– Cukrzyca to najczęstsze powikłanie metaboliczne choroby otyłościowej, przy czym kobiety są nim dwukrotnie częściej zagrożone niż mężczyźni. Ryzyko wystąpienia cukrzycy rośnie proporcjonalnie do wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) – mówi dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz, prof. CMKP, z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.
Dlaczego otyłość zwiększa ryzyko cukrzycy
– Otyłość jest czynnikiem ryzyka insulinooporności. Dodatkowo przeładowana substancjami odżywczymi tkanka tłuszczowa produkuje wiele substancji, które nie dość, iż nasilają insulinooporność w narządach takich jak wątroba czy mięśnie, to jeszcze uszkadzają komórki beta wysp trzustkowych. Otyłość sprzyja zatem nie tylko insulinooporności, ale także zaburzeniom wydzielania insuliny – zauważa prof. Alina Kuryłowicz.
Ekspertka zwraca uwagę, iż opisany proces można w porę zawrócić. Są badania pokazujące, iż redukcja tkanki tłuszczowej pomaga przywrócić naturalną wrażliwość na insulinę i poprawić funkcjonowanie wysp trzustkowych, a zatem zredukować hiperinsulinemię. Dlatego postępowanie proponowane chorym na cukrzycę typu 2 jest tożsame z tym, co zaleca się w leczeniu choroby otyłościowej – te działania powinny być równoległe.
– Przykładowo, zalecenia żywieniowe dla chorych na cukrzycę są takie, jakie możemy zaproponować większości pacjentów chorych na otyłość. Różnica jest taka, iż w przypadku tych drugich staramy się, by węglowodany o niskim indeksie glikemicznym stanowiły najwyżej 50 proc. diety, a powstałą niszę wypełniło białko. W ten sposób jesteśmy w stanie u tych osób zwiększyć wrażliwość na insulinę i tym samym zmniejszyć hiperinsulinemię. Nie ma lepszej metody zwiększania wrażliwości tkanek na insulinę niż aktywność fizyczna. Zalecamy ją zarówno chorym na cukrzycę typu 2, jak i chorym na otyłość. Jest wiele badań pokazujących, iż interwencje behawioralne mają korzystny wpływ na glikemię i obniżenie masy ciała – przypomina prof. Alina Kuryłowicz.
Rozbudowana farmakoterapia
– W algorytmie leczenia cukrzycy typu 2 jest taka ścieżka, która prowadzi w kierunku redukcji masy ciała. o ile jest ona priorytetem, na pierwszy plan wysuwają się agoniści receptora GLP-1 oraz inne leki, o których wiemy, iż mają korzystny wpływ na masę ciała, czyli metformina i inhibitory SGLT2 oraz gliptyny, o ile zależy nam, żeby masa ciała pozostała neutralna. Mamy też leki, które nie są zarejestrowane stricte do leczenia cukrzycy, ale do leczenia otyłości. Powinniśmy rozważyć, kiedy po nie sięgnąć – wyjaśnia prof. Alina Kuryłowicz.
Metformina w niewielkim stopniu, ale jednak powoduje redukcję masy ciała.
– Jest to lek na pewno korzystny z punktu widzenia masy ciała mierzonej nie tylko w kilogramach, ale także na podstawie BMI i obwodu pasa – ocenia ekspertka.
Na redukcję masy ciała korzystnie wpływają też flozyny (inhibitory SGLT2). Stosowanie leku z tej grupy – empagliflozyny – w zależności od dawki wiąże się z redukcją średnio od 2,5 kg (dawka 10 mg) do 4,5 kg (dawka 25 mg) rocznie.
– Inhibitory SGLT2 to leki przede wszystkim dla chorych na cukrzycę typu 2 z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, przewlekłą chorobą nerek oraz z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. To jedyne leki, co do których udowodniono, iż poprawiają przeżycie w tego typu niewydolności serca, najczęstszej u chorych na otyłość – mówi prof. Alina Kuryłowicz.
Agoniści GLP-1 to ulubiona grupa leków diabetologów zorientowanych na obesitologię.
– Dostępne są trzy – liraglutyd, semaglutyd i dulaglutyd, do przyjmowania w formie iniekcji i doustnie. Dwa pierwsze leki są zarejestrowane do leczenia otyłości. Nie zanosi się na to, żeby dulaglutyd miał uzyskać rejestrację w tym wskazaniu, ale możemy w pełni korzystać z jego działania u chorych na cukrzycę typu 2 – komentuje prof. Alina Kuryłowicz.
– Agoniści GLP-1 zwiększają insulinowrażliwość, redukując tkankę tłuszczową, poprawiają również funkcje komórek beta. Działają więc na dwa podstawowe mechanizmy leżące u podstaw rozwoju cukrzycy typu 2. Są to leki przeznaczone dla osób ze stanem przedcukrzycowym, cukrzycą typu 2, miażdżycą naczyń, bezdechem sennym i zespołem policystycznych jajników – dodaje specjalistka.
Lek tylko na otyłość też pomaga w leczeniu cukrzycy
Niestety, dzięki leków przeciwcukrzycowych nie zawsze uda się osiągnąć redukcję masy ciała. Między innymi dlatego, iż choćby u 40 proc. chorych otyłość ma podłoże psychogenne. Wielu chorych ma zaburzenia odżywiania, jest uzależnionych od jedzenia, je kompulsywnie.
– Dla tych chorych przeznaczony jest lek zarejestrowany nie do leczenia cukrzycy, ale do leczenia otyłości – kombinacja bupropionu z naltreksonem. Działa on na ośrodek nagrody, więc sprawdza się u tych pacjentów, u których konieczne jest jego pobudzenie w inny sposób niż jedzeniem – wyjaśnia ekspertka.
– Choć nie jest to leczenie skierowane na cukrzycę i kontrolę glikemii, to redukcja masy ciała rzędu 8 kg oczywiście wpływa korzystnie na glikemię w mechanizmie redukcji tkanki tłuszczowej i zwiększenia wrażliwości na insulinę – dodaje.
Grupą chorych, którzy dodatkowo skorzystają z tego leku, są osoby zamierzające zerwać z nałogiem palenia, bo bupropion jest zarejestrowany do leczenia uzależnienia od nikotyny.
– Orlistat jest lekiem znanym od wielu lat, z którym mamy dobre doświadczenia, o ile chodzi o redukcję masy ciała, ale jednocześnie ma on działania niepożądane. Redukcja masy ciała spowodowana stosowaniem orlistatu przekłada się na poprawę kontroli glikemii. De facto każda redukcja masy ciała – bez względu na to, w jaki sposób zostanie osiągnięta – będzie się wiązała z poprawą glikemii – komentuje ekspertka.
Operacje bariatryczne powodują obniżenie glikemii
– Farmakoterapia też czasem ma swój kres. Chorym, dla których leki to za mało, możemy zaproponować zabiegi z zakresu chirurgii metabolicznej. Są one idealne z punktu widzenia zwalczania patogenezy cukrzycy. Jest to bowiem metoda zarówno zwiększenia wrażliwości na insulinę poprzez wpływ na metabolizm tkanki tłuszczowej, jak i zwiększenia wydzielania insuliny, głownie poprzez wpływ na hormony inkretynowe GLP-1 i GIP – wyjaśnia prof. Alina Kuryłowicz.
W Polsce spośród operacji bariatrycznych najczęściej wykonywana jest rękawowa resekcja żołądka. Niestety, jest ona najmniej skuteczna z tego rodzaju zabiegów – częstość remisji wynosi ok. 50 proc. w skali roku. W przypadku zabiegów bardziej agresywnych szanse na powodzenie są zdecydowanie większe.
– Operacje bariatryczne powodują obniżenie glikemii. Mamy twarde dane pokazujące, iż te zabiegi pozwalają zredukować, a także wycofać część powikłań związanych z cukrzycą, na przykład albuminurię – mówi ekspertka.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 8/2022. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
