Zaprzestanie dystrybucji i refundacji Asamaxu wywołało u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) szereg pytań, wątpliwości i obaw dotyczących braku leku, który często przyjmowali od lat. Z uwagi na pojawiające się w mediach społecznościowych liczne nieścisłości postanowiliśmy podsumowywać najważniejsze informacje dotyczące tej substancji leczniczej.
Mesalazyna to preparat kwasu 5-amino-salicylowego o miejscowym działaniu przeciwzapalnym. Mechanizm jej działania nie został w pełni poznany i wyjaśniony. Uznaje się ją za złoty standard leczenia postaci łagodnego i umiarkowanie nasilonego WZJG i często jest ona pierwszym preparatem stosowanym u chorych po postawieniu diagnozy. Co jednak istotne, jest to lek, który ze względu na przewlekły charakter schorzenia, u większości pacjentów, choćby w stanie remisji (celem jej najdłuższego podtrzymania), powinien być przyjmowany przewlekle w optymalnej dawce ustalonej przez lekarza. Mesalazynie przypisuje się również adekwatności chemoprewencyjne, zmniejsza ryzyko rozwoju raka jelita grubego, które jest podwyższone w omawianej grupie pacjentów. W licznych badaniach naukowych wykazano także skuteczność odpowiedniej dawki leku, zarówno w leczeniu indukującym, jak i w podtrzymaniu remisji. Polskie, europejskie oraz amerykańskie wytyczne rekomendują przewlekłe przyjmowanie mesalazyny w stanie remisji, oczywiście przy braku przeciwwskazań, działań niepożądanych i pod kontrolą lekarską. Samodzielne zaprzestanie terapii lub redukcja dawki zaleconej przez lekarza, choćby przy prawidłowych wynikach wszystkich badań i braku objawów choroby, może prowadzić do negatywnych, a w niektórych przypadkach tragicznych w skutkach konsekwencji i nie powinno być praktykowane.
Trzy leki
We wrześniu 2024 r. firma Astellas poinformowała, iż zawierające mesalazynę tabletki dojelitowe Asamax 250 i Asamax 500 oraz czopki Asamax 250 i Asamax 500 od stycznia 2025 r. nie będą już objęte refundacją i po tym terminie będą dostępne w sprzedaży do wyprzedania zapasów. Od pierwszego stycznia w Polsce we WZJG przez cały czas dostępne będą trzy refundowane preparaty doustnej mesalazyny, o nazwach handlowych: Salofalk, Salaza i Pentasa. Mimo, iż zawierają one tę samą substancję leczniczą, różnią się jednak między sobą w zależności od preparatu: dawką, sposobem jej uwalniania czy postacią farmaceutyczną. Wybór pomiędzy wspomnianymi lekami powinien być podejmowany przez lekarza indywidualnie dla wszystkich pacjenta, w zależności od stanu klinicznego chorego, aktywności i lokalizacji WZJG oraz preferencji pacjenta, z uwzględnieniem jego możliwości finansowych.
Trzy postacie
W sieci oraz w mediach społecznościowych można natknąć się na wiele, często sprzecznych informacji dotyczących opisywanej grupy farmaceutyków. W przypadku doustnych preparatów mesalazyny, w Polsce dostępne są trzy postacie farmaceutyczne, warunkujące dostarczenie odpowiedniej dawki leku do miejsca jego docelowego działania (jelito grube). Są to tabletki dojelitowe (Salofalk i Salaza), tabletki o przedłużonym uwalnianiu (Pentasa) i granulat o przedłużonym uwalnianiu (Pentasa). Tabletki dojelitowe dostępne są w następujących dawkach: 500 miligram (Salofalk i Salaza) oraz 1000 mg (Salaza). Takie same dawki zawiera Pentasa w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu. Lek Pentasa granulat o przedłużonym uwalnianiu jest produkowany w trzech dawkach – 1000 mg, 2000 mg i 4000mg. Należy bezwzględnie przestrzegać zaleconego przez lekarza dawkowania i konsultować z nim ewentualną chęć zmiany postaci przyjmowanego produktu.
Rdzeń i otoczka
Tabletki dojelitowe zbudowane są z rdzenia zawierającego mesalazynę oraz otoczki stanowiącej tzw. powłokę eudragitową, która ulega rozpuszczeniu w środowisku o odpowiednim pH (skala kwasowości i zasadowości roztworów wodnych – im niższe pH, tym roztwór jest bardziej kwaśny). Są to tak zwane preparaty pH-zależne. Taka budowa gwarantuje tabletkom odporność na działanie soku żołądkowego. Środowisko przewodu pokarmowego człowieka, w zależności od fragmentu, ma różne wartości współczynnika pH. W przypadku górnego odcinka wartość ta wynosi około 1,5-2,5 (żołądek) i w następnych partiach się zwiększa. W zależności od składu otoczki ulega ona rozpuszczeniu w zakresie pH 6-7. Według dostępnej literatury jest to wartość osiągana w środkowym i końcowym fragmencie jelita krętego, które jest ostatnim odcinkiem jelita cienkiego i ma długość około trzech metrów. Trzeba jednak pamiętać, iż w pewnych warunkach pH przewodu pokarmowego, w tym również jelit, ulega wahaniom. Dla przykładu, może ono ulec obniżeniu w zaostrzeniu WZJG, infekcjach jelitowych, a także przy przyjmowaniu niektórych leków, np. laktulozy. Nie bez znaczenia pozostaje także tempo motoryki przewodu pokarmowego.
Sposób przyjmowania
Tabletki należy przyjmować przed posiłkiem i połykać w całości, popijając płynem. Z uwagi na otoczkową budowę nie wolno ich dzielić, rozgryzać, żuć czy kruszyć.
Granulat i tabletki dojelitowe o przedłużonym uwalnianiu (Pentasa) są preparatami czasozależnymi. Składają się z mikrogranulek mesalazyny powleczonych etylocelulozą. Po podaniu ulegają rozpadowi i mesalazyna jest uwalniana z poszczególnych mikrogranulek w sposób ciągły, od dwunastnicy do odbytnicy, bez względu na pH treści jelitowej. Granulatu nie należy żuć ani rozgryzać. Zawartość saszetki należy wysypać na język i połknąć, popijając płynem. Alternatywnie całą zawartość saszetki można przyjąć z jogurtem i natychmiast spożyć. Tabletek nie należy żuć ani rozgryzać. W celu ułatwienia połykania tabletkę można umieścić w naczyniu z niewielką ilością wody lub soku, zamieszać i od razu wypić powstałą zawiesinę.
Dostępne są badania, których wyniki pokazują zwiększenie efektywności działania po zmianie postaci leku. W związku z powyższym, w przypadku nieskuteczności lub niedostatecznej odpowiedzi na terapię jednym produktem, można rozważyć zmianę na inną postać farmaceutyku. Wybór preparatów o odmiennych sposobach uwalniania substancji leczniczej może mieć wpływ na jej ilość docierającą do miejsca docelowego, a tym samym na skuteczność terapii. Jest to zależne od wielu czynników i powinno być zawsze konsultowane z lekarzem oraz ustalane indywidualnie.
W badaniach udowodniono, iż przyjmowanie mesalazyny w jednej porannej porcji jest bardziej efektywne, niż w porcjach podzielonych (np. dwa lub trzy razy dziennie). Ma to najprawdopodobniej związek ze zjawiskiem compliance, co oznacza w tym przypadku przestrzeganie zaleceń lekarskich ze szczególnym uwzględnieniem systematycznego przyjmowania leków we adekwatnych dawkach. Bardzo wielu pacjentów chorujących przewlekle ma problemy z regularnym i konsekwentnym stosowaniem zaleconych leków, zwłaszcza w okresie remisji choroby. Ma to bezpośredni wpływ na zmniejszenie ich skuteczności i zwiększa ryzyko wystąpienia zaostrzenia. Według dostępnych badań, im częstsza konieczność przyjmowania preparatu, tym trudniej o wyższy complience.
Znaczenie ma również pora przyjmowania leków. Najczęściej zapomina się o dawkach zalecanych w środku dnia, a najrzadziej o tych porannych. Stosowanie całej zaleconej dawki mesalazyny raz dziennie powinno być uzgodnione z lekarzem. Preferuję się w takiej formie podania preparaty o przedłużonym uwalnianiu i zawartości mesalazyny co najmniej 1000 mg. Minimalizuje to wpływ spożywanych posiłków i diety na efektywność terapii oraz jest często wygodniejsze dla chorego.
W piśmiennictwie opisywano także możliwość tworzenia się w przewodzie pokarmowym tak zwanych „farmakobezoarów”, czyli konglomeratów zlepionych tabletek przy jednoczesnym stosowaniu dużej ich liczby, co może być niebezpieczne dla pacjenta i wymagać interwencji endoskopowej i/lub chirurgicznej, stąd konieczność odpowiedniej dawki i postaci.
Biel tytanowa
Coraz częściej podejmowanym i nierzadko kontrowersyjnym tematem są substancje pomocnicze używanie do produkcji farmaceutyków. W przypadku preparatów mesalazyny najczęściej wykorzystywany jest dwutlenek tytanu (E171). Jest to barwnik nazywany inaczej bielą tytanową. Zakaz jego stosowania jako dodatku do żywności w Unii Europejskiej (UE) wszedł w życie w lutym 2022 roku. Do sierpnia 2022 roku trwał okres przejściowy i od tej daty zawierające go produkty żywnościowe nie mogą być sprzedawane na rynku UE (poza produktami już w obrocie, do końca daty ich ważności). Jest to wynikiem decyzji Komisji Europejskiej w oparciu o opinię Europejskiego Urzędu do spraw Bezpieczeństwa Żywności (EFSA). Uznano, iż dwutlenku tytanu nie można przez cały czas uważać za bezpieczny z uwagi na wątpliwości oraz obawy o genotoksyczność jego nanocząstek. Należy jednak podkreślić, iż zakaz ten dotyczy tylko żywności. W przypadku leków obowiązuje okres przejściowy z uwagi na brak jego odpowiednika. Należy jednak zachować zdrowy rozsądek. Europejska Agencja Leków (EMA) przygotowała analizę naukową opisującą techniczne cele stosowania dwutlenku tytanu w produktach leczniczych. Wspomniany wyżej EFSA nie wykazał bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia ludzi i ostrej toksyczności dwutlenku tytanu, dlatego w przypadku leków możliwe jest jego wycofywanie w zależności od możliwości znalezienia zamiennika. Aktualnie barwnik ten jest stosowany w produkcji preparatów Salofalk i Salaza. Jest to zgodne z obowiązującym prawem i przebiega pod kontrolą EMA. Zaprzestanie terapii w obawie przed obecnością w składzie leku dwutlenku tytanu jest niekorzystne dla pacjenta
Cena leku
Ostatnim czynnikiem, ale często bardzo istotnym i w wielu przypadkach warunkującym możliwość stosowanej terapii, jest aspekt ekonomiczny. Wszystkie opisywane preparaty są objęte refundacją i wydawane bezpłatnie dla chorujących na WZJG poniżej 18. oraz tych po ukończeniu 65. roku życia. Cena produktów dla pacjentów w innym wieku jest zróżnicowana. Oczywiście w przeliczeniach należy uwzględnić stosowaną dawkę i wielkość opakowań. Mimo refundacji ceny te znacznie się różnią. Można o nie zapytać w aptece, informacje o cenach leków są jawne i bez problemu znajdziemy je również w internecie.
Mesalazyna cechuje się dobrym profilem bezpieczeństwa, jednak należy pamiętać, iż całkowicie bezpieczne leki nie istnieją. W przypadku pojawienia się niepokojących objawów kojarzonych z terapią, należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem. Warto pamiętać, iż przewlekłe stosowanie mesalazyny powinno przebiegać pod kontrolą lekarską. Konieczna jest kontrola i okresowe wykonywania badań krwi i moczu zgodnie z zaleceniami.
Reasumując, poszczególne farmaceutyki zawierające mesalazynę różnią się w wielu aspektach, co może przekładać się na ich skuteczność czy tzw. complience. Wybór konkretnego preparatu powinien być przeprowadzony przez lekarza indywidualnie dla wszystkich pacjenta w oparciu o szereg czynników. W przypadku wątpliwości lub chęci omówienia potencjalnych zmian w farmakoterapii należy skonsultować się z lekarzem. Konieczne jest przestrzeganie zaleceń i przyjmowanie adekwatnych dawek leku oraz przestrzeganiu schematów ich dawkowania.
Dr n. med. Ariel Liebert – p.o. kierownika Zakładu Wielospecjalistycznej Opieki
w Gastroenterologii, Katedra Gastroenterologii i Zaburzeń Odżywiania, Collegium Medicum
w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu; Klinika Gastroenterologii, Szpital Uniwersytecki nr 2 w Bydgoszczy im. dr. Jana Biziela, członek Zarządu Głównego Towarzystwa „J-elita”
Piśmiennictwo:
1.West R, Russel M, Bodelier A, et al. Lower Risk of Recurrence with a Higher Induction Dose of Mesalazine and Longer Duration of Treatment in Ulcerative Colitis: Results from the Dutch, Non-Interventional, IMPACT Study. J Gastrointestin Liver Dis. 2022;31(1):18-24.
2. Ye B, van Langenberg DR. Mesalazine preparations for the treatment of ulcerative colitis: Are all created equal?. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2015;6(4):137-144.
3. Feagan BG, MacDonald JK. Once daily oral mesalamine compared to conventional dosing for induction and maintenance of remission in ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Inflamm Bowel Dis. 2012;18(9):1785-1794.
4. Kane S. Does treatment schedule matter? Once daily versus divided doses of 5-ASAs. Digestive Diseases.2010 ;28(3):478-482.
5. Waśko-Czopnik D. Does the dose of mesalazine matter?Gastroenterologia 2013;7
