W teorii wszyscy wiemy jak ocenić pacjenta w ramach badania neurologicznego, ale bywa tak, iż w praktyce nam się to wszystko rozjeżdża. W procesie diagnostycznym detale są ważne więc warto uporządkować te umiejętności. To pozwoli Ci sprawniej przejść przez proces diagnostyczny i efektywniej wnioskować na bazie przeprowadzonych testów. Dlatego w ramach dzisiejszego wpisu zabieram Cię w krótką i treściwą podróż po badaniu neurologicznym splotu lędźwiowego, które z całą pewnością przyda się, gdy podejrzewasz u pacjenta lędźwiowy zespół korzeniowy. Przejdziemy przez badanie bardzo metodycznie, odnosząc się do podstawowych elementów w ocenie czucia, badania siły mięśniowej oraz badania odruchów ścięgnistych.
Zespół korzeniowy L1
Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego Th12 a L1.
Zmiany czucia: Dermatom L1 lokalizuje się w okolicy pachwinowej i proksymalnej części przedniego aspektu uda. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem L1. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy (patrz rycina poniżej).
Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem L1 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku pachwinowym.
Siła mięśniowa: Miotom L1 jest powiązany ze zginaczami stawu biodrowego, stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia L1.
Odruchy: brak.
Źródło: Prometeusz Atlas anatomii człowieka Tom 1 – anatomia ogólna i układ mięśniowo-szkieletowy, Medpharm, 2021.
Zespół korzeniowy L2
Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego L1 a L2.
Zmiany czucia: Dermatom L2 lokalizuje się w okolicy pośladka i przednio-bocznym aspekcie uda. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem L2. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy.
Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem L2 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku przednio-bocznego aspektu kończyny. Czasem może się zaznaczać w rejonie pośladkowym, ale zdarza się również, iż pacjent wskazuje ból w obszarze pachwinowym.
Siła mięśniowa: Miotom L2 jest powiązany ze zginaczami stawu biodrowego, stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia L2.
Odruchy: W przypadku problemów na poziomie korzenia L2 stwierdza się osłabienie lub zniesienie odruchu przywodzicieli, który badamy w obrębie ścięgna mięśnia przywodziciela wielkiego, w obrębie guzka przywodzicieli.
Zespół korzeniowy L3
Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego L2 a L3.
Zmiany czucia: Dermatom L3 lokalizuje się w przednio-przyśrodkowym aspekcie uda. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem L3. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy.
Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem L3 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku przednio-przyśrodkowego aspektu uda. Ból ten często określany jest mianem rwy udowej.
Siła mięśniowa: Miotom L3 jest powiązany z prostownikami stawu kolanowego, stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia L3.
Odruchy: W przypadku problemów na poziomie korzenia L3 stwierdza się osłabienie lub zniesienie odruchu rzepkowego, który badamy w obrębie więzadła rzepki.
Zespół korzeniowy L4
Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego pomiędzy L3 a L4.
Zmiany czucia: Dermatom L4 lokalizuje się w przyśrodkowym aspekcie podudzia i pięty. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem L4. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy.
Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem L4 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku przyśrodkowego aspektu podudzia, aż do pięty.
Siła mięśniowa: Miotom L4 jest powiązany z prostownikami stawu skokowego (zgięcie grzbietowe), stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia L4.
Odruchy: W przypadku problemów na poziomie korzenia L4 stwierdza się osłabienie lub zniesienie odruchu rzepkowego, który badamy w obrębie więzadła rzepki.
Zespół korzeniowy L5
Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego pomiędzy L4 a L5.
Zmiany czucia: Dermatom L5 lokalizuje się w bocznym aspekcie podudzia i schodzi dystalnie na przyśrodkową część stopy, kończąc się w obrębie palucha. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem L5. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy.
Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem L5 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku bocznego aspektu podudzia i dalej w kierunku stopy i palucha.
Siła mięśniowa: Miotom L5 jest powiązany z prostownikami palucha, stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia L5.
Odruchy: W przypadku problemów na poziomie korzenia L5 stwierdza się osłabienie lub zniesienie odruchu z przyśrodkowej części mięśni kulszowo-goleniowych, który badamy w obrębie ścięgien tej grupy, tuż powyżej stawu kolanowego.
Zespół korzeniowy S1
Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego pomiędzy L5 a S1.
Zmiany czucia: Dermatom S1 lokalizuje się w tylno-bocznym aspekcie podudzia i schodzi dystalnie na boczną część stopy, kończąc się w obrębie palców. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem S1. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy.
Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem S1 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku tylno-bocznego aspektu podudzia oraz pięty i dalej w kierunku bocznej części stopy i palców.
Siła mięśniowa: Miotom S1 jest powiązany ze zginaczami stawu skokowego (zgięcie podeszwowe), stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia S1.
Odruchy: W przypadku problemów na poziomie korzenia S1 stwierdza się osłabienie lub zniesienie odruchu ze ścięgna Achillesa.
Czas na podsumowanie
W przypadku zespołów korzeniowych, obserwujemy u pacjentów dwa mechanizmy wpływające na funkcję korzenia nerwowego. Pierwszym z nich jest chemiczne i/lub mechaniczne podrażnienie korzenia, które prowadzi do nasilenia potencjałów czynnościowych, wywołanych z aksonu korzenia lub zwoju korzenia nerwu. Mówiąc wprost, takie podrażnienie wzmaga aktywność korzenia nerwowego. Taka sytuacja objawia się bólem korzeniowym o neuropatycznej charakterystyce. Pacjent określa taki ból jako strzelający, rwący, piekący i zwykle wskazuje linię/taśmę, po której taki ból przebiega. Oceniając podrażnienie korzenia nerwowego, wykorzystujemy testy prowokacyjne, tj. test SLR (z ang. Straight Leg Raise test) oraz skrzyżowany test SLR (z ang. Crossed Straight Leg Raise test).
Z drugiej strony, zespół korzeniowy może się wiązać z tzw. radikulopatią, czyli osłabieniem funkcji korzenia na skutek czynnościowego lub strukturalnego bloku w przewodnictwie nerwu. Radikulopatia, będzię się wiązać z osłabieniem funkcji korzenia, które może się zaznaczać w wymiarze sensorycznym i/lub motorycznym. Właśnie w tym wymiarze przydaje nam się opisane we wpisie badanie neurologiczne.
W ramach wnioskowania klinicznego, przy podejrzeniu zespołu korzeniowego warto ocenić pacjenta nie tylko z perspektywy bólu. Dlatego nie pomijaj badania neurologicznego, które ma na celu monitorowanie objawów ewentualnej radikulopatii. To bardzo ważne, bo gabinecie możesz się spotkać ze scenariuszem, w którym pacjent zgłosi Ci zmniejszenie bólu korzeniowego, przy jednoczesnym nasileniu objawów radikulopatii.
Życzę Ci powodzenia we wdrażaniu badania neurologicznego i zachęcam, by zerknąć jeszcze na poniższą ściągawkę w formie tabeli. jeżeli chcesz się ze mną uczyć diagnozowania i terapii pacjentów z zespołami korzeniowymi, tj. rwa kulszowa, czy rwa udowa, to zapisz się na ten kurs.
