Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG) to choroba zaliczana do nieswoistych chorób zapalnych jelit. Charakteryzuje się przewlekłą wodnistą biegunką bez krwi, prawidłowym lub prawie prawidłowym obrazem jelita w kolonoskopii i specyficznym obrazem histologicznym wycinków pobranych w trakcie badania endoskopowego.
Głównymi objawami choroby są przewlekła wodnista biegunka bez krwi (u 84-100 proc. pacjentów) i parcie naglące na stolec, tj. potrzeba nagłego wypróżnienia (u 55 proc. chorych). Innymi, rzadziej występującymi objawami, są: uczucie niepełnego wypróżnienia, nietrzymanie stolca, wypróżnienia w nocy, ból i wzdęcie brzucha czy utrata masy ciała.
Patogeneza choroby jest złożona i wieloczynnikowa. Może obejmować m.in. zaburzenia mikrobioty jelitowej, predyspozycje genetyczne, zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych i tłuszczowych, zaburzenia układu immunologicznego, zaburzenia syntezy i degradacji kolagenu. Znaczenie mają również procesy autoimmunizacyjne. Pacjenci z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego częściej chorują na choroby autoimmunologiczne, takie jak: celiakia, choroba Hashimoto, cukrzyca typu 1, reumatoidalne zapalenie stawów czy łuszczyca. U chorych z MZJG częstość występowania celiakii jest osiem razy większa, niż w populacji ogólnej, stąd zalecana jest diagnostyka celiakii u każdego pacjenta (tj. oznaczenie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej IgA i stężenia immunoglobuliny A we krwi obwodowej).
Brakuje danych na temat częstości występowania choroby w polskiej populacji. Na podstawie badań z innych państw szacuje się, iż na mikroskopowe zapalenie jelita grubego choruje ok. 119 osób na 100 tys. Każdego roku przybywa ponad 11 nowych zachorowań na 100 tys. osób.U niemal 13 proc. pacjentów z przewlekłą wodnistą biegunką rozpoznajemy mikroskopowe zapalenie jelita grubego.
Choroba występuje trzy razy częściej u kobiet. Częściej chorują również osoby po 60 r.ż., jednak ostatnie badanie pokazują znaczny wzrost zachorowań wśród osób młodych.
Czynnikami ryzyka wystąpienia MZJG są: palenie tytoniu, zarówno aktywne jak i w przeszłości, oraz przewlekłe stosowanie leków: inhibitorów pompy protonowej (leki powszechnie stosowane m.in. w chorobie refluksowej przełyku), niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen, diklofenak) czy selektywnych inhibitorów wychwytu zawrotnego serotoniny (stosowanych w leczeniu zaburzeń depresyjnych).
Aby rozpoznać mikroskopowe zapalenie jelita grubego konieczne jest wykonanie kolonoskopii z pobraniem wycinków z lewej i prawej połowy okrężnicy. U pacjentów z MZJG makroskopowy obraz (widoczny dla endoskopisty podczas badania) jelita w kolonoskopii jest najczęściej prawidłowy. Mogą występować nieprawidłowości w badaniu endoskopowym, ale nie są swoiste dla tej choroby. W pobranych wycinkach histopatologicznych patomorfolog opisuje wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych (w przypadku podtypu limfocytowego) lub pogrubienie warstwy kolagenu podnabłonkowego (w podtypie kolagenowym). Nie ma badań laboratoryjnych (krwi czy kału), pozwalających na rozpoznanie choroby. Nie udowodniono również związku między stężeniem kalprotektyny w kale a MZJG. Z powyżej przytoczonych powodów bardzo ważne jest, aby pacjent zgłosił lekarzowi wykonującemu kolonoskopię, iż walczy z przewlekłą biegunką bez krwi. Wówczas zostaną pobrane wycinki również z prawidłowej błony śluzowej jelita, co pozwoli na postawienie adekwatnej diagnozy.Badania pokazują, iż choćby co piąty pacjent wykonujący kolonoskopię z powodu przewlekłej wodnistej biegunki bez krwi choruje na MZJG.
Wyjątkowo, u osób w wieku podeszłym lub z ciężkimi obciążeniami internistycznymi, u których wcześniej wykonano kolonoskopię bez pobrania wycinków, można zdecydować o wykonaniu rektosigmoidoskopii (czyli krótkiego badania endoskopowego do esicy) z pobraniem wycinków jedynie z lewej połowy okrężnicy.
Szacuje się, iż 10 proc. pacjentów, którzy mają rozpoznany zespół jelita nadwrażliwego z postacią biegunkową choruje na mikroskopowe zapalenie jelita grubego, stąd konieczne jest pogłębienie diagnostyki o kolonoskopię z pobraniem wycinków u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego, szczególnie w przypadku braku odpowiedzi na dotychczasowe leczenie.
Pacjenci z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego nie są obciążeni zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego, stąd nie wymagają wzmożonego nadzoru endoskopowego. Powinni wykonywać kolonoskopię zgodnie z standardowym programem profilaktyki raka jelita grubego.
Mikroskopowe zapalenie jelita grubego to choroba przewlekła. Przebiega z okresami zaostrzenia objawów i remisji klinicznej. Lekiem pierwszego wyboru w indukcji remisji jest budezonid w dawce 9mg na dobę przez 6-8 tygodni. W Polsce dostępne są preparaty budezonidu do stosowania doustnego: w dawce 9mg i 3 mg. Ze względu na lepszy profil uwalniania w jelicie grubym zalecany jest budezonid MMX9mg (system multimatrix – otoczka odporna na działanie treści kwaśnej), który przy rozpoznaniu mikroskopowego zapalenia jelita grubego objęty jest 30 proc. refundacją. Budezonid MMX znalazł się również na liście leków bezpłatnych dla pacjentów z MZJG powyżej 65 r.ż. (recepty „S”) i pacjentów do ukończenia 18 r.ż. (recepty „DZ”). Budezonid stosuje się również w leczeniu podtrzymującym remisję u pacjentów z częstymi nawrotami choroby. Wówczas skuteczne są też mniejsze dawki leku tj. 3-6mg/dobę.
Budezonid w wątrobie podlega tzw. efektowi pierwszego przejścia pod wpływem cytochromu P450, co zmniejsza jego biodostępność układową do zaledwie 10-15 proc., stąd jest lekiem bezpiecznym dla pacjenta. U pacjentów przewlekle stosujących budezonid nie obserwowano zwiększonego ryzyka złamań osteoporotycznych, natomiast mogły wystąpić zmniejszenie gęstości mineralnej kości i osteopenia. Mając na uwadze, iż na MZJG częściej chorują kobiety w starszym wieku z wywiadem nikotynizmu, zalecane jest suplementowanie wapnia i wit. D3 oraz okresowa ocena gęstości mineralnej kości u chorych przewlekle stosujących budezonid (zwłaszcza z czynnikami ryzyka osteoporozy).
W leczeniu mikroskopowego zapalenia jelita grubego nie zaleca się stosowania innych glikokortykosteroidów niż budezonid.
U pacjentów z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego nie zaleca się stosowania: mesalazyny, subsalicylanu bizmutu, antybiotyków, probiotyków czy metotreksatu. Nie zaleca się również przeszczepiania mikrobioty jelitowej.
W łagodnej postaci mikroskopowego zapalenia jelita grubego można stosować loperamid.
W przypadku braku skuteczności leczenia budezonidem lub wtórnej utraty skuteczności zaleca się stosowanie tiopuryn (azatiopryna lub merkaptopuryna) lub leczenie biologiczne. Aktualnie w Klinice Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych PIM MSWiA w Warszawie prowadzone jest leczenie biologiczne pacjentów z najcięższym przebiegiem mikroskopowego zapalenia jelita grubego.
Krajowy rejestr mikroskopowego zapalenia jelita grubego
Z uwagi na brak danych na temat choroby w populacji polskiej, powstał polski rejestr pacjentów z MZJG. Rejestr prowadzony jest przez Sekcję MZJG przy Polskim Towarzystwie Gastroenterologii. Jest w pełni anonimowy. Celem powstania Rejestru jest poznanie profilu polskiego pacjenta z MZJG, określenie czynników ryzyka choroby, chorób współistniejących i zwiększenie efektywności leczenia. Już pierwsze dane z Rejestru dają wiele ciekawych informacji, m.in. nakładanie się aż u 1/3 pacjentów z MZJG objawów zespołu jelita nadwrażliwego, co wymaga zebrania szczegółowego wywiadu lekarskiego celem ustalenia adekwatnego leczenia – czy w tej chwili pacjent cierpi na zaostrzenie MZJG, czy jednak zespół jelita nadwrażliwego. Dane z Rejestru ukazują związek między paleniem papierosów a występowaniem MZJG (48 proc. chorych to aktywni palacze tytoniu lub palili w przeszłości). Aż 92,4 proc. chorych z MZJG stosujących budezonid MMX zgłosiło złagodzenie objawów. Dalsze prowadzenie Rejestru pozwoli na poprawę rozpoznawania i zwiększenie efektów leczenia pacjentów z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego.
lek. Arkadiusz Bielski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA
Piśmiennictwo:
- Miehlke S., Guagnozzi D., Zabana Y. i wsp.: European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations. United European Gastroenterol. J., 2021; 9: 13–37.
- Marlicz W., Skonieczna-Żydecka K.: Rozpoznanie i leczenie mikroskopowego zapalenia jelita grubego. Omówienie wytycznych European Microscopic Colitis Group i United European Gastroenterology. Med. Prakt., 2022; 1: 29–35
- Münch A, Sanders DS., Molloy-Bland M iwsp.: Undiagnosed microscopic colitis: a hidden cause of chronic diarrhoea and a frequently missed treatment opportunity. Frontline Gastroenterol 2020; 11:228-34
- Guagnozzi D, Arias A, Lucendo AJ. Systematic review with meta-analysis: diagnostic overlap of microscopic colitis and functional bowel disorders. AlimentPharmacolTher 2016; 43: 851-62
- Larsson J.K., Sjoberg K., Vigren L., et al. Chronic non-bloody diarrhoea: a prospective study in Malmo Sweden, with focus on microscopic colitis. BMCRes Notes 2014; 7:236
