Artykuł Mateusza Babickiego z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu:
COVID-19 jest ostrą chorobą wirusową spowodowaną przez należący do grupy koronawirusów SARS-CoV-2. Pierwsze informacje o nowej chorobie pojawiły się pod koniec 2019 r., kiedy to stwierdzono zapalenie płuc o niezidentyfikowanej etiologii u mieszkańca miasta Wuhan w Chinach. Po serii badań rozpoznano czynnik etiologiczny i nazwano go SARS-CoV-2. W krótkim czasie wirus rozprzestrzenił się po całym świecie i w marcu 2020 r. World Health Organization (WHO) ogłosiła ogólnoświatową pandemię1. Według oficjalnych statystyk w trakcie przeszło trzech lat trwania pandemii rozpoznano ponad 691 mln przypadków COVID-19, a ponad 6,9 mln ludzi na całym świecie zmarło z powodu choroby2, jednak zdaniem naukowców rzeczywista liczba chorych oraz zgonów może być dużo wyższa3.
Zgodnie z oczekiwaniami naukowców SARS-CoV-2 na przestrzeni lat ulegał wielokrotnym mutacjom, co przyczyniało się do zmian w obrazie klinicznym choroby oraz ciężkości jej przebiegu. Od 2022 r. dominującym wariantem na świecie jest omikron, który wykazuje wyższą zakażalność, ale wywołuje chorobę o lżejszym przebiegu klinicznym4. W tym czasie pojawiło się kilka różnych subwariantów omikronu, w tym dominujący od stycznia 2023 r. w Polsce i na świecie kraken (XBB.1.5)5, 6. Z uwagi na łagodniejszy przebieg choroby, mniejszą śmiertelność oraz znaczny odsetek osób uodpornionych (szczepienia, przebycie infekcji) WHO ogłosiła 5 maja 2023 r. koniec pandemii COVID-19 i przejście do endemii7. W Polsce od 1 lipca 2023 r. zniesiono stan zagrożenia epidemiologicznego i wynikające z tego restrykcje, między innymi obowiązek noszenia maseczek w placówkach opieki zdrowotnej8. Niemniej COVID-19 wciąż jest poważną chorobą, zwłaszcza dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka9.
Obraz kliniczny COVID-19
COVID-19 jest chorobą wieloukładową, która może powodować pojawienie się objawów nie tylko z układu oddechowego, ale także przewodu pokarmowego, układu nerwowego i innych.
Obraz kliniczny COVID-19 ewoluował wraz z pojawianiem się kolejnych mutacji wirusa. Do najczęstszych objawów klinicznych COVID-19 zaliczamy:
• gorączkę lub stan podgorączkowy,
• kaszel,
• uczucie zmęczenia, osłabienie,
• bóle mięśniowo-stawowe,
• ból gardła,
• ból głowy,
• objawy kataralne (uczucie zatkania nosa, katar),
• duszność,
• biegunkę,
• wymioty.
Zaburzenia węchu i/lub smaku, niegdyś uważane za patognomoniczne dla COVID-19, w tej chwili występują rzadko. W przebiegu choroby mogą się również pojawić zmiany skórne i świąd skóry. U części pacjentów występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego i cechy zapalenia mięśnia sercowego. Należy jednak pamiętać, iż obraz kliniczny COVID-19 może być bardzo różnorodny.
Objawy kliniczne najczęściej pojawiają się od dwóch do czternastu dni od kontaktu z SARS-CoV-2, przy czym w niemal 95 proc. przypadków rozwijają się w ciągu jedenastu dni. Nasilenie dolegliwości jest zróżnicowane – od przebiegu bezobjawowego do ciężkiego zapalenia płuc z towarzyszącą ostrą niewydolnością oddechową (acute respiratory distress syndrome – ARDS). w tej chwili uważa się, iż ponad 90–95 proc. przypadków COVID-19 ma charakter bezobjawowy lub łagodny, a ok. 5 proc. przypadków może się wiązać z ciężkim przebiegiem i wymagać hospitalizacji. Ciężkość przebiegu COVID-19 jest uzależniona od wielu czynników, takich jak wiek pacjenta, schorzenia przewlekłe, status szczepienia czy choćby wariant wirusa9–13. Do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu według Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz National Institute for Health and Care Excellence (NICE) należą:
• wiek powyżej 65 lat,
• stan immunosupresji (leczenie glikokortykosteroidami w dawce odpowiadającej co najmniej 20 mg prednizolonu co najmniej przez czternaście dni, leczenie antymetabolitami, stosowanie leków immunosupresyjnych, aktywne leczenie choroby nowotworowej, zakażenie wirusem HIV, AIDS, pierwotne niedobory odporności itp.),
• ciąża oraz połóg,
• palenie tytoniu,
• brak szczepienia przeciwko COVID-19,
• schorzenia przewlekłe:
– cukrzyca,
– nowotwory – rak płuc, stosowanie chemioterapii, nowotwory z przerzutami,
– schorzenia hematologiczne (alogeniczny HSCT w ostatnich dwunastu miesiącach, autologiczny HSCT w ostatnich dwunastu miesiącach, szpiczak, zespół mielodysplastyczny, zwłóknienia szpiku, przewlekła białaczka mielomonocytowa),
– przewlekła choroba nerek (PChN) w stadium czwartym lub piątym, stan po przeszczepieniu nerki,
– przewlekłe choroby wątroby – marskość wątroby klasy A, B, C według Childa-Pugha po przeszczepie wątroby,
– przewlekłe choroby płuc: ciężka astma, rozstrzenie oskrzeli, dysplazja oskrzelowo-płucna, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), śródmiąższowa choroba płuc, stan po przeszczepie płuc, nadciśnienie płucne,
– mukowiscydoza,
– choroby sercowo-naczyniowe,
– otyłość,
– schorzenia neurologiczne (stwardnienie rozsiane, miastenia gravis, demencja, choroba Parkinsona, choroba Huntingtona, schorzenia neuronu ruchowego),
– anemia sierpowatokrwinkowa, talasemia.
Szczególną grupą osób narażonych na ciężki przebieg COVID-19 są pensjonariusze domów opieki oraz osoby z niepełnosprawnością10, 14, 15. W dotychczasowych badaniach wykazano, iż śmiertelność z powodu COVID-19 globalnie wynosi ok. 1 proc.16, jednak w ostatnim czasie coraz więcej uwagi zwraca się na wpływ pandemii na oczekiwaną długość życia, która znacząco się skróciła17.
Diagnostyka
Rozpoznanie COVID-19 opiera się na dodatnim wyniku badań RT-PCR lub testu antygenowego10. w tej chwili w ramach POZ nie ma możliwości zlecania badań RT-PCR, które zostały zarezerwowane dla szpitali, a wciąż stanowią złoty standard diagnostyki COVID-19. Testy antygenowe znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych POZ i są bezpłatne dla pacjentów. Ponadto zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia od stycznia 2023 r. możliwe jest wykonanie pacjentowi testów combo trzy w jednym, które obejmują: grypę A/B, RSV oraz SARS-CoV-2, co stanowi istotne narzędzie w diagnostyce COVID-19 oraz jego różnicowaniu z innymi chorobami układu oddechowego18. Wykorzystanie testów combo daje możliwość wstępnego różnicowania objawów infekcyjnych i może się przyczynić do zwiększenia chęci pacjentów do wykonania testów, co było olbrzymim problemem w poprzednich sezonach. Testy antygenowe wykrywają antygen SARS-CoV-2, a ich zaletą jest prostota wykonania. Wynik jest dostępny w ciągu kilku–kilkunastu minut, dlatego służą one jako tzw. testy przesiewowe. Zaleca się wykorzystanie certyfikowanych testów, których czułość diagnostyczna wynosi co najmniej 90 proc., a swoistość co najmniej 97 proc. Najlepszym czasem na wykonanie testu antygenowego jest okres bezpośrednio po pojawieniu się objawów klinicznych, kiedy występuje najwyższy ładunek wirusa. Według zaleceń ECDC test antygenowy należy wykonać w ciągu pięciu dni od pojawienia się objawów. Niestety czułość testów antygenowych wobec wariantu omikron może być znacząco niższa niż wobec wariantów alfa i delta10, 19.
W przypadku rozpoznania COVID-19 wciąż obowiązuje raportowanie wyniku do stacji sanitarno-epidemiologicznej za pośrednictwem druku ZLK-1. Diagnostyka w kierunku COVID-19 powinna być proponowana pacjentom z gorączką i/lub objawami infekcji dróg oddechowych, którzy należą grupy wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu choroby. Na podstawie zaleceń Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) do grupy tej zaliczamy:
• pacjentów w stanie immunosupresji (niezależnie od statusu szczepienia),
• osoby w wieku powyżej 80 lat, które nie zostały zaszczepione lub u których czas od pełnego zaszczepienia wynosi więcej niż 6 miesięcy,
• osoby w wieku powyżej 70 lat, które nie zostały zaszczepione lub u których czas od pełnego zaszczepienia wynosi więcej niż 6 miesięcy, przy obecności jednego z następujących czynników ryzyka:
– choroba sercowo-naczyniowa, w tym nieuregulowane nadciśnienie,
– choroba naczyń mózgowych,
– przewlekła niewydolność nerek,
– POChP,
– cukrzyca,
– otyłość,
– aktywna choroba nowotworowa,
• osoby w wieku powyżej 60 lat, które nie zostały zaszczepione lub u których czas od pełnego zaszczepienia wynosi więcej niż 6 miesięcy, przy obecności dwóch lub więcej ww. czynników ryzyka20.
Pacjentów, u których istnieje podejrzenie braku wystarczającej odpowiedzi na szczepienie, należy traktować jako niezaszczepionych20.
Nie zaleca się rutynowego testowania każdego pacjenta z wymienionymi objawami klinicznymi oraz przed przyjęciem do szpitala lub placówki POZ13. Należy pamiętać, iż decyzję o zasadności wykonania diagnostyki zawsze ostatecznie podejmuje lekarz na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz badania fizykalnego. Ocena poziomu przeciwciał IgM oraz IgG nie stanowi podstawy diagnostyki COVID-1910.
Leczenie COVID-19
Leczenie COVID-19 jest uzależnione od stanu klinicznego pacjenta oraz etapu choroby. W warunkach ambulatoryjnych powinni być leczeni pacjenci w stadium 1. (skąpoobjawowym), którzy stanowią dominującą część chorych na COVID-19. W ramach leczenia COVID-19 wyróżniamy postępowanie objawowe (leczenie wspomagające) oraz leczenie przyczynowe.
Leczenie przyczynowe
Leczenie przyczynowe COVID-19 obejmuje zastosowanie leków przeciwwirusowych. w tej chwili w Polsce dostępny jest preparat dwuskładnikowy zawierający nirmatrelwir i rytonawir (Paxlovid), wydawany na receptę, który 24 lutego 2023 r. decyzją Komisji Europejskiej uzyskał pełne dopuszczenie do obrotu na terenie Unii Europejskiej21.
Paxlovid należy zastosować jak najwcześniej po pojawieniu się objawów klinicznych – maksymalnie do 5 dni. Wynika to z faktu, iż mechanizm działania leku polega na jego aktywnym łączeniu się ze specyficznym enzymem wirusa SARS-CoV-2 (3Clpro), co uniemożliwia wirusowi dalszą replikację. Zadaniem leku jest zatem blokada namnażania wirusa, przez co nie jest on skuteczny w późniejszych etapach choroby, kiedy nasilona wiremia doprowadza do zapalenia płuc i fazy hiperzapalnej10, 22–24. Potwierdzają to badania kliniczne, w których wykazano, iż 5-dniowa terapia Paxlovidem zmniejszała miano SARS-CoV-2 10-krotnie. W badaniach klinicznych wykazano, iż zastosowanie Paxlovidu przez pięć dni wiązało się ze znaczną (86 proc.) redukcją ryzyka hospitalizacji lub zgonu u osób z grup ryzyka rozwoju ciężkiej postaci COVID-1923, 25. Skuteczność leku potwierdzają również badania porejestracyjne (real-world evidence – RWE). Zastosowanie Paxlovidu przyczyniło się do redukcji zbiorczego ryzyka hospitalizacji i zgonu o 89 proc.26. W badaniu na ponad 180 tys. pacjentów wykazano, iż odpowiednie zastosowanie Paxlovidu istotnie zmniejszało ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 (0,54, 95 proc. CI: 0,39–0,75) i zgonu (0,20, 95 proc. CI: 0,17–0,22) zarówno wśród pacjentów szczepionych, jak i nieszczepionych27.
Co więcej, z uwagi na przytoczony powyżej mechanizm działania w dotychczasowych badaniach in vitro wykazano utrzymującą się aktywność nirmatrelwiru wobec wszystkich wariantów wirusa SARS-CoV-2, również względem wariantów omikron28, 29.
Lek stosuje się w 5-dniowej terapii obejmującej podawanie dwa razy dziennie (co dwanaście godzin) dwóch tabletek zawierających po 150 mg nirmatrelwiru (tabletki różowe) oraz jednej tabletki zawierającej 100 mg rytonawiru (tabletka biała). Dla ułatwienia producent przygotował pięć aluminiowych blistrów na każdy kolejny dzień terapii z oznaczeniem pory dnia, w której dawka leku powinna zostać przyjęta. Schemat 5-dniowy powinien zostać ukończony, choćby jeżeli pacjent będzie wymagał hospitalizacji. W przypadku pominięcia dawki, jeżeli minęło mniej niż osiem godzin od planowanego czasu przyjęcia, należy zażyć lek, a dalsze dawkowanie prowadzić zgodnie z wcześniejszym schematem. jeżeli upłynęło więcej niż osiem godzin, należy opuścić pominiętą dawkę i przyjąć kolejną zgodnie z pierwotnym schematem. Tabletki przyjmuje się niezależnie od posiłku. Pacjent powinien połknąć je w całości, nie wolno ich żuć, łamać ani rozkruszać22.
U pacjentów z eGFR w przedziale od co ajmniej 30 ml/min do poniżej 60 ml/min dawki leku należy zmniejszyć do 150 mg nirmatrelwiru i 100 mg rytonawiru (jedna tabletka różowa i jedna biała) podawanych co dwanaście godzin przez pięć dni10, 22.
Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego Paxlovid jest wskazany do stosowania u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną postacią COVID-19, którzy nie wymagają tlenoterapii i jednocześnie mają wysokie ryzyko ciężkiego przebiegu choroby. Do tej grupy należą osoby z cukrzycą, nadwagą (BMI co najmniej 25), przewlekłą chorobą płuc (w tym astmą), przewlekłą chorobą nerek, palące tytoń, pacjenci z chorobą immunosupresyjną lub leczeni immunosupresyjnie, z chorobą układu krążenia, nadciśnieniem tętniczym, niedokrwistością sierpowatokrwinkową, zaburzeniami neurorozwojowymi i czynnym nowotworem. Kolejnymi czynnikami ryzyka są zależność funkcjonowania pacjenta od medycznych rozwiązań technologicznych, a także wiek 60 lat i powyżej, niezależnie od chorób współistniejących. Konieczne jest stwierdzenie co najmniej jednego z powyższych czynników ryzyka. Przeciwwskazaniem do stosowania leku jest nadwrażliwość na którykolwiek składnik produktu. Paxlovidu nie należy podawać pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby, eGFR poniżej 30 ml/min (w tym pacjentom poddawanym przewlekłej hemodializie), dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, a także kobietom w ciąży i w trakcie laktacji oraz osobom poniżej osiemnastego roku życia10, 22.
Z uwagi na obecność rytonawiru, który jest silnym inhibitorem cytochromu P450 (CYP) 3A, należy pamiętać o możliwych interakcjach lekowych. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie Paxlovidu i induktorów izoenzymu CYP3A4, np. ryfampicyny, barbituranów, wyciągu z dziurawca, karbamazepiny, z uwagi na możliwy brak skuteczności Paxlovidu w związku z zachodzącymi interakcjami. Dokładne zestawienie interakcji lekowych przedstawiono w tabeli 130. Podejmując decyzję o włączeniu leku, należy każdorazowo rozważyć bilans korzyści i potencjalnego ryzyka.
W leczeniu przyczynowym COVID-19 możliwe jest również zastosowanie molnupirawiru (Lagevrio). Lek ten poprzez wykorzystanie polimerazy RNA doprowadza do utraty możliwości namnażania się wirusa, w związku z czym jest skuteczny jedynie na początkowym etapie infekcji.
Molnupirawir podaje się w dawce 800 mg co dwanaście godzin. W praktyce oznacza to przyjmowanie czterech tabletek co dwanaście godzin10, 24. Lek można zażywać niezależnie od posiłków. Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej po pojawieniu się objawów klinicznych, nie później niż w ciągu pięciu dni. W razie pominięcia dawki, jeżeli od wyznaczonej pory jej przyjęcia upłynęło mniej niż dziesięć godzin, należy przyjąć ją jak najszybciej i powrócić do zwykłego schematu dawkowania. jeżeli natomiast od wyznaczonego czasu minęło więcej niż dziesięć godzin, nie zaleca się przyjęcia pominiętej dawki, tylko powrót do wcześniejszego schematu dawkowania. Producent nie zaleca stosowania dawki podwójnej w celu uzupełnienia dawki pominiętej. Lek jest przeznaczony dla pacjentów powyżej osiemnastego roku życia z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Przeciwwskazania do jego stosowania obejmują nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu. w tej chwili molnupirawir nie jest dostępny z uwagi na wycofanie wniosku rejestracyjnego przez producenta31.
Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych na tym etapie choroby możliwe jest również wykorzystanie remdesiwiru, który podaje się dożylnie w dawce 200 mg pierwszego dnia, a następnie 100 mg przez kolejne dwa dni10. Należy jednak wspomnieć, iż decyzją Ministerstwa Zdrowia od marca 2023 r. lek ten nie jest już finansowany ze środków publicznych z uwagi na jego niską skuteczność32. Ponadto pozajelitowa forma podaży leku nie jest preferowana w warunkach ambulatoryjnych.
Leczenie wspomagające
Leczenie dodatkowe powinno się opierać na obrazie klinicznym. W leczeniu objawowym COVID-19 możliwe jest wykorzystanie:
• leków przeciwbólowych/przeciwgorączkowych w razie wystąpienia bólu i/lub gorączki, przy czym nie ma dowodów na przewagę któregokolwiek z dostępnych leków (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne),
• leków przeciwkaszlowych w razie nasilonego, suchego kaszlu (np. kodeina, lewodropropizyna),
• leków wykrztuśnych w razie mokrego kaszlu (np. erdoseteina, acetylocysteina, bromoheksyna),
• budezonidu wziewnie w dawce 2 × 800 μg.
Ponadto zaleca się odpoczynek oraz pozostanie w domu. w tej chwili po wykryciu infekcji SARS-CoV-2 nie obowiązuje izolacja chorego ani kwarantanna dla osób z otoczenia, niemniej wciąż zaleca się samoizolację w domu, a pacjent powinien otrzymać eZLA na ten okres.
Stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej powinno być zarezerwowane dla pacjentów przewlekle unieruchomionych lub ze wskazaniami do profilaktyki przeciwzakrzepowej, innymi niż COVID-19. Stosowanie antybiotyków i leków przeciwwirusowych jest zasadne jedynie w przypadku nadkażenia bakteryjnego lub koinfekcji wirusem grypy. Decyzji o wdrożeniu antybiotykoterapii nie należy podejmować jedynie na podstawie wyniku CRP, który może być podwyższony z powodu COVID-19.
Podczas wizyty należy poinstruować pacjenta w zakresie samokontroli parametrów życiowych, w tym ciśnienia tętniczego krwi, poziomu saturacji oraz temperatury, a także poinformować go, kiedy powinien szukać wsparcia medycznego10, 13. Wskazania do hospitalizacji obejmują:
• duszność występującą w spoczynku i utrudniającą mówienie, częstość oddechów powyżej 30/minutę,
• sinicę,
• hipoksemię – saturacja krwi tętniczej tlenem zmierzona pulsoksymetrem poniżej 94 proc. (w przypadku chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową, np. POChP, zwłóknienie płuc, poniżej 88 proc.), hipoksemia jest wskazaniem do hospitalizacji niezależnie od subiektywnego uczucia duszności,
• gorączkę powyżej 39°C utrzymującą się przez ponad 24 godziny, niedającą się obniżyć farmakologicznie i powodującą znaczne osłabienie pacjenta w wieku dziecięcym lub podeszłym,
• spadek ciśnienia tętniczego krwi poniżej 90/60 mm Hg (jeśli chory zwykle ma wyższe),
• zmiany świadomości i zachowania – trudność w obudzeniu chorego, niepokojąca zmiana zachowania i sposobu mówienia, utrudniony lub niemożliwy kontakt z chorym, utrata przytomności13.
Pacjent z podejrzeniem infekcji SARS-CoV-2 powinien mieć wykonany test w kierunku COVID-19. W przypadku wyniku dodatniego należy w pierwszej kolejności ocenić stan kliniczny chorego oraz rozważyć wskazania do hospitalizacji. W przypadku pacjentów niekwalifikujących się do hospitalizacji należy rozważyć leczenie przyczynowe, a w razie wskazań do jego stosowania wydać stosowną receptę. U każdego chorego powinno się wdrożyć leczenie objawowe dostosowane do stanu klinicznego. Każdorazowo należy pouczyć pacjenta o konieczności samoizolacji i samokontroli. Propozycję schematu postępowania z pacjentem z podejrzeniem COVID-19 przedstawiono na rycinie 1.
W międzynarodowych wytycznych bardzo duży nacisk kładzie się na leczenie przyczynowe, zwłaszcza z wykorzystaniem połączenia nirmatrelwiru z rytonawirem. W rekomendacjach WHO wskazano, iż połączenie to jest lepsze niż dostępne alternatywy z uwagi na wyższą skuteczność, lepszy profil bezpieczeństwa oraz prostotę stosowania. Niemniej WHO przestrzega o konieczności analizowania potencjalnych interakcji z lekami stosowanymi przewlekle33. Także w rekomendacjach NICE, National Institutes of Health (NIH) oraz Infectious Diseases Society of America (IDSA) połączenie nirmatrelwiru z rytonawirem zostało uznane za lek pierwszego wyboru w leczeniu łagodnej oraz umiarkowanej postaci COVID-19 u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu choroby. Wszystkie rekomendacje zalecają utrzymanie leczenia objawowego zgodnego z obrazem klinicznym. Podkreśla się też znaczenie samoizolacji oraz samokontroli pacjenta34–36.
Profilaktyka COVID-19
Szczepienia przeciwko COVID-19 w Polsce są dostępne od grudnia 2021 r. Dotychczas zaszczepiono w pełni mniej niż 60 proc. społeczeństwa, co stawia nas zdecydowanie poniżej średniej europejskiej. Ponadto problemem jest znaczne zróżnicowanie poziomu wyszczepienia w poszczególnych grupach wiekowych. Niewielkim zainteresowaniem cieszą się również dawki przypominające (tzw. boostery). Pierwszą dawkę boosterową przyjęło kilka ponad 35 proc. uprawnionych37, 38. Dotychczasowe badania jasno wskazują, iż szczepienia zdecydowanie zmniejszają ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, jednakże z uwagi na stopniowy spadek odporności wraz z upływem czasu oraz udowodnione predyspozycje wariantu omikron do ucieczki immunologicznej konieczne jest przyjmowanie dawek przypominających, zwłaszcza ukierunkowanych na omikron. Niewykluczone również, iż w przyszłości potrzebne będą kolejne szczepionki, dostosowane do zmiennej sytuacji epidemiologicznej.
W ostatnim czasie liczne zalecenia wskazywały na zasadność aktualizacji szczepionki przeciw COVID-19. W związku z tym opracowano monowalentną szczepionkę ukierunkowaną na wariant XBB.1.5 (podwariant omikron), która otrzymała pozytywną rekomendację European Medicines Agency (EMA) oraz akceptację Komisji Europejskiej15, 39–43. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego preparat Comirnaty ukierunkowany na wariant XBB.1.5 jest przeznaczony dla pacjentów od szóstego miesiąca życia. Zalecany przez producenta schemat szczepień jest następujący:
• dorośli i dzieci od dwunastego roku życia – jedna dawka 30 μg, niezależnie od dotychczasowego statusu szczepienia,
• dzieci w wieku od pięciu do jedenastu lat – jedna dawka 10 μg, niezależnie od dotychczasowego statusu szczepienia,
• dzieci w wieku od sześciu miesięcy do czterech lat – trzy dawki po 3 μg, druga dawka trzy tygodnie po pierwszej, a trzecia osiem tygodni po drugiej. Dawki szczepienia mogą być stosowane wymiennie z dotychczas zastosowanym preparatem. U pacjentów immunoniekompetentnych możliwe jest zastosowanie dodatkowej dawki szczepienia – w zależności od regulacji krajowych. W przypadku wcześniejszego szczepienia kolejną dawkę należy podać w odstępie co najmniej trzech miesięcy od poprzedniej dawki szczepionki przeciw COVID-1944.
Rekomendacje dotyczące szczepień przeciw COVID-19 w okresie 2023/2024
EMA oraz ECDC zalecają, aby schemat szczepień został uproszczony. Sugerują następujące rozwiązania:
• u osób powyżej 5 lat, gdy szczepienie jest zalecane zgodnie z krajowymi wytycznymi, wskazana jest pojedyncza dawka nowo dostosowanej szczepionki,
• u dzieci do 5 lat bez wywiadu szczepień lub wcześniejszego zakażenia SARS-CoV-2 wskazana jest seria pierwotna złożona z dwóch lub trzech dawek w zależności od konkretnej nowo dostosowanej szczepionki, która ma być podana. Oczekuje się, iż stosowanie u dzieci i młodzieży będzie zgodne z krajowymi wytycznymi,
• w przypadku dawek przypominających należy zachować minimalny odstęp trzech miesięcy, jednak można rozważyć minimalny odstęp czterech miesięcy.
ECDC i EMA rekomendują, aby w kampanii szczepień w okresie 2023/2024 priorytetowo traktować osoby najbardziej narażone na ciężki przebieg COVID-19, czyli:
• pacjentów w wieku co najmniej 60 lat z chorobami przewlekłymi lub osłabionym układem odpornościowym,
• kobiety w ciąży,
• pracowników ochrony zdrowia z uwagi na narażenie zawodowe oraz ich kluczową rolę w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej39.
Zbliżoną strategię szczepienia rekomenduje WHO, która wyodrębnia trzy grupy pacjentów:
• grupa o wysokim priorytecie:
– starsi dorośli (co najmniej 50 lub co najmniej 60 lat),
– młodsi dorośli ze schorzeniami przewlekłymi zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 (m.in. otyłość olbrzymia, cukrzyca, schorzenia sercowo-naczyniowe),
– kobiety w ciąży,
– dorośli i dzieci z poważnymi zaburzeniami odporności (np. choroby nowotworowe, po przeszczepie, w trakcie leczenia immunosupresyjnego),
– pracownicy ochrony zdrowia,
• grupa o umiarkowanym priorytecie:
– młodzi dorośli bez schorzeń współistniejących,
– dzieci i młodzież z otyłością olbrzymią oraz schorzeniami przewlekłymi zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19,
• grupa o niskim priorytecie:
– zdrowe dzieci i młodzież do siedemnastego roku życia45.
Niestety, do dnia powstania niniejszej publikacji (8 września 2023 r.) nie opublikowano krajowych zaleceń dotyczących szczepień przeciw COVID-19 z uwzględnieniem nowej szczepionki monowalentnej ukierunkowanej na wariant XBB. Mając na uwadze niski poziom wyszczepienia Polaków, coraz mniejszą chęć szczepienia oraz fakt, iż COVID-19 wciąż jest realnym zagrożeniem, należy uświadamiać pacjentom korzyści wynikające ze szczepień oraz ich bezpieczeństwo. W tym procesie nieocenioną rolę odgrywają lekarze POZ, którzy najlepiej znają swoich pacjentów i mają z nimi najczęstszy kontakt. Z tego powodu powinni aktywnie promować szczepienia, zwłaszcza w grupach ryzyka.
Trudności lekarzy POZ w walce z COVID-19
Niewątpliwie olbrzymim wyzwaniem w sprawowaniu opieki nad pacjentami z COVID-19 jest utrudniony dostęp do leczenia przyczynowego – w tej chwili brakuje refundacji leków doustnych w COVID-19. Proces refundacyjny produktu Paxlovid jest w toku. Należy również wspomnieć o przeróżnych metodach samoleczenia stosowanych przez pacjentów czy też wdrażaniu przez lekarzy terapii niezgodnych z obowiązującą wiedzą medyczną. Dużym wyzwaniem jest niechęć pacjentów do diagnostyki i samoizolacji oraz negowanie przez nich istnienia pandemii. Wreszcie – są trudności związane ze szczepieniami przeciw COVID-19. Po pierwsze skomplikowane schematy szczepienia, które mogą być niezrozumiałe zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Po drugie niski poziom ich akceptacji w społeczeństwie oraz niski poziom świadomości dotyczącej ich skuteczności i bezpieczeństwa. Wszystko to przekłada się na małe zainteresowanie szczepieniami, choćby wśród pacjentów z grup wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Właśnie dlatego organizacje międzynarodowe podejmują działania w celu uproszczenia schematów szczepień oraz ujednolicenia składu stosowanych szczepionek. Warto pamiętać, iż pacjenci z grup ryzyka powinni być szczepieni w pierwszej kolejności, gdyż to właśnie oni są najbardziej narażeni na ciężki przebieg COVID-19, a także na liczne konsekwencje choroby. Należy również wspomnieć o powikłaniach COVID-19, które w tej chwili stanowią jedno z największych wyzwań zdrowotnych na całym świecie. Powikłania te mogą być bardzo różnorodne i obejmują wiele dolegliwości. Najczęściej wymienia się przewlekłe zmęczenie, ból głowy, wypadanie włosów, kaszel oraz zaburzenia neurokognitywne (tzw. mgła mózgowa). Określa się je mianem long COVID lub post-COVID syndrome – w tej chwili trwa dyskusja wśród naukowców dotycząca definicji tego zespołu. Co więcej, nie znamy dokładnej etiologii tej choroby, nie mamy wyspecjalizowanych narzędzi diagnostycznych, a leczenie zwykle jest ograniczone do postępowania objawowego. Coraz więcej wiemy natomiast o potencjalnych czynnikach predysponujących do rozwoju long COVID. Należą do nich: ciężki przebieg COVID-19, płeć żeńska, palenie papierosów, otyłość oraz brak szczepień przeciw COVID-1946, 47. Na całym świecie wciąż realizowane są badania mające na celu określenie etiologii oraz sposobu leczenia powikłań COVID-19.
Piśmiennictwo:
1. WHO Director-General’s Opening Remarks at the Media Briefing on COVID-19 – 11 March 2020. https://www. who.int/director-general/speeches/detail/who-director- general-s-opening-remarks-at-the-media-briefingon- covid-19---11-march-2020. Dostęp: 28.07.2023.
2. COVID – Coronavirus Statistics – Worldometer. https://www.worldometers.info/coronavirus. Dostęp: 28.07.2023.
3. Wang H, Paulson KR, Pease SA i wsp. Estimating excess mortality due to the COVID-19 pandemic: a systematic analysis of COVID-19-related mortality, 2020-21. Lancet 2022, 399: 1513-1536.
4. Petrone D, Mateo-Urdiales A, Sacco C i wsp. Reduction of the risk of severe COVID-19 due to Omicron compa red to Delta variant in Italy (November 2021 – February 2022). Int J Infect Dis 2023, 129: 135-141.
5. Parums DV. Editorial: The XBB.1.5 (‘Kraken’) subvariant of Omicron SARS-CoV-2 and its rapid global spread. Med Sci Monit 2023, 29: e939580-1.
6. CoVariants. https://covariants.org. Dostęp: 28.07.2023.
7. Statement on the Fifteenth Meeting of the IHR (2005) Emergency Committee on the COVID-19 Pandemic. https://www.who.int/news/item/05-05-2023-statement- on-the-fifteenth-meeting-of-the-internationalhealth- regulations-(2005)-emergency-committeeregarding- the-coronavirus-disease-(covid-19)-pandemic. Dostęp: 28.07.2023.
8. Ministerstwo Zdrowia. Zakończenie stanu zagrożenia epidemicznego. https://www.gov.pl/web/zdrowie/zakonczenie- stanu-zagrozenia-epidemicznego. Dostęp: 28.07.2023.
9. Dobrowolska K, Brzdęk M, Zarębska-Michaluk D i wsp. Differences between the course of SARS-CoV-2 infections in the periods of the Delta and Omicron variant dominance in Poland. Pol Arch Intern Med 2023, 133: 16403.
10. Zalecenia dotyczące postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologow i Lekarzy Chorob Zakaźnych z 23 Lutego 2022 roku. https://www.mp.pl/covid19/zalecenia/293053,zalecenia- dotyczace-postepowania-w-zakazeniachsars- cov-2-polskiego-towarzystwa-epidemiologowi- lekarzy-chorob-zakaznych-z-23-lutego-2022-roku. Dostęp: 28.07.2023.
11. CDC. Symptoms of COVID-19. https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms. html. Dostęp: 28.07.2023.
12. Vihta KD, Pouwels KB, Peto TEA i wsp. Omicron-associated changes in SARS-CoV-2 symptoms in the United Kingdom. Clin Infect Dis 2022, 76: E133-E141.
13. Mastalerz-Migas A. Stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej z 28.03.2022 dotyczące postępowania z pacjentami podejrzanymi o zakażenie i zakażonymi SARS-CoV-2 w podstawowej opiece zdrowotnej. https://ptmr.info.pl/wp-content/ uploads/2022/03/Stanowisko_KK_med_rodz_ ws_covid-19_pozaszpitalnie_28.03.2022.pdf. Dostęp: 27.07.2023.
14. CDC. Factors That Affect Your Risk of Getting Very Sick from COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/ 2019-ncov/your-health/risks-getting-very-sick.html Dostęp: 28.07.2023.
15. NICE. 5 Supporting Information on Risk Factors for Progression to Severe COVID-19. Casirivimab plus Imdevimab, Nirmatrelvir plus Ritonavir, Sotrovimab and Tocilizumab for Treating COVID-19. https://www.nice.org.uk/ guidance/TA878/chapter/5-supporting-informationon- risk-factors-for-progression-to-severe-covid-19. Dostęp: 4.08.2023.
16. Mortality Risk of COVID-19 – Our World in Data. https:// ourworldindata.org/mortality-risk-covid. Dostęp: 5.08.2023.
17. Huang G, Guo F, Zimmermann KF i wsp. The effect of the COVID-19 pandemic on life expectancy in 27 countries. Sci Rep 2023, 13: 8911.
18. Centrala NFZ. Finansujemy zdrowie Polakow. https:// www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/ testy-combo-u-lekarza-rodzinnego-za-test-i-jegowykonanie- zaplaci-nfz,8326.html. Dostęp: 28.07.2023.
19. European Centre for Disease Prevention. Options for the use of rapid antigen detection tests for COVID-19 in the EU/EEA – first update key messages. https:// www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ Options-for-the-use-of-rapid-antigen-tests-for-COVID- 19-first-update.pdf. Dostęp: 28.07.2023.
20. Niżankowski R, Myśliwiec M, Szymański P i wsp. Zalecenia postępowania diagnostycznego w sytuacji zmniejszenia zagrożenia epidemicznego związanego z COVID-19. https://www.aotm.gov.pl/media/2022/04/ Zalecenia-postepowania-diagnostycznego-w-sytuacjizmniejszenia- zagrozenia-epidemicznego-zwiazanegoz- COVID-19-wersja-1.1-7-kwietnia-2022-r..pdf. Dostęp: 5.08.2023.
21. Decyzja wykonawcza Komisji z dnia 24.2.2023 r. https:// ec.europa.eu/health/documents/community-register/ 2023/20230224158535/dec_158535_pl.pdf. Dostęp: 26.07.2023.
22. Charakterystyka Produktu Leczniczego PaxlovidR.
23. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A i wsp. Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with COVID-19. N Engl J Med 2022, 386: 1397-1408.
24. CDC. COVID-19 treatments and medications. https:// www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/your-health/ treatments-for-severe-illness.html. Dostęp: 28.07.2023.
25. Ganatra S, Dani SS, Ahmad, J i wsp. Oral nirmatrelvir and ritonavir in nonhospitalized vaccinated patients with coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis 2023, 76: 563-572.
26. Wai AKC, Chan CY, Cheung AWL i wsp. Association of molnupiravir and nirmatrelvir-ritonavir with preventable mortality, hospital admissions and related avoidable healthcare system cost among high-risk patients with mild to moderate COVID-19. Lancet Reg Heal West Pac 2023, 30: 100602.
27. Najjar-Debbiny R, Gronich N, Weber G i wsp. Effectiveness of paxlovid in reducing severe coronavirus disease 2019 and mortality in high-risk patients. Clin Infect Dis 2023, 76: E342-E349.
28. Cho J, Shin Y, Yang JS i wsp. Evaluation of antiviral drugs against newly emerged SARS-CoV-2 Omicron subvariants. Antiviral Res 2023, 214: 105609. 29. Takashita E, Yamayoshi S, Simon V i wsp. Efficacy of antibodies and antiviral drugs against Omicron BA.2.12.1, BA.4, and BA.5 subvariants. N Engl J Med 2022, 387: 468-470.
30. Babicki M, Tomasiewicz K, Woroń J, Mastalerz-Migas A. Paxlovid – pierwszy doustny lek do ambulatoryjnego leczenia COVID-19. Lekarz POZ 2022, 8: 18-23.
31. Merck and Ridgeback Provide Update on EU Marketing Authorization Application for LagevrioTM (Molnupiravir). https://www.merck.com/news/merck-andridgeback-provide-update-on-eu-marketing-authoriz ation-application-for-lagevrio-molnupiravir-2. Dostęp: 26.07.2023.
32. Polska Agencja Prasowa SA. “Terapia nieskuteczna lub mało skuteczna”. Jest decyzja resortu zdrowia w sprawie leku Remdesivir. https://www.pap.pl/aktualnosci/ news proc.2C1553439 proc.2Cterapia-nieskuteczna-lub-mal o-skuteczna-jest-decyzja-resortu-zdrowia-w. Dostęp: 26.07.2023.
33. WHO. Therapeutics and COVID-19: Living Guideline. https://app.magicapp.org/#/guideline/nBkO1E/rec/ LwrMyv. Dostęp: 5.08.2023.
34. IDSA Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. https://www.idsociety.org/ practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and- -management/#toc-20. Dostęp: 5.08.2023.
35. Ritonavir-Boosted Nirmatrelvir (Paxlovid). COVID-19 treatment guidelines. https://www.covid19treatmentguidelines. nih.gov/therapies/antivirals-including-antibody- products/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid--/?utm_source=site&utm_medium=home&utm_campaign= highlights. Dostęp: 5.08.2023.
36. COVID-19 rapid guideline: Managing COVID-19 National Institute for Health and Care Excellence (NICE). https:// app.magicapp.org/#/guideline/L4Qb5n/section/ LAJvRn. Dostęp: 5.08.2023.
37. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID-19 vaccine tracker. https://vaccinetracker.ecdc. europa.eu/public/extensions/COVID-19/vaccine-tracker. html#age-group-tab. Dostęp: 27.07.2023.
38. Mathieu E, Ritchie H, Ortiz-Ospina E i wsp. A global database of COVID-19 vaccinations. Nat Hum Behav 2021, 5: 947-953.
39. European Medicines Agency. EMA and ECDC statement on updating COVID-19 vaccines to target new SARS-CoV-2 virus variants. https://www.ema.europa. eu/en/news/ema-ecdc-statement-updating-covid-19- vaccines-target-new-sars-cov-2-virus-variants. Dostęp: 28.07.2023.
40. FDA. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee June 15, 2023. Meeting Announcement – 06/15/2023. https://www.fda.gov/advisory-committees/ advisory-committee-calendar/vaccines-and-related- biological-products-advisory-committee-june- 15-2023-meeting-announcement. Dostęp: 4.08.2023.
41. Pfizer and BioNTech initiate application to European Medicines Agency for Omicron XBB.1.5-adapted monovalent COVID-19 vaccine. https://www.pfizer.com/ news/announcements/pfizer-and-biontech-initiateapplication- european-medicines-agency-omicronxbb15. Dostęp: 4.08.2023.
42. Adapted COVID-19 vaccine for autumn vaccination compaigns. https://ec.europa.eu/commission/presscorner/ detail/en/IP_23_4301. Dostęp: 3.09.2023.
43. European Medicines Agency. Comirnaty: EMA recommends approval of adapted COVID-19 vaccine targeting Omicron XBB.1.5. https://www.ema.europa. eu/en/news/comirnaty-ema-recommends-approvaladapted- covid-19-vaccine-targeting-omicron-xbb15. Dostęp: 3.09.2023.
44. Charakterystyka produktu leczniczego Comirnaty.
45. WHO. COVID-19 vaccines advice. https://www.who.int/ emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/covid-19-vaccines/advice. Dostęp: 7.09.2023.
46. Tsampasian V, Elghazaly H, Chattopadhyay R i wsp. Risk factors associated with post-COVID-19 condition: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2023, 183: 566-580.
47. Chudzik M, Babicki M, Kapusta J i wsp. Long-COVID clinical features and risk factors: a retrospective analysis of patients from the Stop-COVID Registry of the PoLoCOV Study. Viruses 2022, 14: 1755.
.
Artykuł opublikowano w „Lekarzu POZ” 5/2023.
![Siła kobiet. Świdniczanka Helena Pietrzak zaprezentowała nowy tomik poetycki [FOTO]](https://swidnica24.pl/wp-content/uploads/2024/11/Helena-Pietrzak-wieczor-autorski-Swidnica-7.jpg)
