Złożoność systemu opieki zdrowotnej sprawia, iż niezbędne jest spójne, kompleksowe i skoordynowane podejście do usług zdrowotnych. Integracja opieki zdrowotnej polega na zarządzaniu i dostarczaniu usług zdrowotnych w taki sposób, aby pacjenci otrzymywali ciągłość opieki zdrowotnej, koordynowanej na różnych poziomach, w ramach i poza sektorem zdrowia oraz zgodnie z potrzebami przez całe życie.
„Definicji opieki zintegrowanej jest wiele, ale wszystkie z nich duży nacisk kładą na integrację kliniczną i funkcjonalną, której podstawą jest dostęp do wspólnych danych, czyli bardzo ważna jest cyfryzacji systemu ochrony zdrowia, jego integracja z innymi systemami, integracja finansowa, czyli wyjście z tego absolutnie błędnego modelu finansowania za procedurę. Musimy szukać modeli tak zwanej płatności pakietowej za cały proces opieki oraz skoncentrować się na pomiarze efektów, bo bez ich walidacji nie będziemy w stanie doskonalić modelu opieki” – mówiła podczas I Forum Opieki Zintegrowanej dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia.
Doktor Gałązka-Sobotka przypomniała, iż według definicji WHO opieka zintegrowana jest koncepcją łączącą zasoby na wejściu, proces świadczenia usług, zarządzanie i organizację usług zdrowotnych w odniesieniu do diagnostyki, terapii, rehabilitacji i promocji zdrowia. Definicja ta podkreśla ogromną rolę podstawowej opieki zdrowotnej, która ma zasadnicze znaczenie dla integracji opieki ze względu na funkcję „gate-keepera” i rolę koordynującą lekarzy pierwszego kontaktu oraz umiejscowienie ich w społeczności lokalnej.
W nurt dyskusji o kierunkach reformy systemów ochrony zdrowia wpisuje się Komisja Europejska, która również bardzo mocno akcentuje potrzebę opieki zintegrowanej. Patrzy na nią jednak z nieco szerszej perspektywy, podkreślając aspekt integracji sektorów, czyli sektora ochrony zdrowia z sektorem opieki długoterminowej, sektorem szeroko rozumianej opieki społecznej, bardzo silną integrację polityk regionalnych, globalnych, regionalnych i polityki krajowej. Według KE podstawą do sprawnego wdrażania modelu opieki zintegrowanej jest transformacja cyfrowa i wykorzystanie takich narzędzi, jak e-zdrowie i telemedycyna, które wspierają koordynację i komunikację między specjalistami. Systemy informatyczne muszą być zdolne do wymiany danych, aby zapewnić płynny przepływ informacji o pacjentach między placówkami i specjalistami. Skuteczna integracja wymaga jednolitych ram oceny jakości świadczeń oraz ciągłego rozwoju umiejętności personelu medycznego.
Podejścia WHO, Komisji Europejskiej czy OECD nie różnią się celem strategicznym opieki zintegrowanej. Ich agendy łączy też stwierdzenie, iż to jest główny kierunek, który powinien przyświecać reformie systemów krajowych. Podstawą tej reformy powinno być dążenie do zwiększenia kompleksowości koordynacji, a zatem efektywności wykorzystania zasobów, budowa modele opieki koordynowanej, kompleksowej, zintegrowanej przez pryzmat widzenia konkretnego pacjenta i osiągnięcia zdefiniowanych wyników klinicznych.
„Powinniśmy dążyć do tego, aby odnosić reformy i modele organizacyjne do celu populacyjnego, jaki chcemy osiągnąć. To jest niepopularne w systemie, bo dużo mówimy o reformach, o tym, ile na nie będzie potrzeba pieniędzy. Często w tej dyskusji brakuje określenia celów populacyjnych, jakie chcemy osiągnąć dzięki wdrażaniu reform. Musimy zdecydowanie postawić na precyzyjne określenie tego celu” – podkreśliła dr Gałązka-Sobotka.
Opieka zintegrowana w udarze mózgu
Doktor Gałązka-Sobotka omówiła dwa przypadki pokazujące ideę opieki zintegrowanej. Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia, wspólnie z ekspertami Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i prof. Bartoszem Karaszewskiego, konsultantem krajowym w dziedzinie neurologii, przygotowuje wytyczne dla dalszej reformy procesu opieki nad pacjentem po udarze mózgu. Jak pokazały badania, udar mózgu jest problemem zdrowotnym, w którym opieka zintegrowana jest wysoce skuteczna, przynosi ogromne, wymierne korzyści i nie w długiej perspektywie, ale dość szybko.
„Z myślą o tej grupie chorych wiele organizacji międzynarodowych tworzyło wytyczne i rekomendacje dotyczące modelu opieki zintegrowanej. Światowa Organizacja Zdrowia podkreśla, iż pacjent musi płynnie przechodzić pomiędzy poziomami opieki, zaczynając od szpitalnej, która gwarantuje zabezpieczenie fazy ostrej, poprzez opiekę ambulatoryjną, domową, do specjalistycznej opieki i tej długoterminowej, która będzie gwarantowała utrzymanie efektów zdrowotnych. OECD bardzo mocno akcentuje potrzebę stworzenia wspólnych protokołów, wspólnych danych i określenia standardu postępowania tak, aby każdy dostawca kolejnego elementu ścieżki pacjenta wiedział, jaka jest przypisana mu rola, ale też jaką rolę mają do odegrania inni uczestnicy tego procesu” – wyjaśniła dr Gałązka-Sobotka.
European Stroke Organization zwraca uwagę na to, iż szybkość podjętej opieki jest w tym przypadku krytyczna z punktu widzenia zakładanych i oczekiwanych rezultatów klinicznych. Wszystkie inne technologie i zasoby, które są stosowane, przegrywają z czasem i ich efektywność będzie ograniczona, jeżeli moment interwencji będzie opóźniony. Bardzo ważna jest też kompleksowość i rehabilitacja, ale i dostęp do opieki długoterminowej.
„Trzy kraje – Holandia, Szwecja, Wielka Brytania – wydające się być przykładem państw, które postanowiły stawić czoła problemowi opieki nad pacjentami z udarami, postawiły sobie ambitne cele. To są trzy różne modele będące dla nas źródłem inspiracji. Model szwedzki zakłada rozwiązanie, które stawia na centralizację systemu, mówi o konieczności stworzenia bardzo precyzyjnych protokołów, rejestrowania wszystkich rekordów ścieżki pacjenta w centralnym rejestrze, co pozwala na ciągłe monitorowanie jakości opieki. Akcent na ocenę jakości jest absolutnie bezwzględny” – stwierdziła dr Gałązka-Sobotka.
„Holendrzy postawił na zdecydowanie większą decentralizację. Tamtejszy model opieki zintegrowanej jest oparty na sieciowaniu ośrodków – jest aż 75 regionalnych sieci, które lokalnie integrują dostawców usług od fazy ostrej do opiekuńczej. Wadą tego modelu jest to, iż finansowanie zależy od ubezpieczycieli i dlatego widoczne są różnice w standardzie opieki gwarantowanej w różnych regionach. A więc zdecentralizowanie wiąże się z pewnym ryzykiem utraty prawa do równego dostępu do opieki dobrej jakości. Model brytyjski – moim zdaniem – jest najbardziej dojrzałym i pokazującym, iż bez centralnej koordynacji, bez leadershipu na poziomie centralnym, w tym przypadku NHS-u, model współpracy między dostawcami poszczególnych usług może być niewystarczający. Przy czym Brytyjczycy jednocześnie bardzo duży nacisk kładą na ten pomiar, precyzyjne standardy i przede wszystkim na zintegrowanie danych. Tak więc każdy z tych modeli jest zupełnie inny” – oceniła dr Gałązka-Sobotka.
Wszystkie te modele są dla Polski podstawą do wypracowania rozwiązanie najlepsze w naszych warunkach. Jednocześnie szukając najlepszych dla polskiego systemu i pacjentów rozwiązań, nie możemy kopiować tych z zagranicy – „Musimy uszyć tę sukienkę na własną figurę, uwzględnić kontekst naszego systemu, uwarunkowania prawne, ale również kulturowe. Oprzeć się na fundamentach systemu zorientowanego na wartość zdrowotną, a tym fundamentem są jasno zdefiniowane standardy postępowania i ścieżki pacjenta, pomiar wskaźników, które opisują, czy standardy są realizowane przez wszystkich dostawców usług, ewaluowanie miejsc krytycznych i korygowanie rozwiązań, które nie dają nam satysfakcjonującego wyniku. Podstawą do tego, aby taki model realizować jest zbudowanie zintegrowanych platform danych. o ile nie zbudujemy rejestru dla udaru mózgu, nie będziemy w tym rejestrze gromadzić wszystkich rekordów od lekarza POZ-u, to prawdziwej zintegrowanej opieki nie będzie”.
Polska ma ogromny zasób danych medycznych, niezintegrowanych, które mogłyby stanowić, biorąc pod uwagę naszą ogromną populację, kapitał porównywalny do gazu ziemnego, który często stanowi źródło bogactwa – podkreśliła dr Gałązka-Sobotka. W czasie konferencji omówiła też model opieki zintegrowanej wprowadzony w Danii – Health Cluster (Sundhedsklynger) jako przykład reform w ochronie zdrowia. Model Health Clusters uznawany jest za jedno z najbardziej zaawansowanych podejść do integracji opieki w Europie. Wyróżnia go populacyjne podejście do zdrowia, cyfrowa spójność i silne przywództwo lokalne. Dała ona następujące efekty: spadek readmisji o 12-15 proc. w ciągu dwóch lat, skrócenie czasu przekazywania informacji po wypisie ze szpitala z siedmiu do dwóch dni, wzrost liczby wizyt domowych o 18 proc. (szczególnie u osób starszych), zmniejszenie kosztów hospitalizacji o ok. 5-7 proc.
