Podczas konferencji Priorities and Challenges in Polish and European Drug Policy 2025, w sesji poświęconej chorobom rzadkim, eksperci rozmawiali o nowych terapiach dla pacjentów z chorobami ultrarzadkimi w urologii (śródmiąższowe zapalenie pęcherza) oraz w dermatologii (pęcherzowe oddzielanie się naskórka).
Najważniejsza diagnoza, podłoże molekularne choroby
Jak mówiła prof. Anna Latos-Bieleńska z Katedry i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej, ponieważ 80 proc chorób rzadkich to choroby genetyczne, niezwykle ważne jest szybkie ich zdiagnozowanie.
– I nie tylko ważna jest diagnoza kliniczna choroby, ale trzeba także poznać jej podłoże molekularne, żeby móc w ogóle zaproponować skuteczną terapię. Trzeba też pamiętać, iż 70 proc. pacjentów to dzieci, dlatego te choroby są rujnujące dla rodziny także finansowo, społecznie i są wielkim obciążeniem dla systemu ochrony zdrowia. W diagnostyce ze względu na samo podłoże molekularne chorób rzadkich skuteczne są nowoczesne badania, jak metoda mikromacierzy czy sekwencjonowanie następnej generacji – mówiła prof. Latos-Bieleńska.
Jak wyjaśniała, od początku roku dostępne jest już badanie metodą mikromacierzy, które zastępuje w bardzo wielu przypadkach klasyczne badanie kariotypu. Nie tylko pokazuje duże aberracje chromosomowe, ale też mikrodelecje, mikroduplikacje i zmiany typu liczby kopii. Jak wskazywała, to badanie wymaga jeszcze małej korekty wyceny, ale sprawą zajął się już NFZ.
– Są jeszcze dwa inne badania, na które szczególnie czekamy. Pierwsze to sekwencjonowanie następnej generacji, które będzie pod postacią WES, czyli sekwencjonowania eksonomu oraz pod postacią dwóch rodzajów paneli celowanych. W tym wypadku sprawy są na dobrej drodze, WES jest właściwie już oceniony przez AOTMiT, natomiast czekają na ocenę jeszcze panele technologii NGS, które znajdą zastosowanie w chorobach rzadkich.
Nie tylko koszyk, ale i kadra
– Kiedy spodziewamy się wejścia tych badań do koszyka świadczeń gwarantowanych? Myślę, iż najpóźniej 1 stycznia przyszłego roku, ale być może trochę wcześniej. Umieszczenie ich w koszyku to jednak dopiero połowa sukcesu. Moją troską jest zapewnienie możliwości ich przeprowadzania. Muszą je wykonywać wyspecjalizowane laboratoria i odpowiednie kadry – mówiła prof. Latos-Bieleńska.
Jak podkreślała, są w Polsce dwie specjalizacje genetyków laboratoryjnych. Specjalistów wysokiej klasy w dziedzinie laboratoryjnej genetyki medycznej jest około 250. Nowoczesne metody wymagają jednak jeszcze jednej specjalizacji – medycznej genetyki molekularnej. Po wiosennej sesji egzaminacyjnej mamy 68 takich specjalistów.
– W praktyce te dane są jednak bardziej dramatyczne. w tej chwili mamy wraz z osobami, które zdały egzamin wiosenny, 30 specjalistów laboratoryjnej genetyki medycznej oraz 139 specjalistów genetyki klinicznej. W tym gronie jest jednak 31 profesorów, 14 doktorów habilitowanych, pozostali to w większości osoby po doktoratach, którzy pełnią funkcje kierowników jednostek. Tak naprawdę czas, jaki mogą poświęcić pacjentom, to zaledwie 105 etatów i to zarówno na poradnictwo genetyczne w onkologii, w chorobach rzadkich, jak i w diagnostyce prenatalnej czy w niepowodzeniach prokreacji – mówiła konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej, podkreślając, iż już wielokrotnie apelowała o umieszczenie genetyki klinicznej na liście specjalizacji priorytetowych.
Genetyka kliniczna to coś relatywnie rzadkiego
– Jest m smutno, iż genetyka kliniczna, zwłaszcza onkologiczna w Polsce to jest nadal, zwłaszcza dla lekarzy pracujących w POZ, coś relatywnie rzadkiego. Powinno być popularne, bo w tym momencie byśmy zdecydowanie lepiej umieli leczyć naszych pacjentów. Genetyka kliniczna i onkologiczna staje się faktem w przypadku raka prostaty, ale i powoli w przypadku raka pęcherza. W przypadkutej jedynej choroby ultrarzadkiej w urologii, czyli śródmiąższowego zapalenia pęcherza, jest bardzo kiepsko, o ile chodzi o genetykę – mówił prof. Piotr Radziszewski, z Katedry i Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
– Jednocześnie muszę powiedzieć, że diagnostyka w tym przypadku jest bardzo trudna. Per analogiam mamy w tym przypadku dokładnie taką samą sytuację w przypadku śródmiąższowego zapalenia pęcherza jak w oddzielaniu się naskórka. To jest tak zwany obraz płaczącego pęcherza, gdzie to urotelium oddziela się od pozostałej ściany pęcherza, co powoduje rany i niesamowity ból. Pacjenci z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza, głównie pacjentki, chodzą do toalety 40-50 razy na dobę, wstają w nocy 20 razy – dodał prof. Radziszewski.
Jak przekazał, w Polsce jest według szacunków około tysiąca osób z najcięższą postacią tej choroby, a głównie dotyczy ona pacjentek młodych oraz w wieku okołomenopauzalnym.
– Wiemy, iż duży stres może wyzwolić tego typu dolegliwości. Autoimmunologia też ma sporo do powiedzenia. Nie powiodły się próby genotypizacji tej choroby, natomiast potrafimy już określić fenotyp takich pacjentek – przekazał ekspert.
To nie terapia typu „rocket science”
Jak podkreślał, żeby w Polsce zaczęła funkcjonować sensowna opieka nad pacjentami ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego, muszą się zadziać dwie rzeczy. Po pierwsze musi powstać sensowna diagnostyka, ponieważ teraz opóźnienie od wystąpienia objawów do rozpoczęcia pierwszego leczenia to jest 5 lat, a do rozpoczęcia sensownego leczenia to około 10 lat. Do tego jedyna skuteczna terapia pentozanem polisiarczanem sodu, którego skuteczność potwierdzają badania kliniczne, nie jest w Polsce refundowana. I nie jest to lek typu „rocket science”, który kosztuje miliony złotych.
– Jak się patrzy retrospektywnie, to ci pacjenci są leczeni przeciwbólowo w różnych obszarach terapii, bardzo często refundowanych. Pokusiłem się o policzenie, ile taka pacjentka kosztuje płatnika rocznie, robiąc badania w POZ, u urologa, w poradni leczenia bólu, u ginekologa. Ze skromnych szacunków wyszło, iż to jest koło 100 tys. zł wydanych w różny sposób, niekoniecznie celowany i niekoniecznie przynoszący ulgę choremu – mówił prof. Radziszewski.
– Jak powiedziałem wcześniej, aby skutecznie leczyć pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza, muszą zadziać się dwie rzeczy. Musi powstać sensowna siec ośrodków diagnozujących, leczących i monitorujących terapię. Mechanizmy do tego mamy, czyli program lekowy i system monitorowania programu terapeutycznego. Problem śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego, dotyczący tysiąca ludzi w Polsce, którzy mają bardzo ciężkie życie, można by zminimalizować przez refundację jedynego leku. Tylko proszę mnie źle nie zrozumieć. Refundacja jest ważna, ale istotny jest też mechanizm tej refundacji, wprowadzenie programu lekowego, który umożliwi powstanie ośrodków zajmujących się tym schorzeniem, bo to w tym momencie dopiero będzie to działanie komplementarne – dodał ekspert.
Nadzieja dla chorych na EB
Jak podkreślała prof. Joanna Narbutt z Kliniki Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, pokazując zdjęcia chorych na EB, o Epidermolysis Bullosanie nie można mówić, nie widząc choć raz w życiu tych obrazów.
– Gdybym państwu zaczęła opowiadać o dzieciach, które rodzą się z ranami na skórze, bo objawy występują już przy urodzeniu, i potem z tymi ranami funkcjonują, to nic z tego by nie wynikało. To by były tylko słowa. Trzeba zobaczyć tych pacjentów z ranami, które nie goją się, bo są wynikiem mutacji genetycznych – mówiła prof. Narbutt.
Jak wyjaśniała, przyczyn EB jest kilka. Mówiąc o postaci dystroficznej, wynika ona z mutacji w genie, który koduje kolagen siódmy, białko związane z powstawaniem tzw. włókien zakotwiczających i odpowiedzialne za integralność naskórka do skóry adekwatnej.
– o ile tego kolagenu siódmego nie ma, to po prostu pacjent ma przewlekające się rany. Co implikuje, proszę państwa, posiadanie takich ran? Potworny ból, brak możliwości funkcjonowania. Rany tworzą się w wyniku niewielkich urazów, powstających na przykład podczas trzymania torby z zakupami. Dzieci nie mogą raczkować, bo jeżeli dotkną podłogi, to na ich stopach i kolanach tworzą się pęcherze, a potem rany, które się nie goją, co sprawia, iż w wieku piętnastu, dwudziestu, trzydziestu lat, o ile dożyją, tworzą się w tych miejscach raki kolczystokomórkowe. Są to miejsca nowotworzenia, bardzo często będące bezpośrednią przyczyną śmierci – mówiła prof. Narbutt.
Przełom, ale nie dla wszystkich
– w tej chwili mamy absolutny przełom w leczeniu EB. Jestem najszczęśliwszym człowiekiem na świecie, iż mogę być dermatologiem w tak pięknych czasach, gdzie od 10 lat tyle się w naszej specjalizacji zmieniło. Dzięki inżynierii genetycznej została opracowana w Stanach Zjednoczonych metoda przyczynowa leczenia pęcherzowego oddzielania się naskórka. Powstał lek Beremagene Geperpavec, który powoduje, poprzez miejscową aplikację na rany, wbudowywanie się kolagenu siódmego i przyspieszenie gojenia ran. Inżynieria genetyczna i terapie genowe są różne. Na razie terapia wymaga cotygodniowej aplikacji leku na rany, co powoduje jej zamykanie się – mówiła ekspertka.
Jak przekazała, chorych na EB w Polsce jest około 200 osób, natomiast z w dystroficznej formie około 60.
– W ramach RDTL na preparacie opartym na oleju brzozowym jest 18 najciężej chorych. Trzeba też pamiętać, iż AOTMiT wydał negatywną ocenę dla tego leku, więc mogą z niego korzystać tylko dotychczasowi pacjenci, nowi z tej możliwości nie będą mogli skorzystać. Z naszych obliczeń i doświadczeń wynika, iż do terapii genowej można by włączyć raptem 20 chorych. Dalibyśmy im możliwość zmniejszenia bólu, rozpoczęcia normalnego funkcjonowania, gojenia ran, bo mamy świetne badania kliniczne i wiele wykładów, głównie ze Stanów Zjednoczonych, pokazujące efektywność tego leczenia – mówiła ekspertka.
Przekonać resort do refundacji
– Jestem niezmiernie wzruszona, że doczekałam takiego momentu, iż to, co wydawało się kiedyś absolutnym science fiction, czyli terapia genowa w EB, jest przedmiotem konkretnych rozmów w aspekcie refundacyjnymn – mówiła w czasie dyskusji dr Katarzyna Wertheim -Tysarowska, przedstawicielka Fundacji EB Polska.
– Nie mam wątpliwości jako genetyk, myślę, iż mogę mówić również w imieniu moich kolegów i koleżanek, iż taka terapia absolutnie powinna być dostępna dla pacjentów. Musimy pamiętać o tym, iż dla tych osób, a mówimy tutaj o dzieciach, każdy sposób na zamknięcie rany jest na wagę złota. Dzieci, kiedy mają zamknięte rany, mogą bardzo dobrze funkcjonować. Mogą normalnie się uczyć. To są dzieci sprawne intelektualnie, z ogromnymi potrzebami kontaktów z rówieśnikami. To są potrzeby niezaspokojone. Nie tylko dlatego, iż mają mniejsze możliwości kontaktów, ale też dlatego, iż tę chorobę widać na pierwszy rzut oka. Z dziećmi z EB nie chcą się bawić inne dzieci. Rodzice innych dzieci, widząc dziecko całe w ranach, je odsuwają. Także te dzieci niosą ze sobą od najmłodszych lat gigantyczne piętno – mówiła dr Wertheim- Tysarowska.
Terapię można stosować w domu
Jak przekonywała prof. Narbutt, nie ma potrzeby, aby powstało dużo ośrodków do leczenia tak rzadkiej choroby, zaledwie kilka, odpowiednio rozłożone, bo tacy pacjenci mają problem z transportem i przemieszczaniem się.
– Musimy dodać, ponieważ jest to cotygodniowa aplikacja leku, to w kraju, w którym on już funkcjonuje, czyli w Stanach Zjednoczonych, ten preparat jest zakładany domowo. Przeszkoleni są rodzice bądź też pielęgniarka przyjeżdża i nakłada tę aplikację. Myśląc o refundacji tego preparatu, równocześnie by trzeba byłoby pomyśleć o rozwiązaniach technicznych, pierwszej wizycie w oddziale, nauce korzystania z leku i oczywiście o certyfikacji takich ośrodków przez producenta leku – mówiła prof. Narbutt.
– Uważam, iż to jest super, iż ta terapia może być dostępna w domu. Nie potrzeba też dużej liczby ośrodków, są one jednak niezbędne dla pacjentów chorych dla EB. Tacy chorzy nie mają swojego miejsca, nie mają swojego oddziału, gdzie mogą zadzwonić, powiedzieć dzień dobry, mam problem… Takie „domowe” rozwiązanie zastosowano w hemofilii – dodała dr Wertheim-Tysarowska.
Jak podkreślał Stanisław Maćkowiak, prezes Krajowego Forum na rzecz Terapii Chorób Rzadkich ORPHAN, osoby cierpiące na choroby rzadkie takie same mają prawa jak inni obywatele, mają takie samo prawo otrzymać swoje szanse na to, żeby żyć normalnie.
– Mówić o cenie terapii, o farmaekonomice, trzeba podkreślić, iż to nie jest koszt, ale inwestycja. To jest inwestycja w zdrowie tych ludzi, żeby mieli szansę życia jak normalni obywatele – podkreślał prezes Maćkowiak.
