać, iż większość leków na tegorocznej liście TOP TEN HEMATO stanowią dwie grupy terapii – to trzy technologie CAR-T oraz pięć przeciwciał dwuswoistych. Na liście nie ma żadnego chemioterapeutyku.

Odkąd terapie CAR-T stały się coraz bardziej dostępne dla polskich pacjentów, otrzymują je także osoby, u których możemy się spodziewać się gorszych odpowiedzi. Spośród finansowanych już trzech produktów, jeden dotychczas dominował na rynku. Początkowe wyniki osiągane w Polsce w praktyce wydawały się nieco gorsze od zawartych w badaniu rejestracyjnym, ale to jest prawdopodobnie kwestia ograniczonej liczby przypadków. Generalnie technologie CAR-T w dużych rejestrach wykazują skuteczność analogiczną do badań rejestracyjnych, mimo iż selekcja pacjentów w badaniu jest dużo ostrzejsza niż kwalifikowanie już w praktyce klinicznej.

Kierunki rozwoju terapii w hematoonkologii – to niewątpliwie przez cały czas leczenie celowane, które będzie dominować także w pierwszych liniach. Mam nadzieję, iż uda nam się doprowadzić do istotnych zmian systemowych, aby optymalizować dostępność i terapii, i diagnostyki. Niestety, diagnostyka jest u nas trochę przewrócona do góry nogami, ponieważ stanowi domeną szpitali. Nie twierdzę, iż leczenie pacjentów hematologicznych będzie się odbywać w POZ, ale jest możliwe na przykład w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, kiedy nie ma potrzeby hospitalizacji. Podawanie wielu leków rejestrowanych w ostatnich latach, jak drobne cząsteczki czy przeciwciała monoklonalne podawane podskórnie, nie wymaga hospitalizacji.

W mojej opinii, hospitalizacja stanowi pewien wyznacznik niepowodzenia systemu, powinna być przede wszystkim pozostawiona do przypadków ratunkowych. W uproszczeniu można powiedzieć, iż im więcej hospitalizujemy, tym bardziej oznacza to, iż za późno wykrywamy choroby. Choć oczywiście, na przykład ostrych białaczek u młodych osób nie da się leczyć ambulatoryjnie. Ale w szpiczaku plazmocytowym, kiedy 70 proc. pacjentów nie będzie wymagało przeszczepienia, w zasadzie w tej chwili dostępny schemat leczenia – jeden lek podskórny i dwa leki doustne – może być podawany ambulatoryjnie, o ile wykryjemy chorobę w trybie rutynowym. Bo wykrycie w momencie, kiedy nerki są niewydolne, występują patologiczne złamania, głęboka niedokrwistość – oznacza, iż pacjent będzie wymagał hospitalizacji.

Oceniając szanse na szybkie objęcie refundacją technologii, które znalazły się na liście priorytetów, myślę iż CAR-T w ostrej białaczce limfoblastycznej ma duże szanse, bo mówimy o technologii już refundowanej i ograniczonej grupie pacjentów. Podobnie ivosidenib i zanubrutynib mają duże szanse, zwłaszcza iż mówimy o grupie pacjentów już objętych nowoczesnym leczeniem, a dotychczas ministerstwo podchodziło przychylnie do sytuacji, w której chodziło o dodanie nowego leku w tej samej grupie, bo przecież pacjent skorzysta tylko z jednej terapii i koszty się nie będą dublować.

Natomiast refundacja tych pięciu przeciwciał dwuswoistych, które znalazły się na naszej liście, stanowić będzie wyzwanie. To są drogie terapie i prawdopodobnie odbędzie się to w taki sposób, iż otwarcie refundacji na jedną terapię pociągnie za sobą lawinowo kolejne pozytywne decyzje. To będzie o tyle ułatwione, iż w szpiczaku te leki mają przecież takie same wskazania, czyli stosowanie po trzech wcześniejszych liniach leczenia.