Grzegorz Sroczyński: Kolejki w służbie zdrowia są najdłuższe w historii pomiarów. Średnia do lekarza specjalisty: 4,3 miesiąca. Leszczyna tak totalnie nie ogarnia, czy o co chodzi?
Maria Libura: Chodzi o kaskadę błędów. Po pandemii w systemie zostały nadwyżki - ponad 10 mld zł w 2021 roku - i politycy uznali, iż jest dużo pieniędzy. NFZ nie wydał wszystkiego, więc można się rozhulać.
REKLAMA
Nie wydał, bo nie przyjmowano pacjentów?
No tak. Pacjenci nie byli przyjmowani albo dostawali teleporady, pojawiło się też dodatkowe finansowanie „covidowe". Została więc w NFZ pozorna nadwyżka, która zwiastowała ogromny kłopot.
Jaki?
Że pojawi się fala pacjentów w jeszcze gorszym stanie, potrzebujących szybkiej pomocy. Do tego potrzebne były duże pieniądze na wzrost wynagrodzeń personelu. W efekcie te nadwyżki w kasie NFZ błyskawicznie zniknęły i nie trzeba było Sherlocka Holmesa, żeby to przewidzieć. Tymczasem przyszła kampania wyborcza 2023 roku i pokusa, żeby obiecać coś łatwego. Więc zaczęto obiecywać likwidację limitów.
Konkret nr 30: „Zniesiemy limity NFZ w lecznictwie szpitalnym, dzięki czemu znacząco skróci się czas oczekiwania na konsultacje i zabiegi".
I te zapowiedzi uruchomiły kołowrotek.
Kołowrotek?
W systemie „fee for service" - czyli takim, w którym NFZ płaci za każdą wykonaną usługę medyczną - zniesienie limitów może paradoksalnie zwiększyć kolejki, a nie zmniejszyć. Dobrze wycenione świadczenia wykonywane są nadmiarowo. Trzeba mieć ludzi, którzy je zrobią, do diagnostyki trzeba mieć specjalistów, którzy opiszą wynik. Powstają takie paradoksy: są miejsca, gdzie łatwo się dostać na tomografię albo rezonans, a potem trzeba czekać miesiącami na opis. Polskim dramatem jest niski poziom rozumienia systemu zdrowia przez polityków. Oni są przekonani, iż opieka medyczna polega na dostarczeniu pacjentowi jakiegoś pojedynczego świadczenia: konsultacji, badania, zabiegu. Ale na co pacjentowi te świadczenia, jeżeli nie są ze sobą logicznie powiązane? Nasz system to kalejdoskop, gdzie pojedyncze szkiełka układają się w przypadkowe wzory, nie ma koordynacji świadczeń poza nielicznymi programami opieki koordynowanej przy zawałach czy częściowo w onkologii. Pacjent jest jak mysz wpuszczona w labirynt, ma sam sobie wydeptać ścieżkę, pójść w prawo albo w lewo, potem się cofnąć, powtórzyć badania, bo w jakimś szpitalu uznają tylko wyniki z jednej pracowni i nikt mu tego nie powiedział, pacjent generalnie ma się sam zorientować, gdzie się zgłosić, do kogo zapisać. Kolejki do lekarzy, badań i zabiegów są generowane między innymi przez to niepoukładanie świadczeń w sensowne pakiety, w gotowe ścieżki, które powinien kupować NFZ. Możemy rozkręcić kołowrotek, w którym tych wizyt będzie bardzo dużo, ale to nie przełoży się na wydłużenie życia i na zdrowie ludzi, a jedynie na ruch w systemie. Pacjenci krążą. Przeciętnie polski pacjent jest u lekarza w gabinecie ponad siedem razy w roku, norweski – niespełna cztery. Który ma lepszą opiekę?
Czyli politycy źle zinterpretowali pocovidową nadwyżkę w NFZ, obiecali zniesienie limitów, po wyborach to dowieźli i system się zapchał?
Nie no, bez przesady, nie dowieźli. Zniesiono tylko niektóre limity, a nie wszystkie. Natomiast tymi zapowiedziami wywołali wśród szpitali i przychodni oczekiwanie, iż skoro limity mają być zniesione, to możemy robić nadwykonania. Kołowrotek przyspieszył po czym nastąpiło nagłe hamowanie: NFZ przestał płacić na czas.
Jak to przestał?
Bo w międzyczasie pocovidowa nadwyżka pieniędzy zamieniła się w wielką dziurę, co można było przewidzieć, jeżeli się zna system. I ruszyło domino: ze względu na brak przelewów z NFZ placówki zaczęły mieć kłopoty z płynnością i to choćby w przypadku świadczeń nielimitowanych. Już wiosną zeszłego roku szpitale zaczęły bić na alarm.
To już nic nie rozumiem. NFZ im nie zapłaci, chociaż obiecał, iż zapłaci?
Zapłaci. W końcu zapłaci, chociaż pewnie trochę mniej i po negocjacjach. Ale wyobraź sobie, iż jesteś dyrektorem szpitala czy przychodni. Niby wiesz, iż w końcu dostaniesz pieniądze za wykonane świadczenia, ale na razie nie możesz ich wyszarpać i masz problemy z płynnością. Co wtedy robisz?
Ograniczam bieżące zabiegi?
Otóż to. I stąd ta fala odwoływania zaplanowanych zabiegów, co dodatkowo wydłużyło kolejki.
Rząd chyba w końcu musi tę dziurę w NFZ jakoś zasypać?
Musi. Tylko po co się spieszyć?
Jak to?
Nie wiemy, czy nie zostało to użyte na zasadzie mechanizmu dyscyplinującego. Tego nie ogłasza się oficjalnie, ale taki jest efekt. Szpitale i inne placówki mówią: no dobra, nie ma przelewu z NFZ, to na razie musimy zastopować. I właśnie to się działo pod koniec zeszłego roku, odwoływanie operacji planowych wynikło ze zmiany postawy na ostrożnościową. Brak płatności na czas jest mega zniechęcającym sygnałem dla dyrektora placówki. Bo szpitale wtedy kredytują system zadłużając się w bankach na bieżącą działalność.
A jak to możliwe, iż dyrektorzy alarmują - "Nie dostajemy na czas pieniędzy!" - po czym w prorządowych mediach występuje minister Leszczyna i opowiada, iż dostali na czas.
To jest pytanie do pani minister Leszczyny.
"Dziennik Gazeta Prawna" znów ostatnio napisał, iż placówki nie dostają pieniędzy, były tam wypowiedzi lekarzy i dyrektorów szpitali, a minister Leszczyna, iż to nieporozumienie i o co im w ogóle chodzi.
Strategia komunikacyjna ministerstwa zdrowia byłaby dobrym tematem na jakąś habilitację.
Polityka kadrowa minister Leszczyny: "Nową wicedyrektorką departamentu oceny inwestycji w Ministerstwie Zdrowia została kierowniczka działu szkoleń w Unii Producentów i Pracodawców Przemysłu Mięsnego. Podobnie jak inni nominaci dotychczas nie miała nic wspólnego z systemem opieki zdrowotnej" - pisze "Wyborcza". Jedna osoba z firm mięsnych, inna z branży gier video, jeszcze inna z działu aut luksusowych BMW. Tam jest aż taki dramat?
Tam jest kilka problemów. Po przejęciu władzy zdecydowano się na obsadzenie wielu kluczowych stanowisk ministerstwa zdrowia osobami, które nie rozumieją systemu. choćby ktoś, kto zjadł zęby na zdrowiu - na przykład doświadczony dyrektor szpitala - nie do końca system rozumie, bo tak bardzo jest złożony. Ale ktoś, kto wcześniej nie otarł się o zdrowie, będzie miał problem z ogarnięciem podstawowych rzeczy.
Drugi problem jest taki, iż w ministerstwie zdrowia mamy toksyczny podział koalicyjny. Są tam ludzie, którzy mają kompletnie inne wizje opieki zdrowotnej i średnio się dogadują. jeżeli rząd chce obniżać składkę zdrowotną, a jednocześnie w NFZ już teraz jest dziura, to powinniśmy coś usłyszeć o tym, skąd będą pieniądze na zasypanie dziury. Zamiast tego słyszymy, iż jeden minister ma taki pomysł, inny minister owaki pomysł. To pokazuje skalę chaosu. Poszli negocjować kasę do Domańskiego i też nie bardzo potrafili spójnie uzasadnić potrzeb systemu. W efekcie wygrywa ministerstwo finansów, które już w ogóle nie rozumie, o co w zdrowiu chodzi.
Kierownictwo ministerstwa zdrowia nie za bardzo ogarnia, więc ostatecznie Domański decyduje?
Tak. Nie potrafią mu wyjaśnić, iż jak się nie da na to albo na tamto, to konsekwencje będą odłożone w czasie i fatalne. Na koniec Domański próbuje hamować wydatki.
Co najbardziej dotąd ta ekipa schrzaniła?
Po pierwsze obniżyli składkę na NFZ, czyli powiększyli dziurę. Po drugie zastopowali reformy. Zatrzymali programy rozpoczęte przez poprzedni rząd, które były sensowne i wynikały z głosu środowiska medycznego. Plan dla chorób rzadkich - zawieszony na wiele miesięcy.
Bo "pisowski"?
Program koordynacji opieki onkologicznej - tak samo. Zamiast zrobić gwałtownie bilans otwarcia, zdiagnozować pewne błędne założenia tej reformy, wykorzystać szkielet, który wypracowało środowisko onkologów, doprosić dysydentów, którzy mieli inne zdanie, to zrobiono wielkie stop. I to wielkie stop wywołało niepewność wśród szpitali oraz zachowania, które są niedobre dla systemu.
Jakie?
Zniechęcenie środowiska lekarskiego do reform. Cokolwiek by nie mówić o poprzednim rządzie, to wydarzyła się interesująca rzecz: udało się uruchomić potencjał oddolny części środowisk klinicznych. To wcale nie jest oczywiste, iż te środowiska chcą zmian w systemie publicznym, chcą uczestniczyć w ich przygotowaniu, to ciężka praca za darmo. Tak samo nie jest oczywiste, iż PiS kogokolwiek słucha. A w zdrowiu to się udało. Środowisko lekarzy rodzinnych, które przez lata kolejnym rządom głównie groziło strajkiem, opracowało interesujące propozycje reformy Podstawowej Opieki Zdrowotnej i mocno się włączyło w procesy cyfryzacji.
I PiS ich słuchał?
Dziwne, prawda? To samo dotyczyło wielkiej reformy onkologicznej. Ona miała kontrowersyjne punkty, sama znalazłabym wiele zastrzeżeń, ale skonsolidowała część środowiska onkologów klinicznych. Zaczęto myśleć, co można zrobić, żeby skoordynować drogę pacjenta w systemie. Żeby od chwili, kiedy on dostanie DiLO - kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego - był prowadzony i nie czuł się myszą wpuszczoną w labirynt. Albo taka niby oczywista rzecz: niektóre typy nowotworów nie mogą być leczone w każdym szpitalu, a zdarzało się, iż trudne operacje trzustki były wykonywane w ośrodku, który robił ja raz na rok. To błąd systemu z potencjalnie poważnymi konsekwencjami. Reforma w onkologii wyłapywała takie kwiatki i wstrzymanie tego wszystkiego było bez sensu. Na tym przykładzie widać, iż polaryzacja polityczna może zabijać.
Polaryzacja?
To jest coś strasznego. Fatalny wpływ polaryzacji politycznej widać w zdrowiu jak na dłoni, kiedy kolejne ekipy nie są w stanie przekazywać sobie pałeczki, tylko wszystko zaczynają od nowa. Dla dobrego działania sfery publicznej i usług publicznych nie ma większej trucizny niż polaryzacja. Bo o ile są „pisowcy" onkolodzy i „peowscy" onkolodzy, to zdrowie schodzi ze sceny, a wkracza polityka partyjna. jeżeli jest „pisowski" program onkologiczny, który natychmiast trzeba zastopować, albo „peowski" program onkologiczny, który kiedyś następcy wysadzą w powietrze, jako z gruntu zły, no to lądujemy w totalnym paraliżu.
W raporcie Fundacji Watch Health Care czytam rzeczy, od których włosy stają na głowie: „Od wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej do operacji usunięcia żylaków kończyn dolnych mija średnio 35,8 miesiąca". „Operacja wymiany zastawki serca zajmuje łącznie 21,4 miesiąca". „Pacjenci z epilepsją od momentu trafienia na SOR do wizyty w poradni leczenia padaczki czekają 13,4 miesiąca".
Winy nie da się zwalić na jedną ekipę. Masz niezaspokojone potrzeby zdrowotne, ludzie muszą się dostać do lekarza, bo mają za późno zdiagnozowane choroby, a mieszkają na prowincji, nie stać ich na pójście na skróty przez prywatny gabinet. Do tego masz gwałtowne starzenie się społeczeństwa, czyli coraz więcej ludzi z coraz bardziej skomplikowanymi problemami zdrowotnymi. I to wszystko trafia do systemu, który jest pofragmentowany. Jakiś 60-latek ma problemy z sercem, jednocześnie choruje na cukrzycę i jeszcze doszły problemy z kręgosłupem, ale nie istnieje miejsce, które to wszystko wie i koordynuje, lekarz rodzinny przez cały czas nie ma narzędzi, żeby taką skoordynowaną opiekę prowadzić. Ktoś taki będzie odsyłany do wielu specjalistów i ci specjaliści osobno każde schorzenie będą leczyć, często choćby nie wiedząc wzajemnie o innych chorobach.
Pisowcy co najbardziej zawalili?
Podnieśli wynagrodzenia w ochronie zdrowia bez wprowadzania zmian w organizacji pracy. To też spowodowało wzrost kolejek, bo efektywność systemu spadła.
Dlaczego spadła?
Żeby było jasne: duży wzrost płac w ochronie zdrowia był absolutnie konieczny. Nastąpiło zniwelowanie dziur płacowych z przeszłości, szczególnie w innych zawodach medycznych niż lekarskie. Ale o ile ludzie dostają więcej, to nie będą więcej pracować. Ktoś pracował na dwóch etatach, a teraz wystarczy mu półtora. I może dyktować wyższe ceny.
I to źle?
Do pewnego stopnia dobrze, bo nie chcemy w służbie zdrowia przepracowanych wieloetatowców. Ale jak PiS podwyższał te wynagrodzenia, to powinien przemyśleć, co zrobić, żeby efektywniej wykorzystać kadry. Takie podwyżki są dobrą kartą przetargową: „Będziecie świetnie zarabiać w systemie publicznym, ale musicie zacząć pracować inaczej, nie będziemy wam płacić za wizyty, tylko za zintegrowaną opiekę nad pacjentem". Taka zmiana jest trudna organizacyjnie i trudna mentalnie, nie da się jej zrobić bez pieniędzy. Tymczasem dołożono sporo kasy, ale wprowadzono jedynie jakieś fragmentaryczne i kosmetyczne zmiany, więc efektywność systemu musiała spaść. Można było załatwić choćby taką sprawę: „Albo pracujesz w systemie publicznym, albo komercyjnym". Można było podnieść prestiż zawodowy pielęgniarek i dać im nowe zadania. Nic nie zrobiono z problemem wypychania personelu szpitalnego na kontrakty B2B i umowy zlecenia, co dodatkowo destabilizuje system i nasila konkurencję o kadry między placówkami.
Czy twoim zdaniem obecne kolejki do szpitali mogą zatopić rząd?
Nie, o ile polityków nie skusi dalsze zaciskanie pasa w zdrowiu i nie zdarzy się większa katastrofa. System ma sporą bezwładność i jest w stanie długo na tej bezwładności jechać.
A kto gorzej zarządzał zdrowiem: pisowska ekipa czy obecna ekipa?
Obecna. Mówię to mając świadomość wszystkich błędów PiS-u, w tym tego kardynalnego, czyli wpuszczenia do systemu dużych pieniędzy bez zrobienia reformy. I w gruncie rzeczy jest to dziwne, bo Tusk ma na zapleczu ludzi, którzy są w zdrowiu serio nieźli. Ma byłych szefów NFZ, ma dobrych klinicystów, którzy z nim mocno sympatyzują, dyrektorów szpitali. Ma zasoby i tych zasobów nie uruchomił.
Musimy inaczej zorganizować ochronę zdrowia, to dla Polski jedna z najważniejszych w tej chwili spraw. Zobacz, sytuacja globalnie jest trudna. Po raz pierwszy od zimnej wojny pojawiają się zapomniane w naszej części Europy zagrożenia, takie jak konflikty zbrojne, a do tego coraz częstsze katastrofy naturalne. Jest niemal pewne, iż z takiej czy innej flanki coś nas uderzy i system ochrony zdrowia musi być sprawny. Mamy epidemię krztuśca. I co? No adekwatnie nic. A to dopiero zapowiedź. Za chwile przyjdą poważniejsze wyzwania.
Na czym powinien twoim zdaniem polegać ten sprawny system?
Cyfryzacja umożliwia reformy, o których wcześniej nam się nie śniło. Możesz z tych danych wyłowić na przykład coś takiego: pacjent dostał rozpoznanie niewydolności serca dopiero w szpitalu podczas zaostrzenia choroby wieńcowej. Co robił jego lekarz rodzinny? Dlaczego kłopotów z sercem nie zauważyli inni lekarze, do których chodził? Powiedzmy, iż ten wzorzec - czyli wykrycie wieńcówki dopiero w szpitalu w sytuacji zaostrzenia - ileś razy się powtarza. Możesz wtedy reagować. Tak robią w Danii czy Holandii, kiedy starają się wdrażać tzw. projakościówkę w zdrowiu: aha, widać w danych, iż coś źle działa, no to musimy ich nauczyć robić to lepiej. Nie o to chodzi, żeby ukarać, ochrzanić, do więzienia wsadzić za błędy medyczne.
Jakiś szpital ma dużo powikłań, to wysyłamy tam ludzi ze szpitala, który ma mało rehospitalizacji i powikłań, żeby zobaczyli, co jest nie tak i pokazali, jak robić to lepiej. Tylko to wymaga konsolidacji systemu. Całego. Również niepublicznego.
I jeszcze jedna fatalna rzecz, którą trzeba zmienić: w tej chwili mamy sytuację, iż szpital szpitalowi wilkiem, oni ze sobą nie współpracują, tylko konkurują o kasę z NFZ i świadczenia, więc nie opłaca im się dzielić informacjami. „Czy macie wolne miejsce na ortopedii?". „Może mamy, może nie mamy, najpierw powiedzcie, o co wam chodzi i czy ten pacjent, którego chcecie nam wtrynić, jest opłacalny?". Musimy odejść od antagonizowania podmiotów w służbie zdrowia i strukturalnego egoizmu. Antagonizacja utrudnia ciągłość opieki. Oprócz maleńkich wysp opieki koordynowanej, w ogóle nie opłaca się współpracować. A jak pacjent krąży po omacku po systemie, to płaci zdrowiem i życiem. Nakładające się badanie, odbijanie się od drzwi do drzwi. Potrzebujemy głębszej koordynacji, podmioty lecznice powinny być do niej zmuszone.
Jak zmuszone?
Generalnie NFZ powinien kupować pakiety zintegrowanych świadczeń. Teraz jest tak, iż dostajesz skierowanie, a co dalej, to twój problem. Najwyżej możesz sobie sprawdzić, iż w twoim mieście czas oczekiwania na kolonoskopię wynosi pół roku, ale w Jeleniej Górze jest pojutrze, więc trzeba wsiąść w samochód i pojechać. Tyle iż to nierealne dla pacjentów, którzy są poważnie chorzy. Taką wycieczkę może zrobić zdrowy człowiek, jeżeli weźmie urlop w pracy i ma samochód. Zamiast dostawać gołe skierowanie, z którym potem szukasz specjalisty czy badania, powinieneś dostawać gotową ścieżkę. I NFZ płaci za całą ścieżkę. Podmioty zaczynają mieć interes, żeby współpracować i tworzyć wspólnie te ścieżki dla pacjentów. Narzucasz pewne obowiązki, co powoduje, iż różne placówki integrują swoją pracę i wymieniają się informacjami.
Napisałaś na tłiterze: "W zdrowiu mamy teraz reprywatyzację na pełnej petardzie". Co to znaczy?
Obniżanie zaufania do systemu publicznego powoduje odpływ pacjentów i lekarzy. Niebezpieczne zjawisko, które zaczyna się przenosić ze stomatologii na inne dziedziny, lekarze wprost mówią, iż wolą pracować w sektorze komercyjnym. Pamiętam wywiad w jednej z gazet z młodą lekarką tak okropny, iż go wręcz odchorowałam: ona się cieszy, iż nie pracuje w systemie publicznym, bo nie widzi już tych wszystkich niedomytych ludzi, ma wyselekcjonowanych pacjentów. Trwa odpływ kadr do systemu komercyjnego, który też się zatyka, nie jest przygotowany na przyjęcie dużej liczby pacjentów, abonamenty zaczynają działać gorzej niż wizyty opłacane z własnej kieszeni, ale przede wszystkim system komercyjny nie jest żadną odpowiedzią na zagrożenia, o których mówiłam. Systemy zdrowia, które się komercjalizują, idą w stronę zmniejszenia efektywności i zawyżania kosztów. Płacimy coraz więcej, dostajemy mniej.
Dlaczego?
o ile jesteś lekarzem psychiatrii dziecięcej i możesz za wizytę policzyć tysiąc złotych, to przyjmiesz w prywatnym gabinecie pięciu pacjentów dziennie i wyjdziesz na swoje.
Prywatna służba zdrowia już teraz jest w Polsce bardzo silna i to nie jest coś, co można ominąć albo zlikwidować. Potencjał systemu prywatnego powinien służyć systemowi publicznemu, czyli trzeba go maksymalnie zintegrować, skłonić do przejścia na model non profit. Ochrona zdrowia nie powinna działać dla zysku i takie jest myślenie europejskie. Lekarze, personel mają zarabiać dobrze, ale nadwyżki mają służyć pacjentom, a nie inwestorom. Rozwiązania amerykańskie w zdrowiu prowadzą do gigantycznego marnotrawstwa zasobów, przerostu kosztów, a na końcu firmy ubezpieczeniowe odmawiają pokrycia świadczeń, jak tylko się da, bo muszą co kwartał pokazać akcjonariuszom zyski. Myślenie w kategoriach zysków w ochronie zdrowia jest nieprawdopodobnie niebezpieczne.
Ale co by to znaczyło w Polsce? Zlikwidować prywatne przychodnie i gabinety?
Tu nie chodzi o kwestie własności. Przecież większość "peozetów" jest niepubliczna i pracownicy dobrze w nich zarabiają. Niech lekarze i pielęgniarki zarabiają, niech placówki kupują z zysków sprzęt, docierają aktywnie do pacjentów, ale strzeżmy się patologii amerykańskiej, gdzie się zarabia na ochronie zdrowia. U nas patologią jest to, gdy placówka zarabia lecząc łatwe przypadki, a trudne wypycha się do systemu publicznego.
***
Maria Libura jest doktorem nauk medycznych i nauk o zdrowiu, przewodniczącą Zespołu Studiów Strategicznych Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, adiunktem w Zakładzie Zdrowia Publicznego i Medycyny Społecznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Współpracuje z Polską Siecią Ekonomii i "Klubem Jagiellońskim".
