Na podstawie własnych przypadków w pracy przedstawiono sposoby jednoczasowej rekonstrukcji tkanek miękkich przyzębia, powstałych w wyniku usunięcia zlokalizowanych rozrostów dziąsła – nadziąślaków. Została podana aktualna klasyfikacja nadziąślaków, omówiona etiopatogeneza, zarysowany obraz kliniczny i histopatologiczny poszczególnych postaci. W leczeniu zawsze uwzględnia się eliminację potencjalnych czynników sprawczych, przeprowadzając niechirurgiczne postępowanie higienizacyjne. o ile nie przyniesie ono szybkiej poprawy, nadziąślak należy usunąć chirurgicznie, najlepiej z jednoczasową odbudową tkanek przyzębia z zastosowaniem technik przesunięcia płatów, technik tunelowych i przeszczepów. W każdym przypadku musi być przeprowadzona weryfikacja histopatologiczna zmiany.
Autorzy: dr hab. n. med. Wojciech Bednarz, lek. dent. Bartosz Sokołowski
Wprowadzenie
Jedną z patologii dziąsłowych spotykanych w praktyce klinicznej są zlokalizowane rozrosty dziąseł określane klinicznym terminem – nadziąślaki (R/LHL – reactive/localized hyperplastic lesion). Zmiany powstają na dziąsłach wyrostków zębodołowych szczęk oraz części zębodołowej żuchwy. Termin ten nie jest oparty o obraz histologiczny zmiany. Ma on jedynie zastosowanie opisowe dotyczące jej topografii.
Z morfologicznego punktu widzenia każdy nadziąślak jest zmianą reaktywną – odczynową, nienowotworową proliferacją podścieliska błony śluzowej dziąsła. Eliminacja lokalnych czynników drażniących często powoduje wycofanie się rozrostu [1–3]. Etiopatogeneza nadziąślaków nie pozostało wyjaśniona, a klasyfikacja nieujednolicona [4, 5]. Powstawaniu i rozwojowi tych zmian sprzyjają lokalne czynniki drażniące: nawisające wypełnienia, przekonturowane uzupełnienia protetyczne, biofilm bakteryjny, kamień nazębny, przydziąsłowe ubytki próchnicowe oraz nieprawidłowe kontakty międzyzębowe, a także urazy.
W piśmiennictwie zwraca się również uwagę na czynniki ogólne – zaburzenia hormonalne, immunologiczne, jak również zakażenia bakteryjne [1, 2, 5–7]. Nadziąślaki nie są jednolitą grupą guzów i nie jest możliwe jednoznaczne opisanie ich cech morfologicznych. Są zmianami rozrostowo-zapalnymi z typową lokalizacją w przedsionku jamy ustnej. Przerosty te zwykle zlokalizowane są na brodawkach dziąsłowych okolicy zębów siecznych lub przedtrzonowych. Cechuje je rozrost egzofityczny, zwykle o gładkiej lub pobruzdowanej powierzchni, ale mogą występować także owrzodzenia. Zmiany mają szeroką podstawę lub są uszypułowane. Według Mierzwy i wsp. [8] 1,5–2-krotnie częściej obserwuje się je u kobiet. Rozwijają się z tkanek przyzębia w odcinkach uzębionych, rzadko zdarza się stwierdzić ich obecność w odcinkach bezzębnych [1, 3], a jeszcze rzadziej w okolicy implantów sródkostnych i suprakonstrukcji protetycznych [9].
Najczęściej spotykana klasyfikacja w polskich publikacjach ma charakter kliniczno-morfologiczny i dzieli zmiany na włókniste, zapalne oraz olbrzymiokomórkowe [1, 4]. Z kolei Cecchi i wsp. [5] przedstawiają następujący podział:
- nadziąślak włóknisty,
- nadziąślak ropotwórczy,
- nadziąślaki naczyniowe, do których należą: nadziąślak ciążowy i obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy.
Nadziąślak włóknisty
Wywodzi się z brodawki dziąsłowej, ma charakter twardego różowego guzka, jest zwykle uszypułowany; uważa się, iż powstaje wskutek przewlekłego drażnienia. W obrazie mikroskopowym dominuje przerośnięta tkanka łączna włóknista, pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Rośnie bardzo wolno i bezboleśnie, nie przekracza 1 cm średnicy. Może występować w każdym wieku, najczęściej jednak w 4.–6. dekadzie życia. Przez patologów czasem opisywany jest jako włókniak o lokalizacji dziąsłowej. Po leczeniu nawroty zwykle nie występują [6].
Nadziąślak zapalny (ropotwórczy)
Wywodzi się zwykle z brodawki dziąsłowej, z której wyrasta na szerokiej podstawie, co jest jego cechą charakterystyczną. Powierzchnia zmiany jest gładka, wykazuje skłonność do krwawienia, a jej zabarwienie jest fioletowo-czerwone. Zmiana często bywa owrzodziała [6]. Występuje pojedynczo, chociaż stwierdza się także jego mnogie przypadki [10]. Wyglądem może przypominać włókniaka lub brodawczaka. Jego wielkość jest różna, średnica 1–3 cm może zostać osiągnięta w okresie 2–3 tygodni. Należy go różnicować z naczyniakiem włosowatym [10]. Bywa kojarzony ze zmianami hormonalnymi – ciążą oraz okresem pokwitania. Histologicznie obserwuje się tkankę łączną z bardzo dużą ilością naczyń krwionośnych z proliferującym śródbłonkiem, plazmocyty, fibroblasty oraz dużą ilość granulocytów. Zmiana pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, zmiennie z atrofią i hipertrofią. W rozpoznaniu histopatologicznym nie jest określany jako epulis inflammatoria, ale jako angiogranuloma lub pyogenic granuloma [6].
Nadziąślak naczyniowy
Nadziąślaka naczyniowego charakteryzuje szybki wzrost w początkowej fazie, a następnie tempo wzrostu zmniejsza się. W guzie zwiększa się udział tkanki łącznej, co zwiększa jego spoistość. Przypuszcza się, iż nadziąślak zapalny i włóknisty mogą stanowić kolejne stadia tej samej zmiany rozrostowej. Zmiany tego typu osiągające duże rozmiary uważa się zwykle za wznowę po nieradykalnym usunięciu zmiany pierwotnej [1, 6]. Charakterystyczną cechą ziarniniaka ropotwórczego jest duża skłonność do nawrotów przy zbyt oszczędnym usunięciu chirurgicznym. W badaniu Mierzwy i wsp. [8] zmiany tego typu były najczęściej obserwowane i stanowiły 49,02% wszystkich nadziąślaków.
Aguilo i Bagan [11] opisali dwa przypadki pacjentek, u których ziarniniaki ropotwórcze wystąpiły w czasie wyrzynania się zębów siecznych przyśrodkowych w szczęce. Vilmann i wsp. [12] na podstawie opisanych 43 przypadków ziarniniaków ropotwórczych w jamie ustnej wyrazili opinię, iż wśród czynników patogenetycznych ich występowania należy wymienić złamania, mikrourazy związane ze szczotkowaniem zębów oraz zapalenia dziąseł. Autorzy podkreślają, iż powstanie guzków jest wynikiem odpowiedzi tkanki na nieswoiste bodźce drażniące.
Nadziąślak olbrzymiokomórkowy (obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy – peripheral giant-cell granuloma – PGCG) bywa łączony z resorpcją zębów mlecznych. Spoistość zmiany jest miękka, a barwa fioletowo-czerwona. Jest zmianą wyodrębnioną przez patologów od pozostałych nadziąślaków ze względu na występowanie jego śródkostnego odpowiednika, z którym należy go różnicować, gdyż bardzo często dochodzi do nawrotów. Ponadto może przyjmować dużo większe rozmiary, a w odróżnieniu od nadziąślaka zapalnego powoduję resorpcję otaczającej kości [1]. Wzrost jest szybki, z możliwym krwawieniem [6]. Cechy kliniczne mogą stwarzać pozory guza złośliwego. Zwykle osadzony jest na szerokiej podstawie lub przechodzi w otoczenie bez wyraźnych granic. W obrazie radiologicznym może pojawić się ubytek kości o nierównych i nadżartych brzegach. Należy jednak podkreślić, iż jest to skutek osteolitycznego działania komórek olbrzymich [13].
Histopatologicznie opisano dwa dominujące typy komórek w obrębie PGCG: liczne komórki małe o cechach młodych komórek mezenchymalnych, różnicujących się w kierunku osteoblastów, oraz rozsiane wśród nich komórki olbrzymie, wielojądrzaste – osteoklasty [14]. Ze względu na nietypowe cechy kliniczne i radiologiczne, rozrosty te należy różnicować z nowotworami złośliwymi, zwłaszcza z mięsakami oraz guzami brunatnymi występującymi w nadczynności przytarczyc (choroba Recklinghausena) [13]. Leczenie PGCG polega na usunięciu guza z bardzo dokładnym wyłyżeczkowaniem lub sfrezowaniem kości, ponieważ pozostawienie zachyłków zawierających elementy guza bywa przyczyną nawrotu choroby [15].
Nadziąślak ciążowy (guz ciążowy, ziarniniak ropotwórczy w przebiegu ciąży, choroba Crocker-Hartzella) jest zmianą ziarninową egzofityczną, często wyrastającą z zapalnie zmienionej brodawki dziąsłowej. Powstaniu zmiany sprzyjają lokalne czynniki drażniące oraz czynniki ogólnoustrojowe – podniesiony poziom hormonów płciowych [14]. Zmiana jest miękka, uszypułowana, żywoczerwona, łatwo krwawiąca oraz bezbolesna. Lokalizuje się zwykle w przednim odcinku łuku zębowego. Zmiana może rozwinąć się w każdym okresie ciąży, osiągając znaczne rozmiary. Ma tendencję do samoistnej remisji po porodzie. Obraz mikroskopowy to luźne naczynia krwionośne o cienkich ścianach oraz luźna tkanka łączna podścieliska; obserwuje się liczne granulocyty. Zmianę pokrywa cienki nabłonek, często owrzodziały, pokryty włóknikiem. Diagnostyka różnicowa obejmuje inne typy nadziąślaków, brodawczaki, raki oraz przerzuty nowotworowe [14]. o ile nie nastąpi samoistna remisja po eliminacji czynników drażniących, leczenie chirurgiczne powinno być przeprowadzone po porodzie. Yuan i Lin [7] wykazali związek między obniżaniem się poziomu naczyniowego czynnika wzrostu i angiopoetyny 2 po porodzie a wycofywaniem się guza. Ze względu na ryzyko dużego krwawienia korzystne jest zastosowanie elektrokoagulacji [1, 6, 14].
Niezwykle rzadko spotyka się w praktyce klinicznej nadziąślak wrodzony (congenital epulis), inaczej guz Neumana [16]. Mianem nadziąślaka wrodzonego opisuje się proces rozrostowy obserwowany na dziąsłach noworodków. Nadziąślak wrodzony wywodzi się z woreczka zębowego, zwykle lokalizuje się w przednim odcinku szczęki, wzrost ma charakter egzofityczny, może osiągać choćby około 9 cm średnicy. Częściej obserwuje się go u noworodków płci żeńskiej, zwykle jest różowo zabarwiony, gładki lub pobruzdowany. Zmianę należy po doszczętnym usunięciu chirurgicznym zweryfikować histopatologicznie.
Mierzwa i wsp. [8] przeanalizowali zgodności rozpoznań klinicznych i histopatologicznych leczonych chirurgicznie wybranych zmian w jamie ustnej. Z 211 wstępnych rozpoznań klinicznych w badaniu histopatologicznym potwierdzono 149 (70,6%). Do najczęściej rozpoznawanych w wybranym materiale zmian należały: włókniaki – 42,18%, brodawczaki – 15,17%, nadziąślaki – 24,17% oraz ziarniniaki (szczelinowaty, ropotwórczy oraz naczyniowy) – 18,48%. W badaniach tych stopień zgodności rozpoznania klinicznego nadziąślaków wyniósł 66,67%. Najczęściej mylono je z ziarniniakami tkanek miękkich i włókniakami. Zróżnicowanie według płci wyniosło 32,87% u mężczyzn oraz 62,12% u kobiet. W populacji japońskiej częstość występowania nadziąślaków włóknistych wynosi 39,35%, nadziąślaków zapalnych 24,82%, a olbrzymiokomórkowych 22% [17].
Leczenie zmian odczynowych, takich jak nadziąślaki, polega na eliminacji miejscowych i ogólnych czynników sprzyjających z obserwacją wdrożonego postępowania, ale brak odpowiedzi na postępowanie zachowawcze jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.
Zaleca się wycięcie opisywanych zmian wraz z okostną. Praca Niedzielskiej i Borgiel-Marek [4] wskazuje na zdarzające się wznowy leczonych chirurgicznie nadziąślaków włóknistych, zapalnych i olbrzymiokomórkowych, których odsetek wyniósł 7,33%. Autorzy podkreślają konieczność obserwacji i wizyt kontrolnych pacjentów poddawanych takim zabiegom. Cecchhi i wsp. [5] opisali alternatywną procedurę postępowania chirurgicznego. Przedstawiono wyniki leczenia zweryfikowanych histopatologicznie nadziąślaków u 6 pacjentów wraz z 60-miesięczną obserwacją pozabiegową. Opisana technika pozwalała na uzyskanie dobrych wyników leczniczych bez utraty tkanek kompleksu śluzówkowo-dziąsłowego. Autorzy wykonali pełną higienizację jamy ustnej wraz z instruktażem na 6–10 dni przed planowanym zabiegiem. Procedura chirurgiczna polegała na wykonaniu cięcia rowkowego z uniesieniem płata pełnej grubości zawierającego zmianę. Pobraną z podniebienia podnabłonkową tkankę łączną wprowadzano pod płat i stabilizowano nićmi resorbowalnymi 5-0. Płat repozycjonowano do pierwotnej pozycji, używając tego samego materiału szewnego. Ponadto pacjenci przyjmowali Nimesulid (100 mg co 8 godzin przez 2 dni) oraz stosowali miejscowo żel chlorcheksydynowy 2 × dziennie przez 1 tydzień. W opisywanych przypadkach nie wystąpiły żadne powikłania pozabiegowe. W każdym przypadku doszło do zaniku nadziąślaków. W 60-miesięcznym okresie uzyskano stabilną sytuację kliniczną okolic operowanych, bez jakiegokolwiek ubytku tkanek kompleksu śluzówkowo-dziąsłowego, nie odnotowano także żadnej wznowy. Autorzy podkreślili częstą lokalizację opisywanych zmian w odcinku przednim uzębienia, gdzie estetyka ma duże znaczenie dla pacjenta, a zaproponowana technika była minimalnie inwazyjna.
Aktualne postępowanie chirurgiczne, zwłaszcza w odcinkach istotnych estetycznie, polegające na usunięciu nadziąślaków i obowiązkowej weryfikacji histopatologicznej, obejmuje także natychmiastową rekonstrukcję z zastosowaniem tylko przesuwanych płatów [18] lub dodatkowo z użyciem autogennych przeszczepów łącznotkankowych [2, 19–21] bądź wolnych przeszczepów dziąsłowych [22].
Bosco i wsp. [18] opisują zastosowanie bezpośrednio po zabiegu wycięcia guzów dziąsła techniki dokoronowego i bocznego przesunięcia płata dla jednoczasowej rekonstrukcji tego miejsca. W pięcioletnim okresie obserwacji uzyskali zadowalające wyniki kliniczne i estetyczne. Natomiast Sahingur i wsp. [19] użyli autogennego przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej oraz dokoronowo przemieszczonego płata dla odbudowy miejsca po wycięciu nadziąślaka olbrzymiokomórkowego przy górnym kle u 23-letniej pacjentki. W 9-miesięcznym okresie obserwacji nie odnotowano wznowy procesu rozrostowego.
Celem pracy jest przedstawienie przypadków leczenia mikrochirurgicznego nadziąślaków z jednoczasowym wdrożeniem technik rekonstruujących powstały ubytek tkanek przyzębia. Leczenie zostało przeprowadzone w Poradni Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej MEDIDENT w Gorlicach. Autorzy przedstawiają technikę usunięcia nadziąślaków w granicach zdrowych tkanek z następowym zaopatrzeniem plastycznym operowanej okolicy. Zastosowano techniki bocznego przesunięcia płata w połączeniu z użyciem przeszczepu tkanki łącznej (CTG – connective tissue graft) pobieranej z błony śluzowej podniebienia, częściowo zdeepitelializowanego wolnego przeszczepu dziąsłowego (PDFGG – partly depithelialised free gingival graft) oraz ksenogennej, liofilizowanej gąbki kolagenowej.
Opis przypadków
Przypadek 1
Pacjent, lat 40, zgłosił się celem konsultacji periodontologicznej ze zmianą rozrostową błony śluzowej na powierzchni wargowej okolicy zęba 11 (ryc. 1). Pacjent w wywiadzie podał, iż przed 10 laty doznał urazu okolicy zębów przednich górnych. W badaniu klinicznym, poza zmianą rozrostową, stwierdzono nawisające wypełnienie oraz złogi poddziąsłowe na powierzchni korzenia zęba 11. Wykonano higienizację, a następnie zaplanowano zabieg chirurgicznego usunięcia zmiany z plastyczną rekonstrukcją tkanek miękkich, z wykorzystaniem techniki bocznego przemieszczenia płata i przeszczepu autogennej tkanki łącznej. W badaniu radiologicznym nie stwierdzono zmian patologicznych struktury kości przy zębie z opisywaną zmianą i zębie 12 (ryc. 2). Postawiono rozpoznanie wstępne – nadziąślak zapalny.
W znieczuleniu nasiękowym, stosując roztwór 4% artykainy z adrenaliną w rozcieńczeniu 1 : 100 000, wykonano operacja usunięcia opisanego nadziąślaka w granicach zdrowych tkanek (ryc. 3). Wyciętego nadziąślaka przesłano do oceny histopatologicznej (ryc. 4). Obszar powstałego ubytku tkanek został zmierzony (ryc. 5) w celu stworzenia odpowiednich rozmiarów płata (ryc. 6). W części dystalnej płat został uformowany jako niepełnej grubości, a w części mezjalnej jako pełnej grubości. Przed jego odwarstwieniem od kostnego podłoża utworzono tunel nadokostnowy, w którym w dalszej części zabiegu miał zostać umieszczony przeszczep tkanki łącznej (ryc. 7). Podobny tunel utworzono w tkankach dziąsła przy zębie 11 i pod brodawką międzysieczną, a następnie odwarstwiono płat (ryc. 8). W dalszej kolejności z błony śluzowej podniebienia prawego pobrano przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej (ryc. 9, 10), wprowadzono go do tunelu nad zębem 11 przy użyciu szwu lejcowego oraz do tunelu w obrębie płata, przyszywając szwem resorbowalnym do pozostawionej na kostnym podłożu tkanki łącznej i okostnej (ryc. 11, 12). Po bocznym przemieszczeniu płat unieruchomiono w części mezjalnej szwami materacowymi (ryc. 13). Cała rana operacyjna została zamknięta pierwotnie szwami nieresorbowanymi o grubości 6-0 (ryc. 14). W obu miejscach zabiegowych – dawczym na błonie śluzowej podniebienia i biorczym od strony przedsionkowej – zastosowano opatrunek Reso-Pac® (Hager & Werken). Pacjenta pouczono o domowym i profesjonalnym postępowaniu pozabiegowym. W 11. dobie usunięto szwy chirurgiczne, gojenie przebiegało prawidłowo (ryc. 15).
Wynik badania histopatologicznego potwierdził rozpoznanie kliniczne – epulis inflammatoria. Po 10 tygodniach od zabiegu obraz kliniczny miejsca po usuniętym nadziąślaku przedstawia rycina 16. Po 12 miesiącach, mimo zaniedbań higienicznych pacjenta, nie odnotowano utraty przyczepu klinicznego przy zębach 12 i 11, obecne było przedsionkowe dziąsło zrogowaciałe o prawidłowej barwie i teksturze, a brodawka dziąsłowa wypełniała całkowicie przestrzeń międzyzębową. Przebieg granicy śluzówkowo-dziąsłowej także nie budził zastrzeżeń (ryc. 17). Pacjenta poinformowano o konieczności poprawy domowych zabiegów higienicznych i częstszych wizyt kontrolnych dla przeprowadzania profesjonalnych zabiegów higienizacyjnych, ale również wykonania odbudowy protetycznej braków zębowych, zwłaszcza zęba 21.
Przypadek 2
Pacjentka, lat 15, zgłosiła się wraz z rodzicami celem konsultacji lekarskiej zmiany na dziąśle wyrostka zębodołowego szczęki lewej. W wywiadzie podano pojawienie się – około dwa miesiące wcześniej – rozrostu. W badaniu klinicznym stwierdzono zlokalizowany, uszypułowany rozrost dziąsła okolicy zębów 21 i 22, penetrujący przez brodawkę międzyzębową w kierunku podniebiennym (ryc. 18). Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości poza dyskomfortem estetycznym. Wykonano zdjęcie radiologiczne zębów sąsiadujących ze zmianą, nie stwierdzając zmian patologicznych w strukturze zębów i otaczającej je kości (ryc. 19). Węzły chłonne podbródkowe i podżuchwowe obustronnie były niewyczuwalne palpacyjnie. Zmianę zdiagnozowano wstępnie jako nadziąślak włóknisty. Po uzyskaniu zgody opiekunów prawnych pacjentkę zakwalifikowano do chirurgicznego usunięcia zmiany z jednoczasową rekonstrukcją z zastosowaniem techniki tunelowej, bocznego przemieszczenia płata i częściowo zdeepitelializowanego wolnego przeszczepu dziąsłowego. Pacjentka była w stanie ogólnym dobrym, nie stwierdzono przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego. Pacjentkę przygotowano higienizacyjnie – dobrano przybory do oczyszczania zębów i przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej. Przed zabiegiem zlecono wykonanie standardowych badań laboratoryjnych.
W znieczuleniu nasiękowym roztworem 4% artykainy z adrenaliną w rozcieńczeniu 1 : 100 000 wykonano zabieg chirurgicznego usunięcia nadziąślaka okolicy zębów 21 i 22 z niewielkim marginesem zdrowych tkanek (ryc. 20). Zmianę umieszczono w roztworze 10% formaliny i przesłano do laboratorium celem weryfikacji histopatologicznej. Przy użyciu kirety Gracey dokonano oczyszczenia i wygładzenia powierzchni korzeni zębów, a przy użyciu łyżeczki kostnej usunięto powierzchowną warstwę kości, która znajdowała się pod zmianą rozrostową (ryc. 21–23). Powstały ubytek tkanek miękkich z obnażoną powierzchnią kości pokryto metodą bocznego przesunięcia płata niepełnej grubości wraz z przeszczepem PDFGG pobranym z błony śluzowej podniebienia okolicy zębów 23 do 26 (ryc. 24). Przeszczep wprowadzono w utworzone wcześniej przestrzenie nadokostnowe i ustabilizowano szwami lejcowymi (ryc. 25). Położenie płata po przemieszczeniu ustalono szwami nieresorbowanymi 6-0 (ryc. 26, 27). Dodatkowo podczas zabiegu wykonano frenulektomię wędzidełka wargi górnej klasy III według Plačka i wsp. (ryc. 28). Pacjentkę pouczono w zakresie pozabiegowej opieki profesjonalnej i domowej. W ósmej dobie usunięto szwy, w miejscu dawczym stwierdzono gojenie per secundam intentionem, natomiast w miejscu usuniętej zmiany częściową martwicę przeszczepu autogennej tkanki łącznej – zalecono stosowanie preparatu Solcoseryl (ryc. 29). Wynik badania histopatologicznego potwierdził rozpoznanie kliniczne – epulis fibromatosa. Po 12 miesiącach badaniem klinicznym okolicy zabiegowej stwierdzono prawidłową strukturę tkanek przyzębia z bardzo dobrym rezultatem estetycznym (ryc. 30, 31).
Przypadek 3
Pacjentka, lat 44, z przewlekłą uogólnioną chorobą przyzębia zgłosiła się do poradni periodontologicznej, zaniepokojona rozrostem brodawki dziąsłowej okolicy zębów 12 i 13 (ryc. 32, 33). W badaniu klinicznym stwierdzono znaczną utratę tkanek przyzębia przy okolicznych zębach oraz złogi poddziąsłowe. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Zalecono wykonanie leczenia niechirurgicznego obejmującego instruktaż higieny jamy ustnej, dobór przyborów do oczyszczania zębów, korektę nawisających wypełnień oraz scaling i root planing. W przypadku nieuzyskania poprawy klinicznej, po wstępnym postępowaniu ustalony z pacjentką plan leczenia obejmował także zabieg chirurgicznego usunięcia zmiany z odbudową plastyczną brodawki międzyzębowej pomiędzy zębami 12 i 13, a po minimum 3 miesiącach po zabiegu – leczenie protetyczne. W badaniu radiologicznym stwierdzono poziomy ubytek struktury kostnej znacznego stopnia zarówno po bliższej, jak i dalszej stronie zęba 12 (ryc. 34). Wstępne leczenie higienizacyjne nie doprowadziło do poprawy stanu miejscowego, dlatego zakwalifikowano pacjentkę do zabiegu wycięcia zmiany.
W znieczuleniu nasiękowym roztworem 4% artykainy z adrenaliną w rozcieńczeniu 1 : 100 000 wykonano operacja usunięcia nadziąślaka w granicach zdrowych tkanek, ze zniesieniem zewnętrznej warstwy kości wyrostka zębodołowego i wygładzeniem powierzchni korzeni zębów (ryc. 35, 36). Usuniętą zmianę przesłano do weryfikacji histopatologicznej (ryc. 37). Od strony przedsionkowej utworzono płat śluzówkowo-okostnowy o kształcie trapezu (ryc. 38). Na powierzchnię kości, która została sperforowana przy zastosowaniu kątnicy i wiertła różyczkowego (ryc. 39), a pod powierzchnię płata pełnej grubości włożono i ustabilizowano liofilizowaną gąbkę kolagenową Biokol (Ravimed Sp. z o.o.), (ryc. 40). Po rozwarstwieniu płata u jego podstawy, co pozwoliło na jego odpowiednią mobilizację, przesunięto go dokoronowo – celem pierwotnego zamknięcia powstałej po resekcji tkanek rany. Rana została zszyta szwami monofilamentowymi o grubości 6-0 (ryc. 41). Zewnętrznie zastosowano opatrunek Reso-Pac®. Pacjentka została pouczona o postępowaniu pozabiegowym, zarówno profesjonalnym, jak i domowym. Po siedmiu dniach usunięto szwy chirurgiczne. Gojenie przebiegało prawidłowo. Lekarz histopatolog potwierdził rozpoznanie kliniczne – epulis fibromatosa. Po 4 miesiącach od zabiegu wykonane zostało stałe uzupełnienie protetyczne w postaci koron zespolonych (ryc. 42). Zęby filarowe 11, 12, 13 zostały oszlifowane ze stopniem na poziomie brzegu dziąsła (ryc. 43). Uzyskany rezultat kliniczny i estetyczny uznano za zadowalający (ryc. 44). Stan kliniczny po 12 miesiącach od osadzenia koron protetycznych ilustruje rycina 45.
Podsumowanie
Spotykane w praktyce klinicznej zmiany rozrostowe dziąseł cechuje mnogość obrazów klinicznych. Ostateczne rozpoznanie kliniczne musi być postawione dopiero po uzyskaniu diagnozy histopatologicznej. W zależności od jej wyniku przebiega dalsze postępowanie. o ile rozpoznanie histopatologiczne potwierdza zmianę typu nadziąślaka wyłuszczonego w całości, planuje się u pacjenta standardową opiekę periodontologiczną podtrzymującą. o ile natomiast wykazana jest metaplazja nowotworowa, pacjent musi być skierowany do dalszego radykalnego leczenia chirurgicznego, farmakologicznego lub ewentualnej radioterapii. We własnym postępowaniu dotyczącym chirurgicznego leczenia nadziąślaków nie spotkano się jak dotąd z taką potrzebą. Wskazana jest długoterminowa obserwacja, ponieważ możliwe są wznowy, zwłaszcza przy niecałkowitym usunięciu zmian.
W literaturze jest opisanych kilka technik chirurgicznych stosowanych w leczeniu nadziąślaków. Podjęcie decyzji o wyborze konkretnej metody powinno być oparte o analizę obrazu klinicznego, ze szczególnym uwzględnieniem lokalnych czynników drażniących i stanu ogólnego pacjenta. Nie bez znaczenia jest także dostosowanie odpowiedniej metody postępowania do umiejętności lekarza. W każdym przypadku należy przeprowadzić leczenie niechirurgiczne, które może doprowadzić do całkowitej poprawy klinicznej. Przy nieskuteczności wstępnego leczenia higienizacyjnego zmiany muszą zostać usunięte, a dodatkowo możliwe jest wykonanie jednoczasowej plastycznej odbudowy tkanek miękkich z wykorzystaniem technik chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej dla uzyskania satysfakcjonującego efektu estetycznego.
Piśmiennictwo
1. Hryniewiecka L., Popowski W., Wojtowicz A.: Rzadki przypadek rozległego nadziąślaka zapalnego w żuchwie – opis przypadku. Nowa Stomatol., 2011, 16, 2: 77–80.
2. Lev. R. i wsp.: Esthetic treatment of peripheral giant cell granuloma using a subepithelial connective tissue graft and a split-thickness pouch technique. J. Periodontol., 2010, 81, 7: 1092–1098
3. Denisewicz K.B. i wsp.: Analiza histopatologiczna 114 przypadków zmian hiperplastycznych błony śluzowej jamy ustnej, poprzednio określanych jako nadziąślaki, w materiale biopsyjnym ze szczególnym uwzględnieniem procesu metaplazji kostnej. Czas. Stomatol., 2007, LX, 5: 306–311.
4. Niedzielska I., Borgiel-Marek H.: Epulides – a clinicomorphological analysis. Dent. Med. Probl., 2009, 46, 1: 17–24.
5. Checchi L., Marini I., Montevecchi M.: A technique to remove epulis: case reports. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2004, 24, 5: 470–475.
6. Eley B.M., Soory M., Manson J.D.: Periodontologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.
7. Yuan K., Lin M.T.: The roles of vascular endothelial growth factor and angiopoietin-2 in the regression of pregnancy pyogenic granuloma. Oral Dis., 2004, 10, 3: 179–185.
8. Mierzwa D. i wsp.: Retrospektywna ocena zgodności diagnostyki klinicznej i histopatologicznej wybranych zmian w jamie ustnej leczonych chirurgicznie. Dent. Med. Probl., 2013, 50, 4: 412–417.
9. Zielińska-Kaźmierska B.: Guzy zwane „nadziąślakami” w przeglądzie piśmiennictwa. Czas. Stomatol., 2000, 53, 1: 52–57.
10. Janas A., Grzesiak-Janas G.: Ziarniniak ropotwórczy. Dent. Med. Probl., 2005, 42, 2: 287–291.
11. Aguiló L., Bagan J.V.: Pyogenic granuloma subsequent to apical fenestration of a primary tooth. J. Am. Dent. Assoc., 2002, 133, 5: 599–602.
12. Vilmann A., Vilmann P., Vilmann H.: Pyogenic granuloma: evaluation of oral conditions. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 1986, 24, 5: 376–382.
13. Janas A.: Nawrót nadziąślaka olbrzymiokomórkowego u 9-letniego chłopca. Poradnik Stomatol., 2010, X, 7–8: 271–273.
14. Grzesiak-Janas G. i wsp.: Porównanie klasycznego leczenia chirurgicznego z nożem laserowym nadziąślaków olbrzymiokomórkowych. Poradnik Stomatol., 2005, V, 1: 20–22.
15. Breault L.G. i wsp.: Peripheral giant cell granuloma: a case report. Gen. Dent., 2000, 48, 6: 716–719.
16. Sowa A. i wsp.: Nadziąślak u noworodka z ciąży bliźniaczej – opis przypadku. Ginekol. Pol., 2013, 84, 8: 733–736.
17. Hamada Y. i wsp.: Statistical study of epulis, especially in a general pathology. Dent. Sci., 1989, 89, 9: 1507 –1515.
18. Bosco A.F. i wsp.: Periodontal plastic surgery associated with treatment for the removal of gingival overgrowth. J. Periodontol., 2006, 77, 5: 922–928.
19. Sahingur S.E., Cohen R.E., Aguirre A.: Esthetic management of peripheral giant cell granuloma. J. Periodontol., 2004, 75, 3: 487–492.
20. Joda T.: Esthetical management of mucogingval defects after total excision in a case of pyogenic granuloma. Eur. J. Esthet. Dent., 2012, 7, 2: 110–119.
21. Luvizuto E.R. i wsp.: Peripheral ossifying fibroma. J. Craniofac. Surg., 2012, 23, 1: e7–e10.
22. Patel S., Vakkas J., Mandel L.: Recurrent peripheral odontogenic fibroma. Case report. N. Y. State Dent. J., 2011, 77, 4: 35–37.
Artykuł został pierwotnie opublikowany w nr. 1(59)/2016 czasopisma „e-Dentico”
