Znakomitą większość hospitalizacji na oddziałach czy w klinikach hematologii stanowią pacjenci z ostrymi białaczkami szpikowymi (AML), które są stanem zagrożenia życia. Obecna wiedza na temat patogenezy choroby pozwala na stratyfikację terapeutyczną, czyli wybranie sposobu postępowania najlepszego dla konkretnego chorego.
„Przez lata byliśmy bezradni wobec pacjentów w podeszłym wieku. Teraz skuteczne leczenie jest możliwe niezależnie od wieku, chorób współistniejących oraz charakterystyki białaczki. Jednak ciągle nie radzimy sobie z tą chorobą wystarczająco dobrze, dlatego wznowa, która występuje u znacznego odsetka chorych, pozostaje główną przyczyną niepowodzenia leczenia” – mówiła prof. dr hab. n. med. Lidia Gil, kierownik Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu., podczas XIV Letniej Akademii Onkologicznej dla Dziennikarzy.
Ostra białaczka szpikowa – to dynamiczny nowotwór o bardzo dużej tendencji do progresji i rozwoju w krótkim czasie. Jest chorobą bardzo heterogenną i do końca nie wiadomo, dlaczego się rozwija. Tylko w niektórych sytuacjach udało się udokumentować związek przyczynowy, np. z wcześniej przebytym leczeniem przeciwnowotworowym i innymi czynnikami środowiskowymi. O olbrzymiej heterogenności AML świadczy jej różnorodność genetyczna. Obraz kliniczny choroby jest mało charakterystyczny. Objawy, z jakimi zgłaszają się chorzy, to narastające osłabienie, zła tolerancja wysiłku, objawy skazy krwotocznej, częste zakażenia, najczęściej górnych i dolnych dróg oddechowych, zwykle bakteryjne lub grzybicze. To nie są objawy, które wskazywałyby na tak znaczącą z punktu widzenia hematologicznego chorobę.
Diagnostyka jest bardzo rozbudowana, a badania muszą być wykonane w bardzo krótkim czasie – w ciągu jednego-dwóch dni. „Niezwykle istotne są badania genetyczne i molekularne. Umożliwiają klasyfikację pacjentów pod względem rokowniczym. Dzięki nim możemy podzielić chorych na tych, którzy rokują nieco lepiej, oraz tych, którzy rokują gorzej, i pod tym kątem wybrać sposób leczenia mniej lub bardziej agresywny. Poza tym mamy do dyspozycji terapie celowane, które pasują jak klucz do zamka do poszczególnych podtypów genetycznych ostrej białaczki szpikowej” wyjaśniła prof. Gil.
„Jeszcze w latach 70. ubiegłego wieku byliśmy zadowoleni, o ile udało się uzyskać przeżycie odległe na poziomie 6-7 proc. Dziś jest to już 33 proc., choć z mojego lekarskiego punktu widzenia to jest ciągle za mało. Ale postęp ciągle się dokonuje, a widać to szczególnie w ostatnich latach właśnie dzięki lekom celowanym” – dodała prof. Gil.
Leczenie intensywne najskuteczniejsze z lekami celowanymi
W wyborze leczenia istotny jest nie tylko podtyp białaczki. Inne czynniki, które mają wpływ na rodzaj terapii to wiek chorego, jego stan ogólny, współchorobowość. „Osoby w wieku 60-70 lat są przeważnie leczone intensywnie. Starszy wiek i schorzenia współistniejące często uniemożliwiają zastosowanie intensywnego leczenia ze względu na ryzyko powikłań. Leczenie, niezależnie od tego, w jaki sposób jest prowadzone, musi doprowadzić do remisji polegającej na wyeliminowaniu choroby hematologicznie. Dążymy również do tzw. remisji MRD-ujemnej, czyli wyeliminowania choroby resztkowej, co jest największym gwarantem, iż nie dojdzie do wznowy” – tłumaczyła prof. Gil.
Leczenie intensywnie jest od lat oparte na standardowej chemioterapii. Do niej w tej chwili dodawane są terapie celowane, które poprawiają wyniki – „Intensywne leczenie umożliwia uzyskanie remisji w aż 80 proc. Jest też bazą do tego, żeby u chorych poniżej 60. r.ż. osiągnąć wyleczenie, co udaje się w mniej więcej 60 proc. przypadków. Istota rzeczy polega na tym, iż leczenie intensywne – czy to z terapią celowaną, czy bez niej – generalnie prowadzi u większości chorych do allotransplantacji komórek krwiotwórczych”.
W Polsce terapią celowaną wykorzystywaną najczęściej w AML jest midostauryna, stosowana w programie lekowym. Ten doustny lek dodawany jest do chemioterapii, jeżeli u chorego wykryto mutację FLT3. Takie leczenie wydłuża przeżycie całkowite i jego medianę, poprawia odpowiedź na leczenie. Jest zarejestrowany w Europie podobny lek, na razie nierefundowany w Polsce, o nazwie quizartinib. Zapewnia on odsetek remisji całkowitych większy niż midostauryna. „Ze względu na to, iż jest to leczenie dość silne, wydaje się, iż nie jest to opcja dobra dla pacjentów nieco starszych, ze względu na ryzyko powikłań kardiologicznych i infekcyjnych” – przestrzegła prof. Gil.
Gemtuzumab ozogamycin jest leczeniem opartym na immunoterapii, w którym wykorzystano przeciwciało przeciwko antygenowi CD33, bardzo często spotykanemu na powierzchni komórek białaczkowych. Przeciwciało zostało połączone z toksyną – kalicheamycyną. Jest to leczenie korzystne u chorych o lepszym rokowaniu, u których być może przeszczep nie będzie konieczny. Po dodaniu gemtumuzumabu do chemioterapii wyleczenie uzyskuje się u prawie 80 proc. chorych i to bez przeszczepu. CPX-351 – jak mówiła prof. Gil – trudno nazwać leczeniem celowanym, bo jest to standardowa chemioterapia z tym, iż zamknięta w liposomie (substancje czynne daunorubicyna i cytarabina) – „Dzięki zmianie technologii lek być może działa lepiej na poziomie szpiku, czyli tam, gdzie komórek białaczkowych jest najwięcej. Zastosowanie CPC-351 poprawia odpowiedź na leczenie oraz przeżycie pacjentów wysokiego ryzyka z białaczką wywodzącą się z nowotworów mielodysplastycznych i wtórną do wcześniejszego leczenia przeciwnowotworowego. „To jest bardzo trudna grupa pacjentów i rzeczywiście u nich zastosowanie tej zmodyfikowanej formy podania chemioterapii poprawia przeżycie. Co więcej, o ile chcemy ich poddać przeszczepowi, to wyniki transplantacji są lepsze”.
AlloHCT w leczeniu AML
Chorzy z pośrednim lub wysokim ryzykiem leczeni intensywnie, powinni być kwalifikowani do alloprzeszczepienia. „Liczba przeszczepień w tym wskazaniu cały czas rośnie, coraz więcej chorych w podeszłym wieku jesteśmy w stanie zakwalifikować i bezpiecznie przez to leczenie przeprowadzić” – zauważyła ekspertka. Transplantacja allogenicznych komórek krwiotwórczych (alloHCT) pozwala na wyleczenie ok. 60 proc. chorych. Ostra białaczka szpikowa jest głównym wskazaniem do allotransplantacji spośród wszystkich wskazań do przeszczepienia w Europie i stanowi 39 proc. W Polsce jest podobnie – na ok. 2 tys. transplantacji wykonywanych rocznie, prawie 350-400 dotyczy ostrej białaczki szpikowej.
Jeśli chory nie kwalifikuje się do intensywnego leczenia
Do niedawna medycyna była bezradna w takich przypadkach – większość tych chorych umierała. Od kilku lat stosowane jest refundowane leczenie oparte na doustnym wenetoklaksie i podskórnej azacytydynie, które daje bardzo dobrą odpowiedź, bo ponad 66 proc. pacjentów osiąga remisję choroby. „Dłuższa obserwacja potwierdza, iż wydłużenie przeżycia w grupie pacjentów tak leczonych jest obserwowane, ale wyniki nie są satysfakcjonujące. Dlatego oczekujemy refundacji doustnego ivosidenibu, który byłby stosowany w połączeniu z azacytydyną (chemioterapia). Takie leczenie zostało zarejestrowane na podstawie badania AGILE dla chorych z mutacji IDH1. Jest niezmiernie skuteczne, ponieważ poprawia przeżycie wolne od zdarzeń w porównaniu z leczeniem dzięki samej azacytydyny i placebo aż dwukrotnie. Odsetki pozytywnych odpowiedzi są imponujące – ponad 60 proc. i ponad 50 proc. remisji całkowitych. Co najważniejsze, wydłużenie przeżycia obserwowane jest w skali długofalowej, wydłużenie mediany całkowitego przeżycia jest praktycznie więcej niż trzykrotne. Jest to też terapia, w której poprawiają się nie tylko wyniki, ale również w sposób znaczący jakość życia chorych” – oceniła prof. Gil.
