Najczęstszym pierwotnym złośliwym nowotworem wątroby jest rak wątrobowokomórkowy wywodzący się z hepatocytów. Warto podkreślić, iż wątroba jest częstym miejscem przerzutów nowotworów z innych narządów, a zmiany nowotworowe przerzutowe są najczęstszymi nowotworami złośliwymi zlokalizowanymi w wątrobie. Leczenie raka wątroby jest w tej chwili wielodyscyplinarne, a opcje leczenia są wybierane indywidualnie dla danego pacjenta. Postępowaniem z wyboru jest na ogół operacyjne usunięcie zmienionej tkanki wątroby (guza) oraz okolicznych zdrowych tkanek.
O przedstawienie kluczowych informacji związanych z chirurgicznym leczeniem pierwotnych i wtórnych nowotworów wątroby poprosiliśmy eksperta – dr n. med. Piotra Hevelke, specjalistę chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicznej, z wieloletnim doświadczeniem w gastroenterologii onkologicznej
Dr Piotr Hevelke leczy pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego w ramach NFZ w Poradni Chirurgii Onkologicznej oraz na Oddziale Chirurgii Onkologicznej w Szpitalu św. Elżbiety w Warszawie. Pacjenci zainteresowani konsultacją mogą kontaktować się bezpośrednio pod numerem (22) 430 87 00 lub poprzez dedykowany formularz kontaktowy.
Leczenie chirurgiczne raka wątroby i przerzutów do wątroby
Panie Doktorze, wątroba jest narządem, w którym może rozwinąć się guz nowotworowy pierwotny lub przerzutowy. Czy rak wątroby to częsty nowotwór i istotny problem medyczny?
– Na początku parę słów wyjaśnienia. Rak wątroby to nieprecyzyjne określenie. Nowotwory wątroby można podzielić na kilka grup. Mogą to być zmiany łagodne i zmiany złośliwe. Wśród tych drugich najczęstsze są przerzuty do wątroby nowotworów o innej lokalizacji. Najczęstszym pierwotnym nowotworem wątroby jest rak wątrobowokomórkowy – wywodzi się z hepatocytów czyli komórek „budujących miąższ” wątroby w odróżnieniu od drugiego pod względem częstości typu jakim jest rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Według w miarę aktualnych danych pierwotny rak wątrobowokomórkowy (HCC) stanowi 7% wszystkich stwierdzanych nowotworów złośliwych. Jest najczęstszym pierwotnym nowotworem wątroby, to znaczy nowotworem wywodzącym się z tego narządu. Tak zwany globalny wskaźnik zachorowalności wynosi 9,3 na 100 000 mieszkańców, co przekłada się na około 850 000 zachorowań rocznie. Niestety, częstość rozpoznania tego nowotworu wzrasta. W przedziale ostatnich 20-30 lat odnotowano lawinowy wzrost, bo aż o około 75%. To bardzo dużo. W większości przypadków HCC jest związany rozwojem marskości wątroby. W Europie i Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej główną przyczyną marskości, a co za tym idzie, czynnikiem ryzyka wystąpienia HCC, jest wirusowe zapalenie wątroby typu C i B.
Rak wątroby rozwijają się po cichu. Przez lata może nie dawać żadnych objawów, a później powodować takie, które łatwo zignorować. Jak zatem zachować „czujność onkologiczną”?
– Jak wspomniałem, występowanie pierwotnego raka wątrobowokomórkowego jest związane z marskością wątroby, generalnie pacjenci z tą jednostką chorobową należą do grupy zwiększonego ryzyka. Przyjęto, iż osoby te powinny być objęte nadzorem. Polega on na cyklicznym wykonywaniu badania obrazowego – ultrasonografii jamy brzusznej. Takie badanie przesiewowe powinno odbywać się co 6 miesięcy, a w razie stwierdzenia podejrzanego ogniska, lekarz rozszerza diagnostykę.
Na czym opiera się diagnostyka w przypadku podejrzenia rozwoju choroby nowotworowej zlokalizowanej w wątrobie?
– Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie i jest złożonym i kilku etapowym procesem opierającym się na znajomości częstości występowania różnych patologii. Najczęściej diagnozowanymi zmianami w wątrobie są przerzuty nowotworów pierwotnie znajdujących się w innych narządach: w przewodzie pokarmowym, płucach, piersi, skórze (czerniak). Dlatego poza dokładnym badaniem klinicznym, obowiązkowo wykonujemy badania endoskopowe przewodu pokarmowego, mammografię, tomografię komputerową obejmującą klatkę piersiową jamę brzuszną i miednicę mniejszą. Wykonujemy oznaczenia parametrów w surowicy krwi w tym panelu markerów nowotworowych (AFP, CEA, CA 19 9, CA 125).
Podsumowując wyniki tych badań często można postawić rozpoznanie. jeżeli nie jest to możliwe, sięgamy po bardziej specyficzne i specjalistyczne badania takie jak na przykład rezonans magnetyczny z kontrastem hepatotropowym. W ostateczności proces diagnostyczny zamykamy inwazyjnym zabiegiem biopsji wątroby.
Leczenie nowotworów wątroby to jedno z większych wyzwań współczesnej onkologii. Jak leczy się raka wątroby i od czego zależy wybór konkretnej metody?
– W planowaniu leczenia pierwotnego raka wątrobowokomórkowego istotny jest nie tylko stopień zaawansowania choroby nowotworowej, ale również stopień uszkodzenia narządu przez proces marskości oraz stopień sprawności (stan ogólny) chorego. Opracowano kilka systemów oceny stopnia zaawansowania i wynikających z nich wskazówek dotyczących postepowania.
Klasyfikacja hiszpańska znana pod skrótem BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) zyskała akceptację towarzystw naukowych na świecie i jest od kilku lat stosowana i rozwijana, modyfikowana. Dzięki jej zastosowaniu można pacjentów z rozpoznanym HCC zakwalifikować do poszczególnych typów terapii – leczenia operacyjnego (resekcji wątroby lub jej transplantacji), miejscowych metod ablacyjnych (termoablacji, stereotaktycznje radioterapii), chemioterapii podawanej miejscowo do guza (chemioenbolizacji TACA), czy chemioterapii. Zresztą w ostatnich latach paleta metod i substancji przeciwnowotworowych stosowanych w leczeniu pierwotnego raka wątrobowokomórkowego znacząco wzrosłą.
Wątroba jest częstym miejscem występowania nowotworów wtórnych – przerzutów z innych lokalizacji. Jak często występują przerzuty do wątroby?
– Przerzuty nowotworów innych narządów są najczęściej rozpoznawanymi guzami wątroby. Szacuje się, iż około połowa pacjentów z rakiem jelita grubego ma lub będzie miała stwierdzone zmiany przerzutowe do wątroby. Jedną z możliwych przyczyn zjawiska tak częstego pojawiania się przerzutów wątrobie wiąże się z przepływem krwi z jelit wraz z odrywającymi się komórkami z wrastającego guza do naczyń. Zatrzymując się w zatokach wątroby komórki zagnieżdżają się i wzrastają. Wątroba staje się więc pewnego rodzaju sitem.
Czy postępowanie terapeutyczne w przypadku przerzutów do wątroby różni się od leczenia guza pierwotnego wątroby?
– W swoim założeniu, techniki chirurgicznego leczenia pierwotnych i wtórnych nowotworów wątroby są zbliżone. Jednak w przypadku zmian przerzutowych należy pamiętać o tym, iż choroba nowotworowa jest w czwartym stopniu zaawansowania. Oznacza to, iż chory wymaga leczenia skojarzonego, kilkuetapowego. Polega ono na połączeniu chemioterapii lub chemioradioterapii z leczeniem operacyjnym w określonych sekwencjach czasowych. Zdarza się, iż chory jest kilkukrotnie operowany, bo nie można jednoczasowo usunąć ogniska pierwotnego i przerzutu lub przerzutów do wątroby. W takich przypadka istotna jest ścisła kooperacja w zespołach zajmujących się chorymi onkologicznymi.
Przerzuty z innych narządów są z reguły wyrazem uogólnionej choroby nowotworowej czy możliwe w jest takiej sytuacji leczenie operacyjne?
– Chirurgia wątroby jest chirurgią planu. Jako chirurdzy, musimy mieć przekonanie, iż kwalifikując chorych do operacji usuniemy lub zniszczymy technikami ablacyjnymi wszystkie ogniska nowotworu. Wybitna zdolność wątroby do regeneracji pozwala na wykonanie rozległych resekcji anatomicznych obejmujących do 70% objętości narządu. Jednak staramy się oszczędzić jak największą część wątroby. Nie zawsze najważniejsza i decydująca o możliwości wykonania operacji jest wielkość lub ilość zmian, a ich lokalizacja. Dla przykładu – duża zmiana zlokalizowana przy brzegu wątroby może być prosta do usunięcia, a nieduża zmiana zlokalizowana śródmiąższowo przy ważnych strukturach może być trudna lub wręcz niemożliwa do usunięcia. Dlatego tak ważne jest doświadczenie i umiejętności zespołu podejmującego się leczenia tego typu zmian.
Jedną z bardziej skomplikowanych i logistycznie trudnych procedur w chirurgii wątroby jest ortotopowe przeszczepienie. Ma ono istotne miejsce zwłaszcza w leczeniu pierwotnego raka wątrobowokomórkowego. Usuwa się bowiem zarówno zmiany nowotworowe, jak i cały chory narząd. W Polsce jest 7 ośrodków, w których chorzy mogą zostać poddani tego typu zabiegom.
Onkologia transplantacyjna to wciąż stosunkowo nowe zagadnienie w chirurgii onkologicznej.
– Ortotopowe przeszczepienie wątroby jest uznaną metodą leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby. Jak wspomniałem wcześniej, istnieje grupa chorych z pierwotnym rakiem wątrobowokomórkowym, którzy kwalifikują się do tej procedury. Klasyczne, tzw. mediolańskie kryteria określają ilość i wielkość zmian nowotworowych u chorych kwalifikujących się do transplantacji. Dzięki ich przestrzeganiu uzyskane wyniki transplantacji są zbliżone do grupy chorych przeszczepianych ze wskazań pozanowotworowych. W ostatnim okresie poddaje się pod dyskusję rozszerzenie tych kryteriów lub zastosowanie terapii pozwalającej na rozszerzenie grupy pacjentów, którzy mogą ostatecznie poddani transplantacji.
Panie Doktorze, czy w tej jednostce chorobowej stosuje się również techniki małoinwazyjne i robotowe?
– Burzliwy rozwój technik małoinwazyjnych pozwala na wykonanie tych operacji również w ten sposób. Możliwość ta jest jednak ograniczona do ośrodków mających duże doświadczenie w zakresie zarówno chirurgii wątroby, jak i chirurgii małoinwazyjnej.
W kontekście leczenia onkologicznego podkreśla się znaczenie postepowania wielodyscyplinarnego. A jak to wygląda w Szpitalu św. Elżbiety w Warszawie, gdzie leczy Pan pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego?
– Szpital św. Elżbiety w Warszawie dołączył w tym roku do szpitali grupy Lux Med Onkologia. Chcemy w tym miejscu rozwinąć leczenie chorych z nowotworami przewodu pokarmowego, w tym z pierwotnymi i przerzutowymi nowotworami wątroby. Stale zwiększająca się ilość chorych z rozpoznaniem nowotworów tego narządu uzasadnia tworzenie nowych ośrodków zapewniających opiekę naszym pacjentom. Struktura grupy Lux Med Onkologia zapewnia kompleksową opiekę onkologiczną.
Dziękuję za rozmowę!
Partnerem publikacji jest LUX MED Onkologia – szpitale onkologiczne wyspecjalizowane w leczeniu nowotworów w ramach NFZ. Materiał promocyjny.
Post Leczenie chirurgiczne raka wątroby – wywiad z ekspertem pojawił się poraz pierwszy w Zwrotnikraka.pl.
